Açıklama düzeyleri

Açılış sahnesi

İstanbul'da, belediyenin trafik yönetim merkezi. Duvarda onlarca ekran var; köprü girişleri, kavşaklar, otoyol kameraları. Serkan burada gece vardiyasında operatör. Kız kardeşi Ebru psikolojik danışmanlık okuyor ve bir ödev için ağabeyinin işini görmeye gelmiş.

Saat akşam altıya geliyor ve köprünün Avrupa yakası girişi kırmızıya dönüyor. Ebru soruyor: "Neden tıkandı?"

Serkan gülüyor. "Hangi cevabı istersin?" Parmağıyla ekranları sayıyor. "Şu kamyonun motoru hararet yaptı, şeridin birini kapattı. Arkasındaki sürücüler ani fren yaptı, fren dalgası geriye doğru yayıldı. Bu saatte köprüye çıkan yolların hepsi aynı anda dolu. Şehirde insanların çoğu bir yakada oturup öbür yakada çalışıyor. Hepsi doğru. Hangisini anlatacağın, ne yapmak istediğine bağlı."

"Ne yapmak istersin peki?"

"Benim işim kamyonu çekici ile yoldan almak. Fren dalgasını ışıklarla yumuşatmak da benim işim. Şehrin planı benim işim değil. Ama kamyonu kaldırsam da yarın akşam aynı saatte yol yine dolacak."

Serkan ile Ebru bu ders için kurgulandı. Aynı olayın birkaç ayrı düzeyde, hepsi doğru biçimde açıklanabilmesi ise trafikten çok daha eski bir durum.

Bu derste ne olacak

Önceki derste, M01-D02'de, bir nörobilim cümlesinin türünü sorduk: bulgu mu, model mi, metafor mu? Bu derste ikinci bir soru ekliyoruz: cümle hangi düzeyden konuşuyor? Önce molekülden topluma uzanan açıklama düzeylerini kuracağız. Sonra bir bilginin basamak atlayarak nasıl yanlış bir sonuca dönüştüğünü göreceğiz; bunun psikiyatrideki en büyük örneklerinden birini, depresyonda "aday gen" arayışını kanıtıyla okuyacağız. Usta katmanında düzeylerin birbirini nasıl etkilediğini ve terapistin hangi düzeyde çalıştığını soracağız.

Sıfır noktası

Ruhsal sorunların biyolojik, psikolojik ve toplumsal etkenlerin birlikte açıklanması gerektiğini söyleyen biyopsikososyal model Temel Psikoloji M01-D09'da tanıtıldı. Bu ders o modeli biraz daha ince bir ayrımla işliyor: üç geniş başlık yerine bir merdiven.

Merdivenin basamakları kabaca şöyle. En altta moleküller: genler, nörotransmiterler, hormonlar. Bir üstte hücreler ve aralarındaki sinapslar. Sonra bölgeleri birbirine bağlayan devreler ve ağlar. Sonra kişi: ne düşündüğü, ne hissettiği, ne yaptığı. En üstte ilişkiler, aile, iş, toplum ve kültür.

Mekanizma

Her düzeyin kendi dili

Her düzeyde başka kelimelerle konuşulur. Molekül düzeyinde reseptörden, bağlanmadan, salınımdan söz edilir. Devre düzeyinde bağlantıdan, etkinlikten, eşzamanlılıktan. Kişi düzeyinde inançtan, beklentiden, kaçınmadan. İlişki düzeyinde bağlanmadan, çatışmadan, roldan. Toplum düzeyinde yoksulluktan, ayrımcılıktan, normlardan.

Bu dillerin her biri kendi düzeyinde anlam taşır. "Reseptör kaçındı" ya da "sinaps utandı" demek anlamsızdır. Aynı şekilde "toplum dopamin salgıladı" da anlamsızdır. Bir kelimeyi bir düzeyden alıp başka bir düzeyde kullanmak, terapi dilinde en sık rastlanan karışıklıklardan biridir.

Düzey atlaması

Asıl hata, bir basamakta doğru olan bilginin öbür basamağa taşınıp orada bir sonuç gibi kullanılmasıyla başlar.

Psikiyatride düzey atlamasının en öğretici örneği, belirli genlerin depresyona yol açtığı fikrinin başına gelenler. Yirmi yıl boyunca birkaç gen üzerinde çok sayıda çalışma yapıldı ve bunların bazıları çarpıcı sonuçlar bildirdi.

Bu kartın terapist için anlamı açık. Yıllarca ders kitaplarında, eğitimlerde ve basında "depresyon geni" diye anlatılan bir şey, büyük ve dikkatli bir sınamada kayboldu. Arada bir düzey atlaması vardı: bir molekülün işlevi hakkındaki bir varsayımdan, bir genin bir insanın ruh hâlini belirlediği fikrine geçilmişti. Gen ile çevrenin birlikte nasıl çalıştığı M02-D10'da ayrıntılanacak.

"X'in geni" cümlesi

Aday gen arayışının sonucundan önce, bu dilin kendisini sorgulayan bir yazı da yayımlanmıştı.

Kendler'in beşinci ölçütü bu dersin konusudur: genin, söz konusu olgu için doğru açıklama düzeyi olup olmadığı. Bir gen molekül düzeyinde bir proteinin yapısını etkiler. Depresyon ise kişi düzeyinde bir ruh hâli, düşünce ve davranış örüntüsüdür. Aradaki basamaklar doldurulmadan birinden ötekine geçilemez.

Usta katmanı

Düzeyler arasında iki yönlü yol

Düzey atlamasına karşı çıkmak, düzeylerin birbirinden kopuk olduğunu söylemek demek olmuyor. Düzeyler birbirini iki yönde etkiler. Aşağıdan yukarı: bir ilaç bir reseptöre bağlanır ve kişinin uykusunu değiştirir. Yukarıdan aşağı: işsiz kalmak bir kişinin stres hormonlarını, uykusunu ve bağışıklık işlevini değiştirebilir. Toplum düzeyindeki bir olay molekül düzeyinde iz bırakır.

Açıklayıcı çoğulculuk

Düzeylerin her birini ciddiye alan ve hiçbirini ötekinin yerine koymayan tutumun bir adı var.

Açıklayıcı çoğulculuk her şeyi biraz söylemek anlamına gelmiyor. Biyopsikososyal modele yöneltilen bir eleştiri tam da budur: üç başlığı saymak kolaydır, ama bunların nasıl etkileştiğini göstermeden sayılırlarsa açıklama bir alışveriş listesine döner. Çoğulculuk her düzeyde neyin bilindiğini, düzeyler arasında hangi yolların gösterildiğini ve terapistin hangi düzeye müdahale ettiğini açık tutmayı ister.

Terapi odasında

Seansta bu ders, terapistin kendine sorduğu iki parçalı bir soruya dönüşüyor: bu cümle hangi düzeyden geliyor ve ben hangi düzeyde çalışabilirim? Danışanın ya da yakınlarının bir yaşantıyı molekül diliyle anlatması kendi başına bir sorun değildir. Ama o dil kişi düzeyindeki bir soruyu kapatıyorsa, terapistin işi o soruyu yeniden açmaktır.

Ramazan'la burada tanışıyoruz; akademinin altı kurgusal danışanından biri. Elli üç yaşında bir inşaat ustası; bel fıtığı ameliyatından sonra ağrısı geçmemiş, işini bırakmak zorunda kalmış. Çökkünlüğü ve öfke patlamaları var. Ailesi onu terapiye getiriyor.

Feride'nin bu seçimi Ramazan'ın öfkesini "psikolojik" saymak anlamına gelmiyor. Öbür düzeyleri tanıyor, kendi müdahale alanını ise açıkça belirliyor. Ramazan'ın kronik ağrısının nörobiyolojisi M22-D04'te açılacak; akademi boyunca onun dosyası birkaç kez daha önümüze gelecek.

Kanıtın sınırı

Açıklama düzeyleri ayrımı bir düşünme çerçevesidir; düzeylerin sayısı ve sınırları farklı yazarlarda farklı çizilir. Düzeyler arasındaki yolların çoğu ruhsal bozukluklar için hâlâ bilinmiyor: hangi molekül değişiminin hangi devreyi, hangi devrenin hangi düşünce örüntüsünü nasıl etkilediği büyük ölçüde açık bir soru. Aday gen çalışmasının sonucu, tek tek genlerin büyük etkiler taşıdığı fikrini çürüttü; ama çok sayıda küçük genetik etkinin toplamının depresyon riskine katkısı tartışılmaya devam ediyor ve bu katkının bir kişinin hayatında ne anlama geldiği bilinmiyor. Kendler'in değerlendirmesi kanıta dayalı ama kendisi bir kuramsal yazı. Terapistlerin düzey ayrımını öğrenmesinin formülasyonlarını ya da danışan sonuçlarını iyileştirip iyileştirmediği ise sınanmış değil.

Kendin dene

Aklında kalsın

Bir ruhsal olgu birden çok düzeyde açıklanabilir: moleküller, hücreler, devreler, kişi, ilişki ve toplum. Bu düzeylerin her biri kendi kavramlarıyla konuşur ve başka bir soruya cevap verir.

Bir düzeyde doğru olan bilgi, aradaki basamaklar gösterilmeden başka bir düzeye taşındığında yanlış bir sonuca dönüşebilir. Psikiyatrideki en büyük örneklerinden biri, tek tek genlerin depresyona yol açtığı fikriydi; büyük ve dikkatli bir sınamada bu fikir desteklenmedi.

Düzeyler birbirinden kopuk değildir. Bir ilaç kişinin davranışını, işsizlik kişinin stres fizyolojisini değiştirebilir. Açıklayıcı çoğulculuk her düzeyi ciddiye alır ve hiçbirini ötekinin yerine koymaz.

Terapist çoğunlukla kişi ve ilişki düzeyinde çalışır. Öbür düzeyleri tanımak, kendi düzeyini küçümsemeden ve ona fazladan yük bindirmeden çalışmanın koşuludur.

Sonraki derse köprü

İlk görüşmenin sonunda Ramazan bir cümle söylüyor: "Demek benim suçum değil, sinirlerim böyle." Cümle bir rahatlama taşıyor, ama içinde başka bir şey de var: suçu sinirlere bırakan biri, değişimi de onlara bırakabilir. Sonraki ders, M01-D04, bu iki yüzü konuşacak: biyolojik açıklamanın danışanın suçluluk duygusunu, umudunu ve değişim beklentisini nasıl iki yönlü etkilediğini.