Sağlık nedir?

Bir an

Cuma sabahı, aile sağlığı merkezinin bekleme salonu. Sevgül iki haftalık tansiyon ölçümlerini yazdığı defterle sırasını bekliyor. İçeri girince Dr. Aylin Er defteri inceliyor, ölçümlerin çoğunun yüksek kaldığını söylüyor ve tedavi seçeneklerini konuşmak istiyor. Sevgül itiraz ediyor: "Ama hocam, ben kendimi gayet iyi hissediyorum. Başım ağrımıyor, işe gidiyorum, merdiveni koşarak çıkıyorum. Hasta mıyım şimdi ben?"

Aynı akşam Sevgül kayınvalidesi Hatice Nine'ye uğruyor. Seksen bir yaşındaki Hatice Nine'nin mutfak tezgâhında yedi ayrı ilaç kutusu, dizinde bir sargı var. Sevgül halini sorunca gülüyor: "Çok şükür sağlığım yerinde kızım. Bahçeye çıkıyorum, komşulara gidiyorum, torunlarımı görüyorum. Bu yaşta ağrısız gün mü olur?"

Sevgül eve dönerken düşünüyor. Kendisinin hiçbir şikâyeti yok ama hekimi ona tedavi öneriyor. Kayınvalidesinin yedi ilacı var ama kendini sağlıklı sayıyor. İkisinden hangisi sağlıklı? Belki de soru, "sağlık" kelimesinin ne anlama geldiğinde düğümleniyor.

Soru

Sağlık yalnızca hastalığın olmaması mıdır, kusursuz bir iyilik hâli midir, yoksa hayatın getirdiklerine uyum sağlayabilmek midir; ve hangi tanımı seçtiğin, kararlarını nasıl değiştirir?

Nasıl işler

Gündelik konuşmada sağlık çoğu zaman bir yokluk olarak düşünülür: ağrı yok, ateş yok, hastane yok. Tıbbın uzun süre baskın olan bakışı da buna yakındır. Bir hastalık ya da bozukluk saptanmıyorsa kişi sağlıklı sayılır. Bu bakışın büyük bir gücü var: ölçülebilir. Tansiyon değeri, kan şekeri, bir görüntülemedeki bulgu nesnel olarak kaydedilebilir.

Ama yokluk tanımı iki yerde zorlanır. Birincisi, Sevgül gibi hiçbir şikâyeti olmadığı hâlde ölçülebilir bir risk taşıyan insanlar var. Yüksek tansiyon çoğu zaman belirti vermez; kişi kendini iyi hisseder, ama damarlarında yıllar içinde biriken bir yük oluşur. İkincisi, Hatice Nine gibi birden çok hastalıkla yaşayan ama günlük hayatını sürdüren, kendini iyi hisseden insanlar var. Yaşlanan nüfusta kronik hastalık istisna değil, olağan bir durum.

Dünya Sağlık Örgütü 1940'larda yokluk tanımının ötesine geçen bir tanım yaptı: sağlık, yalnızca hastalık ya da sakatlığın olmaması değil, bedensel, ruhsal ve sosyal bakımdan tam bir iyilik hâlidir. Bu tanım sağlığa ruhu ve toplumsal hayatı kattı. Ama içindeki "tam" kelimesi bir bedel getirir. Tam bir iyilik ölçüt olursa, hayatının bir döneminde bir derdi olan herkes sağlıksız sayılır. Kronik hastalığı olan biri, yas tutan biri, yaşlanan biri bu tanıma hiç sığamaz. Tanımın iyi niyetli genişliği, her kusuru tedavi edilecek bir eksik gibi gösterme riskini de taşır.

Pozitif sağlık yaklaşımı Hatice Nine'nin sezgisine bir dil verir: yedi ilaçla bahçesine çıkabilen, komşusuna gidebilen biri uyum sağlıyordur. Ama Sevgül'ün durumunu tek başına çözmez. Sevgül de iyi uyum sağlıyor; yine de yüksek tansiyonu ileride uyum yeteneğini elinden alabilecek bir risk. Bu yüzden tanımlar birbirinin yerine geçmez, farklı soruları cevaplar. Ölçülen risk "ileride ne olabilir?" sorusuna, uyum yeteneği "bugün hayatımı nasıl sürdürüyorum?" sorusuna bakar.

Kanıt

Bu tanıma yöneltilen eleştiriler zamanla somut bir öneriye dönüştü. Hollandalı hekim Machteld Huber ve arkadaşları 2011'de BMJ'de yayımlanan bir yazıda sağlığı uyum sağlama ve kendini yönetebilme yeteneği olarak tanımlamayı önerdi. Aynı ekip 2016'da bu fikrin farklı gruplarca nasıl karşılandığını sınadı.

Çalışmanın bir uyarısı da var: yazarlar, kavramın kişinin kendisinden önemli bir çaba istediğini ve herkesin buna gücünün yetmeyebileceğini not ediyor. Uyum sağlamak bir yetenekse, bu yetenek herkese eşit dağılmış değildir.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Dünya Sağlık Örgütü anayasası 1946'da imzalandı ve 1948'de yürürlüğe girdi; sağlık tanımı yetmiş yılı aşkın süredir aynı cümleyle duruyor. Huber ve arkadaşlarının 2016 çalışmasında nitel aşamaya 140 paydaş, anket aşamasına 1.938 kişi katıldı. Nitel aşamada katılımcılar sağlığı tarif eden 556 ayrı gösterge saydı; bunlar altı boyut ve 32 alt başlık altında toplandı. Nitel aşamaya katılanların yüzde 78'i kendi saydığı göstergelerin yeni kavramı temsil ettiğini düşündü.

Bu sayıların söylediği şey dikkat çekici. Beş yüzü aşkın gösterge, insanların sağlığı tek bir ölçüyle değil, pek çok parçadan oluşan bir bütün olarak düşündüğünü gösteriyor. Hekimler ve hastalar arasındaki fark da bir sayı meselesi değil, bir bakış meselesi: aynı muayene odasında iki kişi farklı bir "sağlık" kelimesi kullanıyor olabilir.

Herkes için aynı mı?

Tanımlar insanları farklı yerlere koyar. Bedensel engeli olan biri biyomedikal bakışta sürekli bir "bozuklukla" anılırken, uyum odaklı bakışta işini, ailesini ve toplumsal hayatını sürdüren sağlıklı biri olarak görünür. Kronik hastalığı olan biri için de durum benzer. Yaşlılıkta ise birden çok hastalığın birlikte bulunması olağandır; Hatice Nine'nin yedi ilacı onu otomatik olarak "sağlıksız" yapmaz.

Ama uyum yeteneği herkese eşit dağılmış değil. Geliri düşük, yalnız yaşayan, sağlık bilgisine ulaşmakta zorlanan ya da ağır bir ruhsal hastalıkla mücadele eden biri için "kendi hayatını yönet" beklentisi bir yük olabilir. Huber'in çalışmasının da işaret ettiği gibi, kavram herkesin kaldıramayacağı bir kişisel çaba ister. Kültür de bir rol oynar: bazı topluluklarda sağlık bireyin değil ailenin meselesidir ve uyum, bireysel bir yetenekten çok paylaşılan bir dayanışmadır.

Ne zaman hekime?

Kendini iyi hissetmen düzenli kontrolleri atlamak için bir gerekçe değildir. Yaşına ve aile öykündeki risklere göre önerilen tansiyon, kan şekeri ve kolesterol ölçümleri gibi kontrolleri aile hekiminle planla; belirti vermeyen riskler ancak böyle görünür. Bunun yanında günlük işlevlerinde süregiden bir düşüş fark edersen, yani merdiveni eskisi gibi çıkamıyor, işlerini yapamıyor, eskiden keyif aldığın şeylerden uzaklaşıyorsan, bunu "yaştandır" diye geçiştirme ve hekiminle konuş. Uyku, iştah ve ruh hâlinde haftalarca süren değişiklikler de bir muayenenin konusudur. Ani gelişen göğüs ağrısı, nefes darlığı, konuşma bozukluğu ya da yüzde kayma gibi acil belirtilerde 112'yi ara.

Kendi hayatında

Bu dersin görevi bir küçük röportaj. Amaç kimin haklı olduğunu bulmak değil, aynı kelimenin farklı insanlarda nasıl farklı anlamlar taşıdığını görmek.

Kâğıdı 0.1'deki başlık notunun yanına koy. İki not birlikte, akademinin geri kalanında sağlık bilgisini okurken hangi soruyu sorduğunu hatırlatacak.

Kapanış

1. Sağlığı hastalığın yokluğu olarak görmek ölçülebilir riskleri yakalamakta güçlüdür, ama hastalıkla iyi yaşayan insanları görünmez kılabilir.
2. Dünya Sağlık Örgütü'nün tanımı sağlığa ruhsal ve sosyal boyutu kattı; içindeki "tam iyilik" şartı ise hemen herkesi zaman zaman sağlıksız sayar.
3. Pozitif sağlık yaklaşımı sağlığı uyum sağlama ve kendini yönetme yeteneği olarak görür; bu yetenek herkese eşit dağılmış değildir ve ölçülen riskin yerini tutmaz.

Beş soru

1. Elli yaşındaki bir kişinin hiçbir şikâyeti yok ama tansiyonu ölçümlerde sürekli yüksek çıkıyor. Biyomedikal bakış ve "kendini iyi hissetme" ölçütü bu kişi hakkında neden farklı sonuçlara varır?
2. Dünya Sağlık Örgütü tanımındaki "tam" kelimesi kronik hastalıkla yaşayan biri için hangi sorunu doğurur?
3. Huber ve arkadaşlarının 2016 çalışmasında hastalarla hekimler sağlık kavramını nasıl farklı değerlendirdi?
4. Pozitif sağlık yaklaşımının "herkes için aynı olmadığı" söylenirken hangi durum kastediliyor?
5. Hatice Nine'nin yedi ilaç kullanması onu sağlıksız mı yapar? Cevabında en az iki tanımı kullan.

Yanıtlar

Birinci soruda biyomedikal bakış ölçülen değere bakar ve yüksek tansiyonu bir risk olarak kaydeder; kendini iyi hissetme ölçütü ise belirti olmadığı için bir sorun görmez. Yüksek tansiyon çoğu zaman belirti vermediği için burada iyi hissetmek yanıltıcıdır.

İkinci soruda sorun şudur: tam bir iyilik şartı, hastalığı süren herkesi tanımın dışına iter. Kronik hastalığı iyi yöneten ve hayatını sürdüren biri de bu tanıma göre hiçbir zaman sağlıklı sayılamaz.

Üçüncü soruda hastalar altı boyutu, yani bedensel işlevlerden yaşam kalitesine ve toplumsal katılıma kadar hepsini neredeyse eşit önemde gördü; hekimler sağlığı daha dar, bedensel işlevler ağırlıklı değerlendirdi. Bu tek bir çalışmanın bulgusudur.

Dördüncü soruda kastedilen, uyum sağlama ve kendini yönetme yeteneğinin kişinin gelirine, yalnızlığına, bilgiye erişimine ve ruhsal durumuna bağlı olmasıdır. Yazarlar da kavramın herkesin gösteremeyeceği bir çaba istediğini not eder.

Beşinci soruda yokluk tanımına göre Hatice Nine'nin birden çok hastalığı olduğu için sağlıklı sayılmaması gerekir; pozitif sağlık yaklaşımına göre ise bahçesine çıkabilen, komşularıyla görüşen ve günlük hayatını sürdüren biri olarak uyum sağlıyordur. İki tanım farklı soruları cevaplar; ilaçlarının ve düşme riskinin izlenmesi gerektiği gerçeği ise her iki tanımda da değişmez.

Sonraki derse köprü

Sevgül'ün itirazı bir tanım sorusuydu; Dr. Aylin'in cevabı ise bir muayenenin parçasıydı. Bu fark bizi akademinin kendi sınırına götürüyor. Bir sonraki ders bu akademinin ne olmadığını konuşuyor: burada neden teşhis konmadığını, tedavi önerilmediğini ve ikinci görüş verilmediğini, gerektiğinde hangi hattın aranacağını, 112 ile 114 UZEM ve 184 SABİM'in birbirinden nasıl ayrıldığını göreceğiz.