Kanıt etiketleri

Açılış sahnesi

Onkoloji servisinde öğle arası. Hemşire Dilek, nöbet odasındaki televizyonda bir sabah programını izleyen bir hasta yakınının yanına oturuyor. Ekranda büyük harflerle bir başlık: «Bilim kanıtladı: stres kanseri yayıyor.» Hasta yakını, annesinin meme kanseri tedavisi gören Gönül, Dilek'e dönüyor: «Annem hep sinirliydi. Demek ki onun yüzünden yayıldı.»

Dilek haberi biliyor. Başlığın dayandığı çalışma farelerde yapılmış; stres altındaki farelerde tümörün yayılması artmış. Ama aynı soru insanlarda büyük çalışmalarla da sorulmuş ve oralarda başka bir tablo çıkmış. Dilek bunu nasıl anlatacağını düşünürken bir şeyi fark ediyor: Gönül'ün sorunu bilgi eksikliği değil, iki farklı türden bilginin aynı kelimeyle, «kanıtladı» kelimesiyle önüne konmuş olması. Dilek ile Gönül kurgusal kişiler; televizyondaki başlık türü ise her hafta yeniden yayımlanıyor.

Bu derste ne olacak

Bir haberi okurken «bu ne kadar sağlam?» diye sormak kolay; cevabı bulmak zor. Bu ders o sorunun aletini veriyor: her kanıt kartının sonundaki etiket.

Önce bir kartın nasıl kurulduğuna, sonra aynı soruyu soran iki çalışmanın neden farklı etiket taşıdığına bakacağız. Ardından akademinin on bir etiketini iki aileye ayıracağız: bir iddianın insanda sınanıp sınanmadığını söyleyen yedi araştırma etiketi ve bilerek ayrı tutulan dört etiket. En sonda etiketin kendisinin sınırına geleceğiz: bir etiket kimin kararıdır ve ne zaman değişir?

Sıfır noktası

Bu derste dört kavramın üstünden geçeceğiz. Hepsi bir bulgunun ne kadar ağırlık taşıdığını tartmakla ilgili.

Mekanizma

Bir kartın beş parçası

Bu akademideki her kanıt kartı aynı sırayla kurulur. İlk parça iddianın kendisidir. Ardından «Kimde» gelir: çalışma kimlerde, hangi canlılarda, nerede yapıldı. «Neye kıyasla» karşılaştırmayı söyler: iddia neyin neye karşı daha çok ya da daha az olduğunu ileri sürüyor. «Sonuç» bulgunun kendisidir, mümkünse sayısıyla. «Etiket» bulgunun türünü ve gücünü söyler. «Not» ise sınırı: bu çalışmadan neyin çıkarılamayacağını.

Bu sıra bir alışkanlık kurmak için seçildi. Bir haber başlığı bize yalnız iddiayı ve bazen sonucu verir. «Kimde» ve «neye kıyasla» soruları çoğu zaman sorulmaz; oysa bir iddianın ne kadar taşınabileceğini en çok bu iki soru belirler.

Aynı soru, iki etiket

Açılıştaki televizyon başlığının arkasındaki türden bir çalışma ile aynı konuyu insanlarda inceleyen büyük bir analiz yan yana durduğunda, etiketin neden gerekli olduğu kendiliğinden ortaya çıkıyor.

İki kart aynı konuya değiyor ama aynı soruyu sormuyor. Fare çalışması var olan bir tümörün yayılmasını, yani hastalığın seyrini inceledi. İnsan çalışması sağlıklı insanlarda kanserin başlayıp başlamadığını inceledi. Biri hayvanda bir yolu gösterdi, öteki insanda bir ilişkinin yokluğunu. Televizyondaki «stres kanseri yayıyor» başlığı, birinci bulgudan insana ve başlangıca doğru iki adım birden atmıştı. Bu iki adımı birbirinden ayırmak, bir sonraki modülün işi (M02).

Yedi araştırma etiketi

Akademideki ilk yedi etiket, bir iddianın insanda sınanıp sınanmadığını ve sınandıysa ne bulunduğunu söyler. Hepsi bir yelpazenin üzerinde duruyor.

En güçlü uçta «Güçlü destek» var: farklı ekiplerce tekrarlanmış ve sistematik derlemelerle doğrulanmış bulgu. Sigaranın akciğer kanseri riskini artırdığı böyle bir bulgudur; bu akademinin ruh-beden konularında bu etiketi hak eden bulgu sanıldığından azdır. «Orta düzey destek» tutarlı biçimde bildirilen ama büyüklüğü ya da kime genellenebileceği tartışılan bulguyu anlatır. «Erken bulgu» az sayıda ya da küçük çalışmaya dayanır; ilk dersteki seksen altı hastalık etiket çalışması bunun bir örneğidir (M01-D01). «Karma bulgu» çalışmaların bir kısmının desteklediği, bir kısmının desteklemediği yerdir.

Yelpazenin öteki ucunda üç etiket duruyor. «Sınanmadı», bir iddianın hiç kontrollü biçimde denenmediğini söyler; bu bir çürütme değil, bir boşluktur. «Çürütüldü», iyi tasarlanmış çalışmalarda bulunamamış ya da tersi gösterilmiş iddia içindir. «Tartışmalı» ise yöntemi, verisi ya da yorumu ciddi biçimde sorgulanan çalışmalara verilir; geri çekilmiş yayınlar da burada anılır.

Bilerek ayrı tutulan dört etiket

Akademinin son dört etiketi araştırma etiketi sayılmaz. Her biri gerçek bir bilgiyi taşır, ama o bilgi bir iddianın insanda sınandığını göstermez.

«Hayvan ve laboratuvar bulgusu» yukarıdaki fare kartında gördüğümüz etikettir: bir yolun var olduğunu gösterir, insanda hastalık yaptığını göstermez. Bu akademinin mekanizma bölümünde çok sık karşımıza çıkacak, çünkü ruh-beden alanındaki en çarpıcı sonuçların çoğu farede, hücre kültüründe ya da birkaç saatlik laboratuvar deneylerinde bulundu. Kapı bu yüzden her hayvan kartının yanında bir insan araştırması kartı ister. «Klinik kılavuz» bir meslek kuruluşunun ya da sağlık otoritesinin tavsiyesidir; kanıtın bir özetidir, kanıtın kendisi değil. «Popüler iddia» bir kitapta ya da sosyal medyada dolaşan sözü kaydeder; önceki derste bir örneğini gördük (M01-D02). «Tarihsel kayıt» bir kişinin, kuramın ya da olayın tarihte ne olduğunu belgeler; ilk dersteki kelimenin tarihi böyle bir karttı (M01-D01).

Usta katmanı

Etiketin en çok yanlış anlaşılan yanı, bir çalışmaya değil bir iddiaya verilmesi. Yukarıdaki Avrupa kohort çalışması «iş gerginliği kanser riskini artırmaz» iddiası için orta düzey destek sağlıyor. Aynı çalışma «stres kanser hastasının seyrini etkilemez» iddiası için ise hiçbir şey söylemiyor, çünkü o soruyu sormadı. Bir çalışmanın etiketini sormak yerine, bir iddianın etiketini sormak bu yüzden daha doğru bir soru.

İkinci ince nokta etiketlerin zamanla değişmesi. Bugün erken bulgu olan bir şey tekrarlandığında orta düzey desteğe yükselebilir; tekrarlanamadığında karma bulguya ya da çürütülmeye inebilir. Akademinin derslerindeki etiketler yazıldıkları günün kanıtını yansıtır. Bir okur yıllar sonra bir dersi okuduğunda, en son tarihli kaynağın da eskimiş olabileceğini aklında tutmalı.

Üçüncü nokta, etiketin bir yargı içermesi. Sağlık alanında kanıtı derecelendiren uluslararası sistemler vardır; bunlardan en yaygın olanı GRADE adıyla bilinir ve bir bulgunun güvenilirliğini çalışma türüne, tutarlılığa ve kesinliğe göre ayrıntılı ölçütlerle tartar. Bu akademinin on bir etiketi o sistemlerin bir sadeleştirmesi; resmi bir derecelendirme değil, dersi yazanın kaynaklara bakarak verdiği bir karar. Bu yüzden her kartta etiketin yanında bir not durur: okur kararın gerekçesini görebilsin ve gerekirse ona itiraz edebilsin.

Kanıtın sınırı

Bu derste kullanılan iki çalışma etiket sistemini göstermek için seçildi, kanser ile stres arasındaki ilişkiyi tam olarak anlatmak için değil; o ilişki kanser modülünde ayrıca ve daha geniş kaynaklarla ele alınacak (M30). Fare çalışmasının bulgusu tek bir tümör modelinde ve tek bir stres düzeninde elde edildi; başka modellerde ve başka stres türlerinde aynı büyüklükte görülüp görülmediği bu çalışmadan bilinmiyor. Avrupa kohort analizi büyük ve uzun olmasına rağmen stresi yalnız iş gerginliği olarak ve yalnız başlangıçta bir kez ölçtü; katılımcıların çoğu Kuzey ve Batı Avrupa'dan geliyordu ve sonuç başka toplumlara genellenirken dikkat ister. Akademinin etiket sistemi ise resmi bir derecelendirme sistemi değil; sınırlar yer yer tartışmaya açık, bir bulgunun «orta düzey» mi «erken» mi olduğu konusunda iki dikkatli okur farklı karar verebilir. Etiketlerin okurun bir iddiayı okuma biçimini değiştirip değiştirmediği de sınanmış değil.

Kendin dene

Aklında kalsın

Bu akademideki her kanıt kartı aynı sırayla kurulur: iddia, kimde, neye kıyasla, sonuç, etiket ve not. En çok atlanan iki soru «kimde» ve «neye kıyasla»dır, ve bir iddianın ne kadar taşınabileceğini en çok onlar belirler.

On bir etiketin yedisi bir iddianın insanda sınanıp sınanmadığını söyler: güçlü destek, orta düzey destek, erken bulgu, karma bulgu, sınanmadı, çürütüldü ve tartışmalı. Dördü bilerek ayrı durur: hayvan ve laboratuvar bulgusu, klinik kılavuz, popüler iddia ve tarihsel kayıt. Her biri gerçek bir bilgi taşır, ama hiçbiri bir iddianın insanda sınandığını göstermez.

Etiket bir iddiaya verilir, bir çalışmaya değil; zamanla değişebilir; bir puan değil, bir sağlamlık ölçüsüdür; ve bir yargıdır, bu yüzden her kartta gerekçesiyle birlikte durur. Farede stresin tümör yayılımını artırması ile insanlarda iş stresinin kanser riskiyle ilişkili bulunmaması birbirini yalanlamaz; farklı soruların farklı etiketli cevaplarıdır.

Sonraki derse köprü

Bu derste iki çalışmanın farklı sorular sorduğunu gördük: biri bir hastalığın seyrini, öteki başlangıcını. Bir sonraki ders bir başka ayrımı açıyor: okun yönünü. Ruhtan bedene giden yol ile bedenden ruha dönen yol iki yönlü bir ilişki kurar, ve bir hastalığın kendisinin kaygı ve çökkünlük doğurabilmesi bir ilişkinin yönünü okumayı neden zorlaştırıyor, onu orada göreceğiz.