Psikodinamik terapide etik ikilemler

Açılış sahnesi

Karaman'ın Ayrancı ilçesi, kasımın ilk don sabahı. Melike dokuz yıldır her perşembe Engin'in bahçesine geliyor; gülleri budar, asmanın altını süpürür, kışa girmeden çeşmenin vanasını kapatır. Engin'in oğlu İstanbul'da oturuyor ve geçen bahar Melike'ye bir rica bırakmış: babasına bir şey olursa önce ona haber versin.

Bugün Engin çayı her zamankinden erken getiriyor. Tepside bardakların yanında lacivert kadife bir kutu var. "Hanımın saati," diyor. "Kızımız yok, gelinimiz takmaz. Sen kullan." Melike kutuyu açmıyor. Engin'in sol bileğinin üstünde, gömleğin kolundan taşan morarmış bir iz görüyor.

"Geçen hafta merdivenden kaydım," diyor Engin, onun bakışını yakalayınca. "Bir şey yok. Oğlan arayınca söyleme. Beni yine bir yere kapatmaya kalkar."

Önlüğün cebinde telefon titriyor. Ekranda oğlunun adı.

Melike kutuya, sonra telefona bakıyor. Saati alıp susarsa susması satın alınmış gibi duracak; saati geri verip susarsa Engin onu bir azar gibi okuyacak. Telefonu açıp düşmeyi anlatırsa perşembe sabahları bir daha aynı olmayacak. Budama makasını sepetin içine bırakıyor, eldivenlerinden birini çıkarıyor ve telefonun titremesi kesilene kadar bekliyor.

Bu derste ne olacak

Melike'nin elinde iki iyi şey var ve ikisini aynı anda kucaklayamıyor; üstelik hangisini seçerse seçsin, Engin seçimin kendisinden bir cümle okuyacak. Terapistin elindeki ikilemler de bu biçimdedir. Ders psikodinamik çerçevede bir etik kararın neden aynı zamanda aktarım içinde bir olay olduğunu gösterdikten sonra odaya en sık giren ikilemleri açıyor: hediye, ödenemeyen ücret, bir yakının araması, başkasına yönelik tehlike, dokunma, ekran, küçük yer ve terapistin kendi hastalığı. Sonunda bir karar yöntemine ve psikodinamik çalışmanın ona eklediği adıma varıyor.

Sıfır noktası

Etik ikilemde iki meşru borç aynı anda ödenemez. Terapi Akademisi kavramı S03-P01-D01'de kurdu, bir vakanın içinde adım adım çözmeyi S12-P01-D02'de çalıştı. Psikodinamik terapi bu tabloya bir şey ekler: terapistin kararı danışanın iç sahnesine de düşer. Bir ricayı geri çeviren terapist, danışana geri çevrilmenin tanıdık bir sahnesini de oynatmış olabilir; kabul eden terapist, danışanın ödüllendirildiği ya da kandırıldığı eski bir ilişkiyi. Aktarım (S02-P02-D06) bu yüzden kararın arka planı olmaktan çıkar, kararın bir parçası olur.

Kural gevşemez; gizlilik ve sömürmeme her yönelimde aynıdır. Değişen, kuralın nasıl uygulandığı ve uygulandıktan sonra ne olduğudur: psikodinamik terapist kararını verir, sonra o kararın odada uyandırdıklarını dinler.

Mekanizma

Elden ele geçen şeyler: hediye ve ücret

Hediye ve para, terapi odasına girdiği anda iki dil konuşur: gündelik hayatın dili (teşekkür, borç, nezaket) ve aktarımın dili. Ücretin çerçevedeki yeri ve Freud'un 1913'te para üzerine yazdıkları M21-D09'da, hediyenin bıraktığı örtük karşılık S03-P01-D09'da (Terapi) işlendi. Bu bölümün sorusu bir adım ötede duruyor: kural bir şeyi kapattığında açık kalan seçenekler nasıl tartılır?

Odaya gelen üçüncü kişiler

Pope ve Vetter 1990'ların başında psikologlara son bir iki yılda karşılaştıkları zorlayıcı bir etik olayı sordu; ikilemlerin başında odada bulunmayan biri duruyordu.

Başkasına yönelik tehlike bu ikilemlerin en ağırıdır. ABD'de Kaliforniya Yüksek Mahkemesi 1976'da verdiği Tarasoff kararıyla terapistin, hastasının tehdit ettiği kişiye karşı da bir yükümlülük taşıyabileceğini kabul etti; sonraki yıllarda başka eyaletlerin mahkemeleri ilkenin birbirinden farklı sürümlerini benimsedi. Türkiye'de bu durumda neyin zorunlu, neyin serbest olduğu mevzuata, meslek kurallarına ve kuruma bağlıdır; somut bir vakada hukuki danışma istenir. Koruma yükümlülüğü ve öfke boşaltımını niyet beyanından ayırmak Terapi S03-P02-D04'te işlendi; danışanın kendi canına yönelik tehlike ise ayrı bir yoldur ve M26-D06'nın konusudur.

Beden, ekran ve küçük yer

Dokunma psikodinamik yazında uzun zamandır tartışılır. Klasik görüş, fiziksel teselliyi danışanın duygusunu sözle karşılama işinin yerine geçebilecek bir doyum sayar ve yoksunluk ilkesine (M21-D07) dayanır. Başka klinisyenler, el sıkışma gibi kültürel jestlerin reddedilmesinin de bir mesaj taşıdığını, bazı anlarda kısa bir dokunuşun ilişkiyi koruyabileceğini savunur. Bu tartışmayı karara bağlayan bir araştırma yok; kararın gerekçesi ve sonradan konuşulması ise her iki tarafta da istenir.

İnternet yeni bir tür kapı açtı. Danışan hakkında aramadan da karşıya çıkan bilgiye S03-P01-D11 dijital karşılaşma adını verdi; burada söz konusu olan, terapistin kendi eliyle başlattığı aramadır.

Küçük bir yerde çalışan terapist için ikili ilişki bazen kaçınılmazdır. Kazara karşılaşma (M21-D02) tek başına ihlal sayılmaz; çoklu ilişkinin çerçevedeki yeri Terapi S02-P01-D06'da ele alındı.

Terapistin kırılganlığı: hastalık ve ölüm

Terapist de hastalanır, kaza geçirir, ölür. Psikodinamik terapide bu bir lojistik sorundan fazlasıdır, çünkü terapistin bedeni ve devamlılığı aktarımın içinde durur.

Usta katmanı

Karar yöntemi tanıdık: kararın kimleri etkileyeceğini gösteren bir paydaş haritası, akla ilk gelen iki yolun ötesine bakan seçenek genişletme, kalan zamanı ölçen karar penceresi ve kararın gerekçesini sınayan etik danışma (hepsi S12-P01-D02). Psikodinamik çalışma bu diziye iki soru ekler. Kararı vermeden önce: bu karar danışanın hangi eski ilişkisine benzeyecek ve benim içimde hangi isteğe hizmet ediyor? Karar verildikten sonra: danışan bunu nasıl yaşadı ve bunu seansta konuşabilecek miyiz?

İlk soru karşıaktarımı (M23-D04, M23-D05) kararın içine alır. Hediye almak istemeyen terapist bazen danışanın borç korkusunu, bazen de kendi muhtaç görünme utancını yönetiyordur. Bir yakının telefonuna sert davranan terapist, danışanın annesine karşı kendi öfkesini de taşıyor olabilir. İkinci soru kararı bir son nokta olmaktan çıkarır. Teknik nötralite (M21-D07) kararın danışana açıklanmamasını gerektirmez; açıklanan bir karar bile yorumu ve dinlemeyi davet eder. Kararın aktarımdaki yankısını bu şekilde konuşmak, ahlaki kalıntıyı (S12-P01-D02) da süpervizyondan seansa taşınabilir kılar.

Süreç notu ile resmî kayıt arasındaki ayrım (M08-D01) da bu yöntemin parçasıdır. Resmî kayda kararın ne olduğu, hangi seçeneklerin tartıldığı ve kime danışıldığı yazılır; danışanın aktarımına ve terapistin karşıaktarımına dair ayrıntı ise kimlik bilgisi taşımayan süreç notunda ve süpervizyonda kalır. Bu dersin ikilemleri sayfada bir okuma alıştırması olarak kalır; gerçek bir vakadaki karar o vakayı bilen bir süpervizörün ve kurumun kurallarının yanında olgunlaşır.

Kanıtın sınırı

Bu dersin dayandığı kaynakların çoğu uzman görüşüdür. Hediye ve çevrimiçi arama için önerilen pragmatik model, küçük sayıdaki örnek üzerinden kurulmuş etik akıl yürütmedir; danışanların hangi kararla daha iyi gittiğini karşılaştıran bir çalışma yoktur. Galatzer-Levy'nin gözlemleri tek bir analistin on dört kişiyle deneyimine dayanır. Pope ve Vetter'in anketi geniş ve rastgele bir örneklem kullansa da 1990'ların başındaki ABD'li psikologların neyi zorlayıcı bulduğunu söyler; psikodinamik çalışanların ikilemlerinin bundan farklı olup olmadığı ayrıştırılmamıştır. Türkiye'de çalışan terapistler bu örneklemlerin hiçbirine girmedi; bulguların başka bir meslek kültürüne ve hukuk düzenine nasıl genelleneceği bilinmez. Hukuki çerçeve dersin yazıldığı tarih itibarıyla genel ilkeler düzeyinde verildi.

Kendin dene

Aklında kalsın

Psikodinamik terapide etik bir karar, danışanın iç dünyasında da oynanan bir sahnedir.

Hediyede, ücrette, dokunmada ve çevrimiçi aramada pragmatik model kategorik kuralın yerine her seçeneğin hasta için beklenen sonucunu koyar.

Başkasına yönelik tehlikede önce değerlendirme gelir, ardından danışma ve kayıt; neyin zorunlu olduğunu terapistin bulunduğu yerin hukuku belirler.

Terapist de hastalanır ve ölür. Mesleki vasiyet, danışanların bu ihtimalde ortada kalmamasının yazılı güvencesidir.

Psikodinamik ek adım iki sorudan oluşur: kararın aktarımda neye benzeyeceğini önceden sormak ve kararı sonradan danışanla konuşulabilir tutmak.

Sonraki derse köprü

Kararın arkasındaki karşıaktarımı görmek ders boyunca hep aynı yere dayandı: terapistin kendi iç dünyasını tanıması. Psikanaliz bu tanımanın tesadüfe bırakılamayacağını erken düşündü ve adayın kendisinin de analizden geçmesini (M01-D08) eğitimin şartı yaptı. M29-D05, «Eğitim analizi», bu şartın nasıl doğduğuna, neden savunulduğuna ve analistin hem adayın analisti hem değerlendiricisi olabilmesinin doğurduğu itirazlara bakıyor.