Gizlilik ve vaka yayımı

Açılış sahnesi

Adana'nın Ceyhan ilçesi, yeni pamuğun çuval çuval çarşıya indiği hafta. Pınar'ın hallaç dükkânında makine susmuş, tezgâhta yarısı atılmış bir yorgan pamuğu kabarıyor. Pınar perşembe akşamı ilçe radyosunun anı kuşağına konuk olacak; programı hazırlayan, ondan çarşının eski günlerinden bir hikâye istemiş. Karşıdaki zücaciye dükkânını işleten Tarık, kepengi indirdikten sonra bir tabure çekip provayı dinliyor.

Pınar kâğıdından okuyor. Annesinin dükkânına yıllarca her ay biraz para bırakan, sonunda kızı için al atlas bir yorgan yaptıran bir kadın. Kocası duymasın diye parayı hamam dönüşü getirirmiş. "Adını söylemeyeceğim," diyor Pınar. "Mahallesini de."

Tarık başını sallıyor. "Al atlası söyledin ama. O yıllarda bu çarşıda al atlas yorgan tek bir eve gitti. Benim annem bile bilir kimin olduğunu."

Pınar kalemi alıp "al" sözcüğünün üstünü çiziyor, yanına "mavi" yazıyor. Kâğıda uzun uzun bakıyor. "Kadın al rengi seçmiş, çünkü kendisi evlenirken bir yorgan bile alamamış. Mavi yaparsam hikâyenin yarısı gidiyor."

"Kadın sağ mı?"

"Kızı Osmaniye'de oturuyor."

Pınar "mavi"yi de bir daireye alıyor, telefonu eline alıyor, numarayı buluyor ve ekrana bakıp duruyor.

Bu derste ne olacak

M29-D02, yazıya geçmiş klinik malzemenin de bir sınır meselesi olabileceğini gösteren bir dernek kararıyla kapanmıştı. Bu derste o yazının kendisine bakıyoruz: psikanaliz vakaları neden yazar, yazdığında hastaya neyi borçlu kalır, kılık, izin ve öbür korunma yollarından hangisi neyi korur?

İlk durak Freud'un 1905'te Dora'nın başına koyduğu önsöz; iki yükümlülük orada ilk kez açıkça tartılır. Ardından Glen Gabbard'ın sınıfladığı beş korunma yoluna, onam istemenin analizdeki bedeline ve kendisi hakkında yazılanı okuyan hastalara geçeceğiz. Son durak bugün: kongre salonu, süpervizyon notunun durduğu telefon, bir yapay zekâ aracının metin kutusu.

Sıfır noktası

Psikanaliz bilgisini büyük ölçüde vaka anlatısıyla aktardı. Tek vakanın kanıt değeri M08-D01'de, Freud'un beş uzun öyküsünün mesleğe nasıl kurucu örnek olduğu M08-D08'de konuşuldu. Süpervizyon notu, vaka konferansı, eğitim seminerindeki bir örnek ve dergi makalesi aynı zincirin halkalarıdır; her halkada danışanın en mahrem sözü başka birinin gözü önüne gelir.

Gizlilik yükümlülüğü ve onam Terapi'nin çerçeve dersinde (S02-P01-D06) tanımlandı; yükümlülüğün tedavi bittikten sonra da sürdüğü S02-P02-D12'de. Psikodinamik çalışmada yükü malzemenin türü ağırlaştırır: rüyalar, fanteziler, analiste dair duygular. Yayımlanmış bir vakayı okuyan danışan, sakladığı bir sırrın ortaya dökülmesinin yanında, hiç duymadığı bir yorumla da karşılaşabilir.

Mekanizma

Freud'un önsözü: iki yükümlülük

Dora vakası (M08-D02) 1905'te yayımlandığında Freud metnin başına, kendi sözüyle esirgeyemeyeceği bir önsöz koydu. Eskiden hastalarından hiçbir şey göstermemekle suçlandığını, şimdi söylenmemesi gerekeni söylemekle suçlanacağını yazar. Sonra iki yükümlülüğü karşı karşıya koyar. Bir yanda hekimin sır saklama ödevi (ärztliche Diskretion), öbür yanda bilim: "der Arzt hat nicht nur Pflichten gegen den einzelnen Kranken, sondern auch gegen die Wissenschaft auf sich genommen" (hekim yalnız tek tek hastaya karşı değil, bilime karşı da yükümlülükler üstlenmiştir). Hemen ardından bilimi aynı dertten bugün ya da yarın acı çekecek öbür hastalar diye tarif eder.

Freud'un aldığı önlemler bugün de tanıdıktır. Hayatı Viyana'da değil uzak bir küçük şehirde geçen bir hasta seçtiğini, tedaviyi yalnız güvendiği tek bir meslektaşın bileceği kadar gizli tuttuğunu, tedavi bittikten sonra dört yıl beklediğini, okura iz verecek hiçbir adı bırakmadığını yazar. Sıkı bilimsel bir meslek dergisini de ilgisiz okura karşı kalkan sayar. İzin istemeyi baştan boşuna bulur: hastalar sözlerinin bilimsel kullanımını akıllarına getirseler hiç konuşmazlardı.

O önlemler tutmadı. Hastanın kimliği 1957'de bir psikanalistin kısa yazısıyla duyuldu (M08-D03) ve adı bugün ders kitaplarında geçiyor. Freud'un en çok güvendiği koruma, Viyana ile taşra arasındaki mesafe, zamanla eridi. Hastanın "zaten bildiğini okuyacağı" varsayımı da psikanalizin kendi kuramıyla çelişir: hasta metinde, analistin sözlerine verdiği ve çoğunu hiç duymadığı anlamları da okur.

Gabbard'ın beş yolu

Glen Gabbard 2000'de IJP'de yayımlanan makalesinde ikilemi bir çıkar çatışması olarak adlandırdı. Bir yanda hastanın mahremiyeti, öbür yanda alanın eğitim ve bilim ihtiyacı durur; üstelik analist gizli malzemeyi kendi mesleki ilerlemesi için kullanmış olur. Sınıfladığı yollardan biri onamdır; öbür dördü aşağıda.

Beş yol bir menü gibi okunur: seçim, malzemenin ne kadar ayırt edici olduğuna, danışanın tedavinin neresinde durduğuna ve yazının nereye gideceğine bağlıdır.

Onam istemenin analitik bedeli

Onam dışarıdan bakınca basit bir işlemdir: bilgilendir, sor, cevabı kaydet. Bir analizde soru aktarımın içine düşer. Analistini memnun etmek, onu kaybetmemek isteyen danışana "hayır" demek, yıllardır söyleyemediği başka hayırlar kadar zor gelebilir. Allannah Furlong 1998'de IJP'de, izin istemeyi analitik yansızlıktan bir sapma olarak ele aldı; kaygısı, hastanın analistin onayladığı yorum biçimine bağlanması ve kendini ileride başka türlü anlamasının bundan ketlenebilmesiydi.

Judy Kantrowitz 2004'te yayımlanan bir dizi makalede bu soruyu doğrudan yazanlara sordu.

Aynı yazar ABD dışında çalışan otuz altı analisti ekleyince coğrafya tutumları ayırt etmedi; ama giderek daha fazla analist yayımdan önce izin almayı gerekli buluyordu. Bazıları isteğin kendisini, analizde konuşulabilecek merkezi çatışmaları öne çıkaran bir an saydı. Furlong 2006'daki yazısında başka bir yönü vurguladı: onamın her vakaya kural olarak uygulanması, yazarların kendilerine koydukları kısıtlarla zaten çarpılmış olan klinik yazını daha da çarpıtabilirdi.

Okuyan hasta, tanıyan okur

Kantrowitz'in dizisinin öbür parçaları hastanın tarafına geçti. Görüştüğü otuz analistten sekizinin hastası, izin istenmeden kullanılan malzemeyi okumuş ya da vakasının sunulduğunu duymuştu. On sekiz hastadan izin istenmiş, bunların on ikisine yazılanlar gösterilmişti.

Bugün bir vakanın sızabileceği yer çoğaldı. Analistinin adını bir arama motoruna yazan danışana bir dergi makalesi ya da kongre kaydı birkaç tıklamayla ulaşır. Küçük bir yerde meslek, aile olayı ve ayırt edici bir söz bir araya geldiğinde kişi tanınır; adı silinmiş verinin başka bilgilerle yeniden bir kişiye bağlanması Sosyoloji Akademisi'nde yeniden tanımlanma adıyla anlatıldı (YON-303-03). Sağlık verisinin Türkiye'deki yasal konumu ve kanunun anonim hâle getirme tarifi M24-D10'da aktarıldı; aynı çerçeve süpervizyon notunu ve sunum dosyasını da kapsar. Meslek derneklerinin etik yönetmelikleri ve dergilerin yazım kuralları ayrıca bağlar.

Usta katmanı

Gizlilik ile yayın arasındaki gerilimin görünmeyen bir yüzü daha var: bilimsel bütünlük. Kalın kılık danışanı korur, ama okurun güvendiği veriyi de değiştirir. Bir annenin mesleği, bir kardeşin ölüm biçimi ya da bir olayın yaşı formülasyonun parçasıysa, onu değiştiren yazar okura başka bir vaka anlatmış olur. Bileşik vaka bu sorunu büyütür; süreç odaklı yazımda ise yorumun dayandığı öykü görünmez olur. Onama dayanan yazıysa yalnız izin veren hastaları ve yazmaktan rahatsız olmayan analistleri kapsar. Yayımlanmış psikanalitik vakalar, korunma kararlarının süzgecinden geçmiş bir örneklemdir.

Kantrowitz'in kendileri de bir zamanlar hasta olarak yazılmış yirmi analistle yaptığı görüşmeler bir tarih farkı gösterdi: eski kuşaklarda izin istememek kabul gören bir uygulamaydı, bugün uzun klinik örnekler için izin istemek yaygınlaşıyor. Bazı analistler ise hastanın kendi hakkındaki yazıyı okumasını analizin malzemesine çevirdi; Kantrowitz 2005'te Psychoanalytic Quarterly'de bunu görece yeni bir uygulama olarak tartıştı. Hangi yolun seçileceği bir formülden çıkmaz; bir vakayı yayına hazırlamanın inceliği, taslağı satır satır okuyan bir süpervizörün ve bir hakemin itirazlarından geçerek öğrenilir.

Gizliliğin tek yönlü olduğu da sık karıştırılır. Yükümlülük terapisti bağlar; danışan kendi terapisini istediği kişiye anlatabilir, isterse yazabilir. Analistin kendini saklama ilkesi (M21-D08) başka bir şeydir: bir teknik tercihtir, danışana bir yasak getirmez.

Kanıtın sınırı

Bu konuda bildiklerimiz çoğunlukla yazanların ağzından gelir. Kantrowitz'in görüşmeleri, klinik malzeme yayımlamış ve görüşmeyi kabul etmiş analistlerle, gönüllü olarak konuşan az sayıda hastayla sınırlıdır; hastaların yalnız bilinçli tepkileri soruldu ve aynı olayların analistlerce nasıl anlatılacağı ayrıca bilinmiyor. Gabbard'ın beş yolu ve Furlong'un çekinceleri uzman görüşüdür: hangi korunma yolunun hastaya daha az zarar verdiğini ya da tedavinin seyrini nasıl etkilediğini karşılaştırmalı biçimde sınayan bir çalışma yok. Görüşülen analistlerin çoğu ABD'de, kalanı başka ülkelerde çalışıyordu; Türkiye'deki yazarların vaka yayımlama alışkanlıkları ise bu kaynakların hiçbirinde ölçülmedi. Hukuki bilgi dersin yazıldığı günün mevzuatına dayanır; somut bir durumda hukukçuya danışılır.

Kendin dene

Aklında kalsın

Psikanaliz vakalarla öğretilir; Freud bunu gelecekteki hastalara karşı bir borç saydı. Borcun bedelini ise metinde konuşulan hasta öder.

Kimliği gizlemenin her yolu bir bedel öder: kılık klinik gerçeği, bileşik vaka güvenilirliği, onam ilişkiyi, meslektaş yazarlığı yazarın adını. Seçimi, ayrıntının ne kadar iz bıraktığı ve metnin kimin eline geçeceği belirler.

Analitik ilişkide izin istemek de bir müdahaledir. Verilen cevap aktarımla birlikte gelir, değişebilir ve konuşulmayı bekler.

Sonraki derse köprü

Vaka yayımında hastaya sadakat ile alana borç karşı karşıya geldi. Psikodinamik terapide benzer çıkmazlar başka kapılardan da girer: danışanın getirdiği bir hediye, ödenmeyen bir ücret, bir yakınından gelen telefon. Her birinde iki meşru ilke aynı anda hak iddia eder ve terapistin kararı odadaki ilişkiye bir mesaj olarak ulaşır. Aktarımı hesaba katan bir kararın genel meslek kuralından nerede ayrıldığı, «Psikodinamik terapide etik ikilemler» başlıklı M29-D04'ün sorusu.