Kanıt etiketleri

Açılış sahnesi

Denizli'de bir lisenin öğretmenler odası, öğle arası. Biyoloji öğretmeni Halide Hanım, elli yaşında, gazetedeki bir haberi yüksek sesle okuyor: «Hormon tedavisi kalbi koruyor.» Karşısındaki edebiyat öğretmeni Meral Hanım telefonundan başka bir haberi gösteriyor: «Hormon tedavisi kalp krizi riskini artırıyor.» İki haber de bir araştırmaya dayanıyor, ikisinde de bir profesörün adı geçiyor. Halide Hanım gazeteyi katlayıp masaya bırakıyor: «Hangisine inanacağız?»

Masanın ucunda emekliliğine bir yıl kalmış kimya öğretmeni Selim Bey, iki haberin altındaki küçük yazılara bakıyor. Biri yıllarca hemşirelere anket gönderip kimin hormon kullandığına ve kimin kalp hastası olduğuna bakan bir izlem; öteki kadınları kurayla iki gruba ayırıp birine hormon, ötekine şekerli hap veren bir deney. «İkisi aynı soruyu aynı yoldan sormamış», diyor. Öğretmenleri bu ders için uydurduk; iki haberin arkasındaki iki çalışmayı uydurmadık, ikisine de bu derste bakacağız.

Bu derste ne olacak

Akademinin her dersinde kanıt kartları var ve her kartın sonunda bir etiket duruyor. Bu ders o etiketlerin ne anlama geldiğini öğretiyor. Önce bir kartın nasıl okunduğunu, sonra araştırma etiketlerini, ardından araştırma olmayan ama derslerde sık geçen öteki etiketleri göreceğiz.

Öğretmenler odasındaki iki haberi de bu etiketlerle okuyacağız: biri «Gözlemsel bulgu», öteki bir deney. En sonda bir etiketin neyi garanti etmediğini konuşacağız, çünkü etiket bir iddianın ne türden olduğunu söyler, kişiye uyup uymadığını değil.

Sıfır noktası

Bir sağlık iddiasının gücü, onu kimin söylediğinden çok nasıl sınandığına bağlıdır. Aynı soru farklı yöntemlerle sorulduğunda farklı yanıtlar alınabilir ve bu yanıtların hepsi aynı ağırlıkta değildir. Etiketleri okuyabilmek için önce birkaç yöntem adını ayırmak gerekiyor.

Mekanizma

Bir kart nasıl okunur

Akademideki her kanıt kartı aynı sırayla kurulur: önce iddia, sonra «Kimde», «Neye kıyasla», «Sonuç», «Etiket» ve «Not». Bu sıra keyfi değil. «Kimde» çalışmanın kimleri kapsadığını, dolayısıyla bulgunun kime genellenebileceğini söyler. «Neye kıyasla» karşılaştırmanın ne olduğunu söyler: plaseboyla mı, hiçbir şey yapmamakla mı, başka bir tedaviyle mi. «Sonuç» ne bulunduğunu, «Etiket» bulgunun türünü, «Not» ise sınırını söyler.

Araştırma etiketleri

Akademinin altı etiketi bir iddianın sınanıp sınanmadığını ve nasıl sınandığını söyler. Her ders bunlardan en az birini taşır, çünkü menopoz alanında «kılavuz böyle diyor», «doğal bir ürün» ya da «kadınlar böyle anlatıyor» kolayca bir bulgunun yerine geçer.

«Güçlü destek», büyük randomize deneylerle ya da birçok çalışmayı birleştiren meta-analizlerle tutarlı biçimde gösterilmiş bulgudur. «Orta düzey destek», tutarlı biçimde bildirilen ama etkinin büyüklüğü ya da kime genellenebileceği hâlâ tartışılan bulgudur. «Erken bulgu», az sayıda ya da küçük çalışmaya dayanan, umut verici ama bağımsız tekrarını bekleyen bulgudur. «Karma bulgu», çalışmaların bir kısmının desteklediği, bir kısmının desteklemediği bulgudur.

Kalan ikisi bu akademiye özgü bir ayrımı taşır. «Gözlemsel bulgu», kohort ya da vaka-kontrol çalışmasından gelen bir ilişkidir; neden-sonuç göstermez ve karıştırıcı etkenlere açıktır. «Tartışmalı» ise yöntemi, yorumu ya da pazarlanışı ciddi biçimde sorgulanan bir iddiadır.

Aynı soru, iki yanıt

Öğretmenler odasındaki iki haber bu iki karttan geliyor. Biri «Gözlemsel bulgu» etiketini, öteki bir randomize deneyin etiketini taşıyor. Gözlemsel çalışmada kalp riski düşük, deneyde yüksek çıktı. Bu çelişki bir çalışmanın yalan söylediği anlamına gelmiyor; iki çalışmanın farklı sorular sorduğu anlamına geliyor.

Gözlem çalışması «hormon kullanmayı seçen kadınlar kimlerdi ve onlara ne oldu» sorusunu yanıtladı. Deney ise «aynı kadınlara kurayla hormon ya da plasebo verilseydi ne olurdu» sorusunu. Hormonu seçen kadınlar, seçmeyenlerden başka yönlerden de farklı olabilir: daha düzenli hekim kontrolü, daha çok hareket, daha az sigara. Kura bu farkları iki gruba eşit dağıtmaya çalışır.

Araştırma olmayan etiketler

Beş etiket bir iddianın sınanıp sınanmadığını değil, nereden geldiğini söyler. Bunlar derslerde sık geçer ve bir araştırma kartının yerini tutmaz.

«Klinik uzlaşı», alanında deneyimli hekimlerin ve mesleki kuruluşların ortak görüşüdür; sistematik bir sınamaya dayanmaz. Menopozda birçok uygulama ayrıntısı, örneğin tedaviye hangi dozdan başlanacağı ya da ne sıklıkla kontrol yapılacağı, bu düzeydedir. «Kılavuz önerisi», bir kuruluşun kanıt incelemesine dayanan önerisidir; gücü kılavuzun kendi derecesiyle okunur ve kılavuzlar birbirinden ayrışabilir.

«Ruhsat bilgisi», bir ilacın hangi endikasyonla onaylandığını söyler. «Mevzuat», yürürlükteki bağlayıcı hükümdür. «Tarihsel kayıt» ise bir kişinin, metnin, çalışmanın ya da kurumun tarihte ne olduğunu belgeler; bir iddianın doğruluğunu değil varlığını gösterir.

Etiket bir sıralama değil

Etiketleri bir merdiven gibi düşünmek kolaydır: en üstte güçlü destek, en altta tarihsel kayıt. Bu kısmen doğrudur, araştırma etiketleri arasında bir güç sırası vardır. Ama araştırma olmayan etiketler o merdivende durmaz; başka bir soruya yanıt verirler. Bir mevzuat hükmü bir meta-analizden «zayıf» değildir; yalnızca başka bir şeyi söyler.

Etiket neyi söylemez

Bir etiket iddianın türünü söyler, ama üç şeyi söylemez. Birincisi, kişiye uyup uymadığını: güçlü desteğe sahip bir tedavi de bir kişi için yanlış seçim olabilir. İkincisi, etkinin büyüklüğünü: güçlü desteğe sahip bir etki çok küçük olabilir. Üçüncüsü, bulgunun kalıcılığını: bugün «Erken bulgu» olan bir şey yarın güçlenebilir ya da tekrarlanamayabilir.

Usta katmanı

Etiket sisteminin bir zorluğu, aynı çalışmanın farklı iddialar için farklı etiketler taşıyabilmesidir. Women's Health Initiative kombine kolu, «kombine tedavi sağlıklı kadınlarda kalp hastalığını önlemez» iddiası için bir randomize deney kanıtıdır. Ama aynı çalışmanın yaş alt gruplarına bakan sonraki analizleri, deneyin baştan bu karşılaştırma için tasarlanmamış olması nedeniyle daha temkinli okunur. Etiket çalışmaya değil, iddiaya verilir.

Bu derste WHI kartına «Güçlü destek» değil «Orta düzey destek» etiketi verildi. Bunun gerekçesi şu: akademinin tanımına göre güçlü destek, tutarlı biçimde tekrarlanmış ya da meta-analizlerle doğrulanmış bulgudur. WHI çok büyük ve iyi tasarlanmış bir deneydir; ama bulgunun kime genellenebileceği, özellikle menopoza yeni girmiş kadınlara, hâlâ tartışılmaktadır. Başka bir eğitim kaynağı aynı bulguyu farklı etiketleyebilir; önemli olan etiketin gerekçesinin açık olmasıdır.

Bir başka ince nokta, «Tartışmalı» etiketinin kötüleme olmadığıdır. Bu etiket bir iddianın yanlış olduğunu değil, yöntemi, yorumu ya da pazarlanışı ciddi biçimde sorgulandığı için okurun dikkatli olması gerektiğini söyler. Ismarlama hazırlanan hormon karışımları ya da bazı enerji temelli vajinal tedaviler bu akademide bu etiketle anlatılır (M07-D04, M25-D05).

Kanıtın sınırı

Bu dersteki iki büyük çalışma aynı ülkede, ağırlıkla beyaz ve görece eğitimli kadınlarla yapıldı. Nurses' Health Study'nin katılımcıları hemşireydi; WHI'nin katılımcıları ortalama olarak menopozdan yıllar sonra tedaviye başladı. İkisinin bulgusunu Türkiye'de menopoza yeni girmiş bir kadına doğrudan aktarmak bir genellemedir ve bu genellemenin ne kadar geçerli olduğu kesin değil.

Etiket sisteminin kendisi de bir tasarım tercihidir. On bir etiket, kanıt hiyerarşisini sadeleştirerek okura sunar; ama araştırmacıların kullandığı derecelendirme sistemleri, örneğin bir kanıtın kesinliğini yüksekten çok düşüğe kadar dört düzeyde değerlendiren yaklaşımlar, daha ayrıntılıdır. Akademinin etiketlerinin okurun bir çalışmayı doğru yorumlamasını kolaylaştırıp kolaylaştırmadığı sınanmadı. Ruhsat kartı ise yalnız ilk onayı bildirir; sonraki güvenlik uyarıları ve başka ülkelerdeki onaylar ilgili derslerde güncel kaynaktan okunur.

Kendin dene

Aklında kalsın

Akademideki her kanıt kartı iddia, kimde, neye kıyasla, sonuç, etiket ve not sırasıyla okunur. «Kimde» bulgunun kime genellenebileceğini, «Neye kıyasla» karşılaştırmanın ne olduğunu, «Not» ise sınırını söyler.

Altı araştırma etiketi bir iddianın sınanıp sınanmadığını ve nasıl sınandığını gösterir; her ders en az birini taşır. Gözlemsel bulgu bir ilişki gösterir, neden-sonuç göstermez; aynı soruya bir gözlem çalışması ve bir randomize deney farklı yanıt verebilir. Beş öteki etiket iddianın nereden geldiğini söyler ve bir araştırma kartının yerini tutmaz.

Etiket iddianın türünü söyler; kişiye uyup uymadığını, etkinin büyüklüğünü ya da bulgunun kalıcılığını söylemez.

Sonraki derse köprü

Bu derste «Kılavuz önerisi» etiketini kısaca gördük. Sıradaki ders, M01-D04 «Kılavuzlar nasıl okunur ve neden ayrışır», bu etikete yakından bakıyor: aynı kanıtı okuyan iki kuruluş neden farklı öneriye varabilir ve bu fark kanıttan mı, sağlık sisteminden mi, yazıldığı yıldan mı geliyor?