Bu akademi ne verir, ne vermez

Açılış sahnesi

Rize'de bir çay bahçesi, akşamüstü. Elli üç yaşındaki Gülsüm Hanım, fabrikadaki vardiyasından çıkmış, telefonunda bir menopoz dersini okuyor. Ders hormon tedavisinin meme kanseri riskini anlatıyor: hangi çalışmadan geldiğini, bin kadında beş yılda kaç fazladan vakaya karşılık geldiğini, riskin hangi etkenlerle büyüyüp küçüldüğünü. Okumayı bitirince telefonu bırakıp yanındaki kız kardeşine dönüyor: «Peki ben bu hapı içeyim mi?»

Kız kardeşi omuz silkiyor. Ders bu soruya yanıt vermiyor; vermemesi de bir eksiklik değil. Gülsüm Hanım'ın tansiyonunu, annesinin hastalık öyküsünü, son mamografisinin tarihini, sigara içip içmediğini ders bilmiyor. Ama ders ona bir şey vermiş: ertesi hafta aile hekimine gittiğinde, «hap kanser yapar mı» yerine «benim durumumda bu risk ne kadar ve ona karşı ne kazanırım» diye sorabilecek. Gülsüm Hanım ve kız kardeşi bu dersin kurgusal kişileri.

Bu derste ne olacak

Önceki ders (M01-D01) okurun akademide nereden yürüyeceğini gösterdi. Bu ders yolun nerede bittiğine bakıyor. Bir metnin herkese aynı biçimde sunabildiği şeyleri, ancak karşı karşıya oturulan bir muayenede ortaya çıkan şeylerden ayıracağız.

Önce akademinin verdiği üç şeyi göreceğiz: bilgi, iyi bir soru ve karara hazırlık. Sonra vermediği şeyleri: tanı, kişiye özel risk hesabı, ilaç ve doz, acil yardım ve uzman için bir yetki. En sonda, tek başına paylaşılan bir dersin okuruna bu sınırın nasıl ulaştığını ve yaşayan izindeki «Ne zaman hekime» bölümünün neden bir dipnot olmadığını konuşacağız.

Sıfır noktası

Bir sağlık dersinin sınırını anlamak için önce bilginin bir karara nasıl dönüştüğünü ayırmak gerekiyor. Aynı bilgi bir okurun elinde soru, bir hekimin elinde değerlendirme, ikisinin arasında ise ortak bir karar olur.

Mekanizma

Akademinin verdiği birinci şey: bilgi

Menopoz hakkında konuşulan şeylerin büyük bir kısmı ya korku ya vaat taşır. Bir yanda «hormon kanser yapar», öte yanda «hormon gençlik verir». Akademi bu iki cümlenin arasına sayıyı, çalışma türünü ve kanıtın sınırını koyar. Bilgi derken kastedilen budur: bir iddianın nereden geldiğini, kimde sınandığını ve neyle karşılaştırıldığını bilmek.

Akademinin verdiği ikinci şey: iyi bir soru

Bir görüşmenin kalitesi çoğu zaman sorulan sorunun kalitesine bağlıdır. «Bende menopoz mu var?» sorusu ile «adetlerim altı aydır düzensiz, geceleri terliyorum, kırk yedi yaşındayım; bu perimenopoz olabilir mi ve başka neyi dışlamamız gerekir?» sorusu aynı on dakikayı çok farklı doldurur. Akademinin yaşayan izi soruyu keskinleştirmeyi öğretir: belirti günlüğü (M08-D02), görüşme özeti (M08-D05), soru listesi (M07-D06).

Akademinin verdiği üçüncü şey: karara hazırlık

Menopozla ilgili kararların çoğu tek bir doğru yanıtı olan kararlar değildir. Hormon tedavisi kullanmak, hormon dışı bir seçeneği denemek, yalnız uyku ve hareket düzenini değiştirmek ya da hiçbir şey yapmadan izlemek, aynı belirtiler için farklı kişilerde farklı biçimde makul olabilir. Bu kararları belirleyen şey kanıt kadar kişinin kendi önceliğidir: uyku mu, kemik mi, bir riskten kaçınmak mı, ilaç almamak mı.

Akademinin vermediği şeyler

Akademinin vermediği ilk şey tanıdır. Menopoz geçişinin belirtileri tiroid hastalığı, gebelik, kansızlık, bazı ilaçların yan etkisi ve nadiren başka hastalıklarla karışabilir. Bir dersin belirti listesiyle kendini karşılaştırmak bir fikir verir, ama ayırıcı tanı bir muayene ve gerekirse tahlille yapılır (M20-D05).

İkincisi kişiye özel risk hesabıdır. Bir ders «bin kadında beş yılda kaç fazladan vaka» der; ama o bin kadının içinde senin yaşın, kilon, aile öykün ve önceki tedavilerin yoktur. Kişisel risk, genel sayının kişinin kendi etkenleriyle birlikte okunmasıdır ve bu okuma bir görüşmede yapılır.

Üçüncüsü ilaç ve dozdur. Akademinin hiçbir dersi bir ilacın dozunu, markasını ya da nasıl alınacağını söylemez. Uzman izinde bile dersler ilkeyi verir: hangi ilaç grubunun neden düşünüldüğünü, hangi durumda kaçınıldığını. Reçete, kişinin öyküsüyle ve ilacın güncel prospektüsüyle birlikte verilen bir karardır.

Dördüncüsü acil yardımdır. Akademi bir acil durumu tanımayı öğretir ama o duruma yanıt vermez. Menopozdan sonra başlayan bir kanama, göğüs ağrısı, tek bacakta ani şişlik ve ağrı ya da kendine zarar verme düşüncesi bir dersin sonunu beklemez. Her ders sayfasının altında bu yüzden aynı uyarı durur ve acil yardım hattını adıyla anar.

Beşincisi uzman için bir yetkidir. Uzman izinin dersleri bir sertifika, bir unvan ya da yeni bir mesleki yetki vermez. Bilgi bir eczacının, bir fizyoterapistin ya da bir ebenin ekibe kattığını zenginleştirir; ama kimin hangi işi yapabileceğini belirleyen şey okuduğu ders değil, aldığı meslek eğitimi ve çalıştığı yerin kurallarıdır.

Tek başına paylaşılan ders

Bu sınırı bir kez, akademinin girişinde çekip geçmek mümkündü. Ama bir ders tek başına paylaşılır: bir kız kardeş öteki kız kardeşe, bir hemşire bir hastaya yalnız bir dersin bağlantısını gönderir. O okur bu dersi okumamış olabilir. Bu yüzden her ders sayfasının altında aynı sınır beyanı yer alır ve yaşayan izindeki her ders, kendi konusuna özgü bir «Ne zaman hekime» bölümüyle biter.

O bölüm her derste farklıdır, çünkü işaret farklıdır. Uyku dersinde haftalarca süren uykusuzluğun gündüz işlevi bozması, mesane dersinde idrarda kan, kemik dersinde düşük bir darbeyle gelen kırık işarettir. Aynı paragrafı her derse kopyalamak okurun onu atlamasını öğretir; her derste yeni bir işaret söylemek ise okurun o konuda neye bakacağını öğretir.

Okurun hakkı, sağlık çalışanının yükümlülüğü

Bir dersin bilgi vermesi ile bir sağlık çalışanının bilgi vermesi aynı şey değildir. Ders herkese aynı metni sunar; sağlık çalışanı ise karşısındaki kişiye, onun durumuna göre bilgi vermekle yükümlüdür ve kişinin onayı ya da reddi o bilgiye dayanır. Türkiye'de bu ilişkinin çerçevesi hasta hakları mevzuatıyla çizilir.

Usta katmanı

Bir sağlık eğitiminin sınırını çizmenin iki kötü biçimi vardır. Birincisi her cümleyi «hekiminize danışın» kalıbıyla bitirmektir: okur bir süre sonra bu cümleyi duymaz olur ve gerçekten danışması gereken anı kaçırır. İkincisi sınırı hiç çizmemek, okuru bilgiyle baş başa bırakıp kararını kendi vermeye itmektir. Akademi üçüncü bir yol dener: çizgiyi her derste o dersin konusuna özgü bir işaretle çeker ve geri kalan metni okura güvenerek yazar.

Bu yolun bir gerilimi var. Bilgiyi azaltmadan vermek, bazı okurların bir sayıyı yanlış okuyup yanlış bir karara varması riskini taşır. Bilgiyi azaltmak ise okuru, yanlış sayıların dolaştığı yerlere yollar. Akademi bu gerilimde bilgiyi azaltmamayı seçti; ama her riski mutlak sayıyla, çalışma türüyle ve sınırıyla vererek sayının yanlış okunma olasılığını küçültmeye çalışıyor.

Kanıtın sınırı

Bu dersin güçlü kanıt kartı belirli bir karar için yapılandırılmış karar destek araçlarına dayanır. Bu araçlar çoğu zaman tek bir seçimi, örneğin bir tarama testini yaptırıp yaptırmamayı, seçenekleri yan yana koyarak anlatır. Bu akademi ise genel bir eğitim programıdır; derslerin okurun bilgisini, risk algısını ya da hekim görüşmesindeki katılımını değiştirip değiştirmediği sınanmadı. Bulguyu bu akademiye genellemek bir varsayımdır.

İncelenen çalışmaların çoğu yüksek gelirli ülkelerde, sağlık okuryazarlığı görece yüksek katılımcılarla yapıldı ve menopoz kararları çalışmaların küçük bir kısmını oluşturuyor. Görüşme süresinin çok kısa olduğu, hekimin aynı gün onlarca hasta gördüğü bir sağlık sisteminde aynı etkinin görülüp görülmeyeceği bilinmiyor. Kılavuz kartı da bir sağlık sisteminin önerisidir; Türkiye'de menopoz bakımının nasıl örgütlendiğine dair yerel kanıt sınırlıdır ve M19-D05'te ayrıca ele alınır.

Kendin dene

Aklında kalsın

Bu akademi üç şey verir: kaynağı, çalışma türü ve sınırıyla bilgi; o bilgiyle kurulmuş iyi bir soru; ve kişinin kendi önceliklerini bilerek karara katılmaya hazırlanması.

Vermediği şeyler de açıktır: tanı, kişiye özel risk hesabı, ilaç ve doz, acil yardım ve meslek insanı için yeni bir yetki. Bunlar bir muayenede, bir görüşmede ya da bir mesleğin eğitiminde verilir.

Sınır her derste yeniden söylenir, çünkü bir ders tek başına paylaşılabilir. Yaşayan izinin her dersindeki «Ne zaman hekime» bölümü o dersin konusuna özgü işareti söyler ve bu yüzden her seferinde okunmaya değer.

Sonraki derse köprü

Bu ders bilginin nerede bittiğini çizdi. Sıradaki ders, M01-D03 «Kanıt etiketleri», bilginin kendi içindeki farkları ayırıyor: güçlü destekle erken bulguyu, gözlemsel bir ilişkiyle randomize bir sonucu, bir kılavuz önerisiyle bir ruhsat bilgisini. O etiketleri okumayı öğrenmeden, bu derste söz edilen «bilgi» tek bir renkte görünür.