Hastalık betimi

Açılış sahnesi

Nöbetin sessiz bir saatinde Zeynep gut hastalığını çalışıyor. Defterine yazdıkları düzgün bir liste: tanım, ürik asit, kristal, eklem, tetkik. Dr. Kaan omzunun üstünden bakıyor. «Güzel. Şimdi kapıdan elli beş yaşında bir adam giriyor, topallıyor. Ne soruyorsun?»

Zeynep listeye dönüyor, bir an sessiz kalıyor. Kaan defteri kapatıp anlatmaya başlıyor. «Ben şöyle bilirim. Orta yaşlı bir adam, genelde gece uyanır, ayağının baş parmağı kıpkırmızı, çarşaf değse bağırır. Dün akşam bir ziyafet, ya da yeni bir idrar söktürücü. Aynı şey daha önce de olmuş ve kendiliğinden geçmiş.»

Zeynep'in listesindeki bilginin çoğu burada da vardı. Fark başka bir yerdeydi. Liste hastalığı anlatıyordu. Kaan'ınki bir hastanın hikâyesini anlatıyordu. Ve o hikâyede bir boşluk varsa Kaan'ın aklına hemen bir soru geliyordu: bu kadın ve otuz yaşındaysa, ne değişir?

Bu derste ne olacak

Önceki ders hızlı gelen fikrin bilgiye dayanabileceğini söyledi. Bu derste o bilginin nasıl dizildiğine bakıyoruz. Önce kavramın kaynağını okuyacağız: hastalık betimi nereden geldi ve neye dayanıyor? Sonra uzman ile acemi arasında bu betimlerin ölçülebilir bir fark yaratıp yaratmadığını soran iki çalışmaya bakacağız. Ardından bu fikrin öğretilebilir olup olmadığını sınayan bir randomize çalışmayı ve onun ölçtüğü şeyi okuyacağız. Hastalığın kendisi burada yalnız örnek. Gut bu dersin konusu değil; bilginin biçimi konumuz.

Kanıt ne diyor

Kavramın geçmişini Custers'ın 2015 tarihli gözden geçirmesi (Medical Teacher) anlatıyor. Betim fikri genel psikolojiden, yapay zekâda tanı sistemleri geliştirme çabaları üzerinden tıbba geçmiş ve tıp eğitimcilerince işlenmiş. Custers kavramın sağlam bir dayanağı olduğunu, uzmanlık gelişimini anlatmakta ve eğitim önerilerinde kullanılabileceğini savunuyor. Bu bir çerçeve. Peki ölçüm var mı?

Benzer bir iz, tepki süresi ile olasılık tahminlerinde de bulundu. Custers, Boshuizen ve Schmidt (Memory and Cognition, 1996) uzmanların vaka bilgisini daha hızlı işlediğini ve tipik bilgilerin atipik olanlardan daha hızlı işlendiğini gösterdi. Uzmanlar özellikle tipik hazırlayıcı koşullar ile tipik sonuçların birlikteliğine duyarlıydı.

Bu bulgulardan doğal bir soru çıkıyor: bilgiyi bu biçimde öğretmek işe yarar mı?

Sahada

Listeyi hikâyeye çevirmek

Kaan'ın anlatımı üç şey yapıyordu. Hazırlayıcı koşulları söylüyordu: orta yaş, erkek, ziyafet, ilaç. Mekanizmayı arka planda tutuyordu. Sonuçları, yani hastanın gerçekte ne yaşadığını anlatıyordu: gece, tek eklem, kızarıklık, dokunmaya dayanamama, kendiliğinden geçme. Moghadami'nin çerçevesi de bunlara benzer: epidemiyoloji, mekanizma, belirti, tetkik, müdahale. Bir betim öğrenci için eğitimde kurulabilir, ama asıl hastayla büyür: her gerçek hasta onu biraz değiştirir. Bir betim ayrıca bir tanı kuralı değildir; tipik olanı anlatır, hastanın tipik olmasını garanti etmez.

Betim nasıl büyür?

Betim bir günde oluşmaz. Önce kitaptan bir iskelet gelir, sonra her hasta ona bir ayrıntı ekler ya da bir yerini düzeltir. Bu büyümenin iki koşulu var. Birincisi aynı hastalığı farklı biçimlerde görmek: yalnız kitabın tipik vakasını gören, tipik olmayanda takılır. İkincisi vakanın sonunu öğrenmek: dönüt olmadan betim yanlışını da öğrenebilir. Bu yüzden betimi değerlendirirken sorulacak soru «ne kadar biliyorum» değil, «son beş hastada bu betim beni nereye götürdü ve doğru muydu?» olmalıdır.

Gri alan

Hastalık betimi güçlü bir açıklama, ama doğrudan görülemeyen zihinsel bir yapı. Hatırlama, hız ve sınav puanından dolaylı olarak çıkarılıyor. Hobus ve Custers'ın çalışmaları küçük örneklerle ve yapay koşullarda yapıldı. Betimi öğretmenin klinik karara ya da hasta sonucuna etkisini bu derste kullandığımız kaynaklar göstermiyor: Moghadami tek oturumu ölçtü, öğrencilerin haftalar sonra ne hatırladığını ya da hastada ne yaptığını ölçmedi. Üstelik betim uyumu testi betim fikrinden türemiş bir araç; yöntemi kendi diliyle ölçmek sonucu kayırabilir. Hangi koşulda betimin körleştirdiği de açık bir soru ve araştırma gerektiriyor: çok güçlü bir betim atipik hastayı görmeyi zorlaştırabilir. Türkiye'deki tıp eğitiminde betim temelli öğretimin nasıl ve ne kadar kullanıldığını bu kaynaklar söylemiyor; yerel bir veri olmadan genelleme yapmak yanlış olur.

Senin işinde

Yeni bir hastalık öğrenirken tanımla başlamakla yetinme, bir hasta hikâyesi kur: kim, hangi koşulda, nasıl başlar, nasıl seyreder, neye benzer ve neden ayrılır? Boş kalan yerler öğrenilecek şeylerdir. Bir hastayı değerlendirirken hazırlayıcı koşulları özellikle sor: yaş ve cinsiyet kadar iş, alışkanlık, yeni ilaç, seyahat ve son haftalar da önemlidir. Benzer yakınmalı hastaları yan yana getir ve aralarında neyin farklı olduğunu söyle. Bir hasta bildiğin hikâyeye uymadığında bunu iyi bir soru say, «başka ne olabilir?» diye sor. Bir hastanın sonucunu öğrendiğinde betimini güncelle: tahminin neredeydi, hasta neyi değiştirdi? Betimi bir tanı kuralı gibi kullanma; bu tipik olanı anlatır, bu hastayı değil. Öğretiyorsan öğrenciye tanım sormak yerine o hastalıkla gelen birini anlattır, sonra atipik olanı sor ve atipik hastayı sonraki vizitte birlikte gör.

Kendin dene

Aklında kalsın

Hastalık betimi, bir hastalığın kimde, hangi koşulda, nasıl geldiğine dair zihinde bir arada duran bilgidir; kitap özetinden farklıdır. Küçük bir çalışmada uzmanlar yaklaşık yüzde 50 daha çok doğru hipotez üretti ve bağlamı daha iyi kullandı. Başka bir çalışmada uzmanlar tipik hazırlayıcı koşul ile sonuç birlikteliğine duyarlıydı. Betim yöntemiyle öğrenen öğrenciler tek oturum sonrasında daha iyi puan aldı (6,12'ye karşı 4,54), ama gerçek klinik etkisi bilinmiyor. Betimi hastalarla büyüt ve kural gibi kullanma.

Sonraki derse köprü

Kaan gut hikâyesini anlatırken Zeynep'in aklına takılan bir soru var: Kaan bunu kitaptan mı öğrendi, yoksa yıllar içinde mi? Uzman gerçekten farklı bir yöntemle mi düşünüyor, yoksa aynı yöntemle farklı bir bilgiyi mi kullanıyor? M01-D04 «Uzman ve acemi» bu soruyu tıbbi problem çözme araştırmasının ilk yıllarına geri götürüyor.

Kendini sına

Soru 1 · Kavram

Hazırlayıcı koşul için hangisi doğrudur?

• A) Bir tanıyı kesin olarak kanıtlar.
• B) Yalnız yaşı ifade eder.
• C) Tanı kesinleştikten sonra sorulur.
• D) Yaş, iş, alışkanlık, ilaç gibi hastalığın olasılığını değiştiren bağlamdır.

Cevap: D. Bir tanıyı daha olası kılar ama kanıtlamaz. Uzmanların bağlamı daha iyi kullandığına dair bulgu Hobus'un çalışmasından gelir.

Soru 2 · Tuzak

Moghadami ve arkadaşlarının çalışmasından ne çıkar?

• A) Betim yöntemi hasta ölümlerini azalttı.
• B) Betim yöntemi tek oturum sonrası sınav puanlarını yükseltti; gerçek klinik aktarım ayrıca çalışılmalı.
• C) Çalışma çok merkezli ve uzun izlemliydi.
• D) Betim yönteminin hiçbir etkisi çıkmadı.

Cevap: B. Ölçüm ders sonrası sınavla yapıldı. Test betim fikriyle kurulu olduğu için de sonuç dikkatle okunmalıdır.

Soru 3 · Senaryo

Bir hasta bildiğin hastalık hikâyesine uymuyor. Ne yapmak en yararlıdır?

• A) Hikâyeye uymadığı için o tanıyı kesin olarak dışlamak.
• B) Uyumsuzluğu görmezden gelip betimi sürdürmek.
• C) Uyumsuzluğu bir soru olarak ele almak: başka ne olabilir, bu hasta betimimi nasıl değiştirir?
• D) Bütün tetkikleri isteyip düşünmeyi sonuca bırakmak.

Cevap: C. Betim tipik olanı taşır; atipik başvuru hastalığı dışlamaz. Uyumsuzluk tanıyı kapatmaz, soru açar.

Soru 4 · Uygulama

Bir öğrenci bir hastalığı tanım olarak kusursuz sayıyor, ama hasta geldiğinde ne soracağını bilmiyor. En yararlı alıştırma hangisidir?

• A) O hastalıkla gelen bir kişiyi anlatmasını, sonra hazırlayıcı koşulları ve onu ayıran özellikleri söylemesini istemek.
• B) Tanımı daha hızlı söyletmek.
• C) Başka bir kitaptan aynı tanımı ezberletmek.
• D) Vaka görmeyi sınavdan sonraya bırakmak.

Cevap: A. Bilgiyi hastaya benzeyen bir düzende kurmak, soruların nereden doğacağını gösterir. Bu yöntemin klinik etkisi sınırlı sınanmış olsa da düşük maliyetlidir.