İki düşünme yolu

Açılış sahnesi

Asansör beklerken Zeynep dayanamıyor. «Hocam, Hatice Hanım'ı kapıdan görüp anemi dediniz. Ben aynı yere kırk dakikada geldim. Bunu nasıl yapıyorsunuz?»

Dr. Murat Bey önce cevap vermiyor. «Yapmıyorum ki. Oluyor. Odaya giriyorum, yüzünü görüyorum, kelime kendiliğinden geliyor.» Sonra gülüyor. «Sana bir şey daha söyleyeyim. Geçen yıl aynı kapıdan bir hastaya baktım, yine aynı kelime geldi. Yanılmıştım. Solukluk değildi, sarılığın başlangıcıydı ve ışık kötüydü.»

Zeynep şaşırıyor. «Peki neyi öğreneyim? Sizin gibi hızlı olmayı mı, yoksa benim gibi yavaş olmayı mı?»

Asansör geliyor. Murat Bey cevap vermeden biniyor, kapı kapanmadan söylüyor: «Bence soru yanlış. Ama bu kez bilmiyorum.»

Bu derste ne olacak

Klinik düşünmeyi anlatan en yaygın çerçeve iki yol olduğunu söyler: hızlı ve sezgisel olan, yavaş ve analitik olan. Önce bu çerçeveyi kaynağından okuyacağız. Sonra sınayacağız, çünkü bir çerçevenin yaygın olması doğru olduğunu göstermez: hekimlere ilk izlenimlerine güvenmeleri söylendiğinde ne oluyor, sistemli aramaları söylendiğinde ne oluyor? Ardından deneyimin payına bakacağız. Son olarak çerçevenin kendi kurucu alanından gelen ciddi bir itirazı okuyacağız: sorun düşünme biçiminde değil, belki de bilginin kendisinde. Zeynep'in sorusunun neden kötü sorulduğu da orada anlaşılacak.

Kanıt ne diyor

Çerçeve en açık biçimde Croskerry'nin 2009 tarihli modelinde kuruluyor (Academic Medicine, 84:1022-1028). Model iki sistemi ayırır: birincisi sezgisel ve kestirme yollarla, ikincisi sistemli ve analitik çalışır. Yazar kendi modeline de bir sınır koyar: tıbbi akıl yürütmenin hepsi bu iki kutudan birine düzgünce yerleşmez. Bu bir model, ölçüm değil. Ölçüm için farklı talimatlarla düşünen hekimlere bakmak gerekiyor.

Talimatın sonuç vermediği yerde deneyim veriyor. Aynı soruyu kesinti ve zaman baskısıyla sınayan bir başka çalışma bunu sayıyla gösteriyor.

Zeynep'in iki seçenekten birini seçmesi gerekmeyebilir. Ark, Brooks ve Eva'nın 2006 tarihli küçük bir deneyi (Academic Medicine) tam bunu sordu. Psikoloji öğrencilerine EKG örüntüleri öğretildi. Yalnız özellikleri sayın diyenler yüzde 42, yalnız izlenime güvenin diyenler yüzde 41 başarılı oldu; ikisini birlikte kullanın diyenler yüzde 53-56'ya çıktı. Örneklem küçük ve katılımcılar hekim değildi, ama sonuç iki yolun yarıştığı varsayımını sarsıyor.

Kuramın kendisine itiraz ise bu alandan geldi.

Sahada

İki yolu görmek

Murat Bey'in iki anısı aynı olayın iki sonucu. Kapıdan gelen kelime örüntü tanımaydı; birinde doğru, birinde yanlış çıktı. Yanlış çıkan vakada asıl eksik olan sezgi ya da analiz değildi: kötü ışıkta bir bulguyu sınamaktı. Zeynep'in kırk dakikası da saf bir analiz değil: aklına ilk gelen çoğu şey kitaptan bir ezberle eşleşmişti. Acemi ve uzman arasındaki fark, bir yolu öteki yerine kullanmaktan çok, hangi bilginin hemen hazır olduğundan geliyor olabilir.

Çerçeveyi nasıl kullanmalı?

İkili süreç kuramı bir harita gibi düşünülebilir: bir yolculuğu anlatır, yolun kendisi değildir. Haritanın iki kullanımı yararlı. Birincisi kendi kararını adlandırmak: «Bu ilk gelen fikir mi, yoksa sınanmış bir fikir mi?» İkincisi öğretirken dil sağlamak. Yararsız kullanımı ise bir hatayı «Sistem 1 hatası» diye etiketleyip konuyu kapatmaktır; bu, açıklama gibi görünen bir sözcüktür. Çerçevenin tartışmalı olduğunu bilmek, onu elden çıkarmayı değil, ondan fazla söz almamayı gerektirir.

Gri alan

Bu dersin ana tartışması çözülmüş değil. Croskerry ile Norman farklı yere basıyor: biri düşünme biçimini, öteki bilgiye erişimi öne çıkarıyor. Ilgen ve Monteiro'nun çalışmaları yazılı vakalara dayanıyor; gerçek hastada bilginin toplanması da sınavın parçasıdır ve talimat orada başka bir etki yapabilir. Bir hekimin talimata gerçekten uyup uymadığı da bu çalışmaların özetlerinde ölçülmüş görünmüyor; ilk izlenim isteneni sistemli düşünmekten kimse alıkoyamaz. Bilginin mi yoksa düşünme biçiminin mi öğretilmesi gerektiği sorusu tıp eğitimi için doğrudan bir araştırma konusu. Bu çalışmalarda deneyimli hekim daha hızlıydı, ama deneyimin bakım kalitesiyle ilişkisi ayrı bir tartışmadır; ona Modül 12'de döneceğiz. Bu derste verilen sayıları hastane nöbetine ya da Türkiye'deki eğitim koşullarına doğrudan taşımak mümkün değil; yerel karşılığı bu kaynaklarda yok ve araştırılması gerekiyor.

Senin işinde

Bir hastaya bakınca aklına gelen ilk kelimeyi bastırma, adlandır: «İlk aklıma gelen bu.» Sonra bir soru sor: onu destekleyen bir bulgu ne, ona uymayan ne? Tanıdık bir hastada ve tanıdık bir etikette özellikle uymayan şeye bak; kötü ışıkta ya da aceleyle yapılmış bir gözlemi tekrar et. Örüntü gelmiyorsa bunu başarısızlık sayma; bu, kitaba ya da meslektaşına dönme işaretidir. Yeni bir konu öğrenirken yalnız listeyi ezberleme, olabildiğince çok gerçek örnek gör; özellikleri ve bütün görünümü birlikte çalış. Öğretiyorsan öğrenciye hem «ne geldi aklına?» hem «neye dayanıyor?» diye sor. Hızlı fikir söyleyen öğrenciyi azarlama, sınamasını iste. Bir hatayı «sezgi hatası» diye tek kelimeyle kapatma: hangi bilgi eksikti, hangi bulgu sınanmadı, sor. Kendi ilk fikrinin ne sıklıkla yerinde kaldığını da zaman zaman ölç; rahat bir his, doğruluk ölçüsü değildir.

Kendin dene

Aklında kalsın

İkili süreç çerçevesi hızlı ve yavaş düşünmeyi ayırır; yaygın kullanılır, ama tartışmalıdır. 393 klinisyenli randomize çalışmada ilk izlenim ile yönlendirilmiş arama arasında doğruluk farkı çıkmadı. Bir başka çalışmada acil hekimleri asistanlardan hem hızlı hem doğruydu (yüzde 71 ve 43); hız ya da yavaşlık talimatı doğruluğu değiştirmedi. Küçük bir deneyde iki yolu birlikte kullananlar daha başarılıydı. Norman ve arkadaşları hatanın kökünü bilgiye erişimde görüyor. İlk fikri adlandır, sonra sına.

Sonraki derse köprü

Bu dersin sonunda bir soru açık kaldı. Murat Bey'in kapıda çağırdığı şey tam olarak neydi? Elinde tek tek özellikler listesi yoktu; bir hastanın nasıl gelip nasıl seyrettiğine dair toplu bir bilgi vardı. M01-D03 «Hastalık betimi» bu bilginin zihinde nasıl düzenlendiğini soruyor.

Kendini sına

Soru 1 · Kavram

Örüntü tanıma için hangisi doğrudur?

• A) Bulguların tek tek sayılıp olasılık hesabı yapılmasıdır.
• B) Yalnız uzmanlara özgüdür ve öğrenilemez.
• C) Hastanın görünümünün bellekteki önceki örneklerle hızla eşleşmesidir.
• D) Her zaman doğru tanıya götürür.

Cevap: C. Hızlıdır ve kişi çoğu zaman nasıl olduğunu anlatmakta zorlanır. Bu onu ne güvenilmez ne de güvenli yapar; sınanması gerekir.

Soru 2 · Tuzak

Ilgen ve arkadaşlarının 2013 çalışmasına göre hangisi doğrudur?

• A) Yönlendirilmiş arama doğruluğu iki katına çıkardı.
• B) İlk izlenim koşulu doğruluğu belirgin düşürdü.
• C) Deneyimin doğrulukla ilişkisi yoktu.
• D) İki koşul arasında doğruluk farkı çıkmadı, vakanın karmaşıklığı ve deneyim ise güçlü biçimde etkiliydi.

Cevap: D. Talimat farkı doğruluğu değiştirmedi. Bu bulgu yazılı senaryolardan gelir ve gerçek hastanın başına aynen taşınmaz.

Soru 3 · Senaryo

Bir hekim hastayı kapıdan görüp hemen bir tanı düşünüyor. Bu dersin önerisine en yakın sonraki adım hangisidir?

• A) İlk fikri bastırıp yokmuş gibi davranmak.
• B) İlk fikri adlandırıp destekleyen ve uymayan bulguları yatak başında sınamak.
• C) İlk fikirle tedavi planını kapatmak.
• D) Bütün tetkikleri istemek.

Cevap: B. Hızlı fikir bir başlangıçtır. Sorun onun gelmesi değil, sınanmadan kapanmasıdır.

Soru 4 · Uygulama

Bir eğitici, ekibinde olan bir hatayı «Sistem 1 hatasıydı» diye özetliyor. Daha yararlı bir tepki hangisidir?

• A) Hangi bilginin eksik olduğunu, hangi bulgunun sınanmadığını ve o an neyin hazır olmadığını sormak.
• B) Ekibe analitik düşünmeyi emretmek.
• C) Hızlı düşünen asistanı uyarmak.
• D) Etiketi kayda geçirip konuyu kapatmak.

Cevap: A. Etiket bir açıklama gibi görünür ama çoğu zaman tartışmayı kapatır. Kuramın kendisi de tartışmalıdır; somut soru öğrenmeyi sürdürür.