Bir kazayı nasıl açıkladığımız neyi önleyeceğimizi belirler. «Dikkatsizlik» diyen bir açıklama bir kişiyi uyarır; «koruyucu sökülmüştü çünkü üretim hedefi tutmuyordu» diyen açıklama bir sistemi değiştirir. Bu modül kaza modellerinin tarihini — Heinrich'ten İsviçre peyniri modeline, sistem yaklaşımından Safety-II'ye — kaynaklarıyla ve eleştirileriyle anlatır.
Bu modülün sonunda
- Başlıca kaza modellerini birincil kaynaklarıyla ayırır.
- Dolaşımdaki kaza istatistiklerini ve oranlarını kaynağıyla sınar.
- Bir kazayı kişi, örgüt ve sistem düzeyinde açıklar.
Dersler
- M30-D01Heinrich ve kaza piramidiProgramda
Heinrich'in kaza oranlarını ve domino modelini kaynağından okur ve piramidin bugün nasıl eleştirildiğini açıklar.
Dayanak: Heinrich 1931 (tarihsel kaynak); eleştiri literatürü (araştırma bulgusu)
- M30-D02«İnsan hatası» açıklamasıProgramda
Kazayı insan hatasına bağlayan açıklamanın neyi gizlediğini ve insan hatasının sonuç değil başlangıç olduğu görüşünü açıklar.
Dayanak: Dekker 2006 (araştırma bulgusu)
- M30-D03İsviçre peyniri modeliProgramda
Gizli koşullar ve aktif hatalar ayrımını, savunma katmanlarını ve modelin sınırlarını açıklar.
Dayanak: Reason 1990 ve 1997 (araştırma bulgusu)
- M30-D04Sistem yaklaşımıProgramda
Kazayı bileşenlerin değil etkileşimlerin ürünü olarak gören sistem modellerini tanır.
Dayanak: Rasmussen 1997; Leveson 2004 (araştırma bulgusu)
- M30-D05Safety-I ve Safety-IIProgramda
Güvenliği kazanın yokluğu olarak gören yaklaşımla işlerin neden çoğunlukla doğru gittiğini soran yaklaşımı karşılaştırır.
Dayanak: Hollnagel 2014 (araştırma bulgusu)
- M30-D06Yüksek güvenilirlikli örgütlerProgramda
Uçak gemisi, nükleer santral ve hava trafik kontrolü gibi örgütlerin ortak özelliklerini ve bunların bir fabrikaya nasıl çevrileceğini açıklar.
Dayanak: Weick ve Sutcliffe 2001 (araştırma bulgusu)