Bir olay incelemesi suçluyu değil, savunmadaki deliği arar. Bu modül kök neden analizini, sistemik olay analizini, olası hata türleri analizini ve incelemeden çıkan önlemlerin gücünü işler.
Bu modülün sonunda
- Bir olayı kök neden analiziyle inceler ve katkıda bulunan etkenleri sınıflar.
- Bir önlemin güçlü mü zayıf mı olduğunu ayırır.
Dersler
- M11-D01Kök neden analiziProgramda
Kök neden analizinin adımlarını ve klinik ortamdaki kanıtını ve sınırlarını bilir.
Dayanak: Sistematik derleme: sağlıkta kök neden analizi
İnsan Faktörleri ve Bilişsel Ergonomi Akademisi’nde: M07-D02
- M11-D02Katkıda bulunan etkenlerProgramda
Hasta, görev, kişi, ekip, ortam ve kurum düzeyindeki etkenleri bir olayda ayırır.
Dayanak: Uzlaşı ve model: klinik olay analizi çerçevesi
- M11-D03Olmadan önceProgramda
Bir süreci olay olmadan önce olası hata türleri açısından incelemenin mantığını bilir.
Dayanak: Uzlaşı ve model: olası hata türleri ve etkileri analizi; Gözlemsel çalışma: sağlıkta uygulama
- M11-D04Güçlü ve zayıf önlemProgramda
Eğitim ve uyarı gibi zayıf önlemleri, tasarım değişikliği gibi güçlü önlemlerden ayırır.
Dayanak: Uzlaşı ve model: önlem hiyerarşisi; Gözlemsel çalışma: kök neden analizlerinden çıkan önlemler