BDT’nin kanıt tabanı

Açılış sahnesi

Konya'da, Meram'da bir apartman dairesi, pazar akşamı. Kemal Bey ile eşi Nurten Hanım, on yedi yaşındaki kızları için bir psikolog arıyor; kızları aylardır okula gitmekte zorlanıyor, sabahları karnı ağrıyor. Nurten Hanım tabletinde bir kliniğin sayfasını açmış ve yüksek sesle okuyor: "Bilişsel davranışçı terapi, bilimsel olarak kanıtlanmış bir yöntemdir. Başarı oranı yüzde seksenin üzerindedir."

Kemal Bey bir lisede fizik öğretmeni. Gözlüğünü çıkarıp soruyor: "Neye göre yüzde seksen? Kaç kişiye bakmışlar? Tedavi görmeyenlerin kaçı kendiliğinden düzelmiş?"

Nurten Hanım tableti bırakıyor. "Sen de her şeye soru soruyorsun."

"Kızım için soruyorum," diyor Kemal Bey.

Bu aile bir kurgu. Bir broşürdeki "kanıtlanmış" sözcüğünün arkasında ne olduğunu sormak ise hem ailelerin hem klinisyenlerin hakkı.

Bu derste ne olacak

Danışanın düşüncelerine uyguladığımız sınama ilkesi, terapinin kendi iddialarından esirgenemez. Önce bir kanıt haritasının nasıl okunduğunu, sonra BDT'nin güçlü ve sınırlı kanıta sahip olduğu bölgeleri göreceğiz. Bu akademinin kanıt etiketlerini somut çalışmalara uygulayacağız. Kesitte bir danışan internette okuduğu bir başarı oranını sorduğunda terapistin dürüst ama umut kırmayan bir cevap nasıl kurduğunu izleyeceğiz. Usta katmanında, aynı soruya iki büyük meta-analizin birbirine ters düşen cevaplarıyla duracağız.

Sıfır noktası

Kanıtı okumanın genel araçları Terapi Akademisi'nde ayrıntılı işlendi: karşılaştırma koşulu, kör tutma ve yayın yanlılığı S00-P02 derslerinde; etki büyüklüğü ve klinik anlamlılık S11-P01-D02'de; araştırmacı bağlılığı ve ortak etkenler S11-P01-D05'te. M01-D01'de BDT'nin kanıt tabanına ilk kez baktık: en geniş tarama kaygı bozukluklarında güçlü destek buldu, ama bekleme listesine karşı büyük olan etki olağan bakıma karşı küçüldü. Bu ders o tabloyu sorun sorun açıyor.

Mekanizma

Bir kanıt haritasını okumak

"BDT işe yarar mı?" sorusu tek başına cevaplanamaz. Soru dört parçaya ayrıldığında cevaplanabilir hâle gelir. Hangi sorunda? Neye kıyasla: bekleme listesine mi, olağan bakıma mı, ilaca mı, başka bir terapiye mi? Ne kadar: etkinin büyüklüğü klinik olarak anlamlı mı? Ne kadar süre: tedavi bitince mi, bir yıl sonra mı? Bu dört soru, bir BDT çalışmasının etiketini belirler.

Kanıtın güçlü olduğu bölge

Depresyon BDT'nin en çok sınandığı alan ve kanıt orada en geniş.

Bu kart iki şeyi birlikte söylüyor ve ikisi de klinik olarak önemli. BDT depresyonda güvenilir biçimde işe yarıyor. Ama başka iyi kurulmuş psikoterapilerden belirgin biçimde daha iyi değil. Bir danışana "depresyon için BDT öneriyorum" demek kanıta dayalıdır; "BDT depresyonun en iyi tedavisidir" demek değildir.

Uykusuzluk, kanıtın açık ve uygulamaya yakın olduğu bir başka bölge.

Obsesif kompulsif bozuklukta da kanıt güçlü, ama bir ayrıntıyla.

Kanıtın sınırlı olduğu bölge

Şizofrenide BDT, ilaç tedavisine eklenen bir yaklaşım olarak yaygın biçimde öneriliyor. Ama bu bölgede yanlılık kaynakları hesaba katıldığında tablo değişiyor.

Başka bölgelerde de kanıt daha ince. Bipolar bozuklukta BDT ilaç tedavisinin yerine değil yanına konuşulur ve kanıt orada daha karışıktır. Kişilik örüntülerinde standart BDT'nin sınırları, bu akademinin kardeşlerinin, Şema Terapi ve DBT akademilerinin doğuş nedenidir. Madde kullanımında BDT genellikle nüks önleme ve motivasyonel yaklaşımlarla birlikte kullanılır. Bu alanların her biri M14'te ayrı bir derste ele alınıyor.

Başka terapilerle karşılaştırma

BDT'nin kanıt tabanı en büyük olan terapi olması, onun en etkili terapi olduğu anlamına gelmez. Daha çok sınanmış olmak ile daha iyi olmak farklı şeylerdir. Depresyonda BDT'yi başka terapilerle karşılaştıran çalışmalarda fark küçük çıktı ve çoğu duyarlılık analizinde kayboldu. Bu tablo, ortak etkenler tartışmasıyla (S11-P01-D05, Terapi) uyumlu: iyi kurulmuş terapilerin önemli bir kısmı ortak öğeler üzerinden işliyor olabilir.

Oturumdan bir kesit

Kesit eğitim amacıyla kurgulandı. Danışan Gamze otuz yedi yaşında, bir bankada müşteri temsilcisi. İlk görüşmenin sonu; terapist panik bozukluğu için BDT önermiş.

Danışan: «İnternette okudum, BDT'nin başarı oranı yüzde doksanmış. Gerçekten bu kadar mı? Yani ben de kesin iyileşirim, değil mi?»

Bu soruya üç tür cevap verilebilir. Birincisi umut veren bir onay: «Evet, panik bozukluğunda çok başarılı, merak etmeyin.» İkincisi teknik bir açıklama: araştırmalarda ortalama etki büyüklüklerini, kontrol koşullarını ve güven aralıklarını anlatmak. Üçüncüsü, kanıtı danışanın kendi tedavisine bağlayan bir cevap.

Birinci cevap danışanı rahatlatır ama terapistin veremeyeceği bir söz verir; Gamze dördüncü oturumda hâlâ panik atağı geçirirse bu sözün ağırlığı ilişkiye düşer. İkinci cevap doğrudur ama ilk görüşmede bir danışana fazla yük bindirir ve sorusuna cevap vermez. Terapist üçüncüsünü kuruyor.

Terapist: «O yüzde doksanın nereden geldiğini bilmiyorum, ama size bildiğimi söyleyeyim. Panik bozukluğu BDT'nin en iyi sınandığı sorunlardan biri. Çoğu insan belirgin biçimde düzeliyor. Herkes değil.»

Danışan: «Peki ben o çoğunluktan olacak mıyım?»

Terapist: «Bunu bugün bilemem. Ama şunu birlikte öğrenebiliriz: her hafta panik ataklarının sayısını ve ne kadar korktuğunu birlikte ölçeceğiz. Sekizinci oturumda bu sayılara bakacağız. Düzelme varsa devam ederiz; yoksa planı değiştiririz. Yani kanıtın sizin için işe yarayıp yaramadığını tahmin etmeyeceğiz, göreceğiz.»

Danışan: «Yani bir nevi deneme süresi.»

Terapist: «Bir nevi, evet. Sizin tedavinizin kendi verisi olacak.»

Kesitin ölçülebilir ölçütü, cevabın içerdiği bilgi: terapist sorunun adını koydu, "çoğu" ile "herkes" arasındaki farkı söyledi ve bilinmeyeni bilinmeyen olarak bıraktı. Ardından genel kanıtı, danışanın kendi tedavisinde toplanacak ölçüme bağladı. Bu son adım M01-D06'daki ilkenin bir uygulaması: "BDT sizin için işe yarayacak" cümlesi de sınanacak bir hipotezdir. Ölçümün tekniği M02-D05'te işlenecek.

Usta katmanı

Bir klinisyenin kanıtla ilişkisi, yalnızca meta-analizleri okumakla bitmiyor. İki büyük çalışma aynı soruya farklı cevaplar verdiğinde ne yapılacağı da bir beceri.

M01-D01'de Johnsen ve Friborg'un 2015 tarihli meta-analizini görmüştük: depresyonu hedefleyen BDT çalışmalarında ölçülen etki, daha yeni çalışmalarda daha küçük çıkıyordu. Cuijpers ve arkadaşlarının 2023 tarihli, çok daha büyük meta-analizi ise yayın yılına göre bir azalma bulmadı. İki bulgu ilk bakışta çelişiyor. Ama iki çalışma aynı şeyi ölçmüyor: biri öncesi-sonrası etkiyi ve kontrollü çalışmaları birlikte, belirli ölçeklerle inceledi; öteki kontrol koşullarına karşı farkı, çok daha geniş bir çalışma havuzunda. Bu durumda yapılacak şey birini seçmek değil, ikisinin neyi ölçtüğünü yazmak ve soruyu açık bırakmak.

Bir başka incelik, "kanıta dayalı" sözcüğünün bir pazarlama dili hâline gelmesi. Bir kliniğin sayfasındaki "kanıtlanmış yöntem" ifadesi çoğu zaman yöntemin hangi sorunda, hangi biçimde ve kimin uygulamasıyla sınandığını söylemiyor. Araştırmalardaki BDT genellikle deneyimli terapistlerle, süpervizyon altında ve bir protokole bağlı uygulandı. Aynı adı taşıyan ama bu koşulların hiçbirini taşımayan bir uygulama, o kanıtı kendiliğinden devralmıyor.

Kanıtın sınırı

BDT'nin kanıt tabanı bütün psikoterapiler arasında en geniş olanı, ama bu genişliğin kendi sınırları var. Çalışmaların büyük kısmı Kuzey Amerika, Batı Avrupa ve Avustralya'da yapıldı; Türkiye'de yürütülmüş randomize BDT çalışmaları görece az ve büyük meta-analizlerde ağırlığı küçük. Eşlik eden hastalığı olan, birden fazla tanı taşıyan ya da düşük gelirli danışanlar birçok çalışmanın dışında bırakıldı; oysa klinikte en sık görülen danışan profili bu. Bekleme listesi koşulu uzun süre baskın karşılaştırma oldu ve etkiyi büyüttü; daha yeni çalışmalarda bu eğilim azalıyor. Bazı alanlarda, örneğin şizofrenide, değerlendiren körlüğü gibi yanlılık kaynakları hesaba katılınca etki belirgin biçimde küçülüyor ve bu bulgu tartışmalı. Etkinin zamanla azalıp azalmadığı sorusu iki büyük meta-analizde farklı cevaplandı. Son olarak, araştırmalar tedavi biçimini ölçer; bir danışanın bireysel olarak yararlanıp yararlanmayacağını önceden söylemeye yetmez. Bu yüzden bu akademi kanıtı bir başlangıç noktası, ölçümü ise her danışanda yeniden yapılan bir kontrol olarak öğretiyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

"BDT işe yarar mı?" sorusu dört soruya ayrılınca cevaplanabilir: hangi sorunda, neye kıyasla, ne kadar ve ne kadar süre?

BDT depresyonda, uykusuzlukta, OKB'de ve kaygı bozukluklarında güçlü kanıta sahip. Şizofrenide etkisi küçük ve yanlılık kaynakları hesaba katılınca daha da küçülüyor; kişilik örüntülerinde standart BDT'nin sınırları başka yaklaşımların doğuşuna yol açtı.

En çok sınanmış olmak en etkili olmak demek değildir. Depresyonda BDT'nin başka iyi kurulmuş terapilere üstünlüğü küçük ve tutarsız.

İki büyük çalışma çeliştiğinde, birini seçmek yerine neyi ölçtüklerini yazmak gerekir.

Genel kanıt bir danışanın bireysel sonucunu garanti etmez. Bu yüzden her tedavide ölçüm yeniden yapılır.

Sonraki derse köprü

Bu ders boyunca her kanıt kartına bir etiket verdik: güçlü destek, tartışmalı, erken bulgu. Bu etiketler, oturum kesitleri ve iki düzeyli yapı, akademinin bütün derslerinde aynı biçimde dönecek. M01-D08, bu akademi nasıl okunur, bu araçları tek bir örnek ders üzerinde bir araya getirecek ve modülün kapanışında okura bir okuma haritası verecek.