Davranışçı ve bilişsel kökler

Açılış sahnesi

Ankara'da bir üniversite hastanesinin psikiyatri kütüphanesi, cumartesi öğleden sonrası. Asistan hekim Tarık bir sunum hazırlıyor ve iki kitabı masanın iki ucuna koymuş. Birinin sayfalarında kaygı düzeyini sıfırdan yüze puanlayan basamaklı listeler var; terapist danışanın kaslarını gevşetiyor, sonra listeden bir sahne okuyor. Ötekinde hastaların kendi cümleleri sayfa sayfa aktarılmış: "Hiçbir işe yaramıyorum", "Bu da benim yüzümden oldu".

Kütüphaneci kitapları yerine kaldırırken soruyor: "Bunlar aynı terapinin kitapları mı?"

Tarık bir an duraksıyor. Biri kaygıyı bir öğrenme meselesi olarak görüyor ve düşünceden neredeyse hiç söz etmiyor. Öteki depresyonu bir düşünce meselesi olarak görüyor ve laboratuvardan hiç söz etmiyor. Bugün ikisinin adı tek bir kısaltmada, BDT'de birleşiyor.

Tarık ve kütüphaneci bu ders için kuruldu; masanın iki ucundaki iki gelenek ise gerçek.

Bu derste ne olacak

Bu ders BDT'nin soy ağacını iki daldan okuyacak. Önce davranış terapisinin laboratuvardan kliniğe geçişini, sonra bilişsel terapinin psikanalitik bir klinikte doğuşunu izleyeceğiz. İki dalın neden ve nasıl birleştiğini, birleşmenin oturuma ne kattığını bir kesitte göreceğiz. Usta katmanında ise birleşmenin bugün hâlâ tartışılan bir sorusuna geleceğiz: BDT'yi işleten bilişsel bileşen mi, davranışsal bileşen mi?

Sıfır noktası

Klasik koşullanma, edimsel öğrenme, sönme ve pekiştirme Terapi Akademisi'nin S01-P02-D03 ve S01-P02-D04 derslerinde; davranışçı yaklaşımların genel çerçevesi S05-P01-D02'de, bilişsel yaklaşımlarınki S05-P01-D03'te anlatıldı. Bu ders o kavramları tarih içinde yerleştiriyor ve bir BDT terapistinin oturumda neden iki farklı soru sorduğunu bu tarihten çıkarıyor.

Mekanizma

Birinci dal: laboratuvardan kliniğe

Davranışçılığın klinik kökü, korkunun öğrenilebileceği fikrine dayanıyor. Bu fikrin en sık anılan belgesi, 1920'de yayımlanan ve "Küçük Albert" adıyla bilinen deney.

Laboratuvardaki fikrin bir tedaviye dönüşmesi otuz yıldan fazla sürdü. Güney Afrikalı psikiyatr Joseph Wolpe, 1958'de yayımlanan kitabında kaygının, onunla bağdaşmayan bir tepkiyle, örneğin derin kas gevşemesiyle eşleştirilerek zayıflatılabileceğini öne sürdü.

Aynı yıllarda başka bir tartışma, davranış terapisinin neden bu kadar hızlı yayıldığını açıklıyor. 1952'de Hans Eysenck, o dönemin psikoterapi sonuçlarını derleyen kısa bir makale yayımladı ve nevrotik hastaların büyük kısmının tedavi görmeden de zamanla düzeldiğini, terapinin buna ek bir yarar sağladığının gösterilemediğini öne sürdü. Makale yöntem açısından yoğun eleştiri aldı, ama bir soruyu kalıcı hâle getirdi: bir terapinin işe yaradığı nasıl gösterilir? Davranış terapisi, ölçülebilir hedefleri ve kısa tedavileriyle bu soruya cevap verebilecek bir gelenek olarak öne çıktı.

İkinci dal: psikanalitik bir klinikte bir sürpriz

Bilişsel terapinin kurucusu Aaron Beck bir psikanalist olarak yetişti. Kendi anlatımına göre depresyondaki hastaların rüyalarını incelerken, psikanalitik kuramın öngördüğü bastırılmış öfke yerine, hastaların kendileri hakkında tekrar tekrar aynı olumsuz temaları taşıdığını gördü. 1963 ve 1964'te yayımladığı iki makale bu gözlemi kuramlaştırdı.

Beck'ten birkaç yıl önce Albert Ellis de 1950'lerin ortasında, psikanalitik eğitimden çıkıp akılcı terapi adını verdiği bir yöntem geliştirmişti. Ellis'in yaklaşımı daha yönlendirici ve tartışmacıydı: terapist danışanın "akıldışı inançlarına" açıkça itiraz ederdi. Beck'in yaklaşımı ise sorgulamayı danışanla birlikte yürütmeyi seçti. Bu fark bugünkü BDT'nin ilişki duruşunda hâlâ izleniyor ve M01-D06'da yeniden açılacak.

İki dalın birleşmesi

1970'lerde iki gelenek hızla birbirine yaklaştı. Davranış terapistleri, korkuyla yüzleşen danışanın deneyimini yalnız koşullanmayla açıklamakta zorlanıyordu: aynı maruz bırakma bir danışanda işe yararken ötekinde yaramıyor, fark çoğu zaman danışanın durumu nasıl yorumladığında çıkıyordu. Bilişsel terapistler de düşünceyi değiştirmenin en güçlü yollarından birinin, danışanın bir şeyi yapıp sonucunu kendi gözüyle görmesi olduğunu fark etti.

Donald Meichenbaum'un 1977'de yayımladığı bilişsel davranış değişimi kitabı ve davranış terapisi dergilerinde bilişsel kavramların giderek artan yeri bu yakınlaşmanın işaretleri sayılır. 1979'da Beck ve arkadaşlarının depresyonun bilişsel terapisini anlatan el kitabı, etkinlik planlamayı ve davranış deneylerini tedavinin ilk evresine yerleştirdi.

Oturumdan bir kesit

Aşağıdaki kesit kurgusaldır. Danışan Sevim kırk bir yaşında, bir ilçe belediyesinde nikâh memuru. Köprüden geçerken araç kullanmaktan korkuyor; iki yıldır işe giderken köprüyü dolaşan uzun bir yol kullanıyor. Bu ikinci oturum ve terapist henüz bir formülasyon kurmadı.

Danışan: «Geçen hafta bir arkadaşım beni arabayla köprüden geçirmek istedi. Daha köprüye varmadan inmek istedim. Arabadan indim, eve otobüsle döndüm.»

Terapistin önünde iki soru var; ikisi de BDT'nin bir kökünden geliyor.

Birinci soru davranışçı kökten: «Arabadan indikten sonra ne oldu, nasıl hissettin?»

İkinci soru bilişsel kökten: «Köprüye yaklaşırken aklından ne geçti?»

İki soru da meşru, ama farklı şeyler toplar. Birinci soru kaçınmanın sonucunu arar: danışan arabadan indiğinde rahatladıysa, bu rahatlama bir sonraki kaçınmayı pekiştirir. İkinci soru o andaki yorumu arar: danışanın köprüde neyin olacağından korktuğu.

Terapist ikisini sırayla sorar.

Danışan: «İndiğim anda rahatladım. Sonra utandım tabii.»

Terapist: «Peki köprüye yaklaşırken aklından ne geçiyordu?»

Danışan: «Köprünün ortasında bayılırım, araba durur, herkes bana bakar diye düşündüm.»

Terapist: «Yani iki şey var. Bayılacağın düşüncesi, ve arabadan inince gelen rahatlama. Biri korkuyu başlatıyor, öteki bir sonraki sefere korkuyu hazırlıyor. İkisine de bakacağız.»

Burada ölçülebilir bir ayrım var. Yalnız birinci soru sorulsaydı, terapist bir kaçınma döngüsü görürdü ama korkunun içeriğini bilmezdi; ileride kuracağı deneyin neyi sınayacağı belirsiz kalırdı. Yalnız ikinci soru sorulsaydı, terapist bir felaket yorumu görürdü ama o yorumun neden iki yıldır hiç sınanmadığını, yani kaçınmanın onu nasıl koruduğunu görmezdi. BDT'nin iki kökü bu oturumda iki eksik yarıyı tamamlıyor. Bir sonraki adım, bu iki yarıdan bir döngü çizmek olacak.

Usta katmanı

Birleşme kâğıtta kolay, ama içinde bir soru saklı: BDT işe yarıyorsa, bunu bilişsel bileşen mi yoksa davranışsal bileşen mi sağlıyor? Bu soru BDT'nin kuramı için önemli, çünkü Beck'in modeli değişimin düşünce değişimi üzerinden geldiğini söylüyor.

Bu bulgu bilişsel çalışmanın gereksiz olduğunu söylemiyor; söylediği şey daha ince. Düşünce, düşünceyle tartışarak değişebildiği gibi, davranışın getirdiği yeni deneyimle de değişebiliyor. BDT'nin iki kökü bu nedenle yalnız tarihsel bir ayrıntı değil, oturumda hangi kapıdan gireceğine karar verirken kullanılan bir haritadır.

Kanıtın sınırı

BDT'nin tarihini anlatan kaynakların çoğu, kurucuların kendi anlatımlarına ve geleneğin içinden yazılmış derlemelere dayanıyor. Beck'in rüya araştırmasından bilişsel kurama geçişi ya da Ellis ile Beck arasındaki öncelik meselesi büyük ölçüde bu anlatılardan biliniyor ve bağımsız tarih yazımı sınırlı. Erken davranışçı çalışmaların bir kısmı tek denekli, kontrolsüz ve bugünkü etik ölçütleri karşılamayan çalışmalardı. Onları bir öğrenme ilkesinin kanıtı olarak değil, bir fikrin tarihsel belgesi olarak okumak gerekiyor; ilkenin bugünkü kanıtı Terapi Akademisi S01-P02-D03'teki deneysel çalışmalarda. Bileşen çözümleme sorusunun cevabı da kesin değil: Jacobson ve arkadaşlarının bulgusu tek bir denemeye dayanıyor, depresyonla sınırlı ve kaygı bozukluklarında aynı sorunun nasıl cevaplandığı bozukluktan bozukluğa değişiyor. Bilişsel ve davranışsal değişimin hangisinin önce geldiği, değişimin aracı olarak neyin ölçüleceğine bağlı olarak tartışılmaya devam ediyor; M16-D02 bu tartışmaya geri dönecek.

Kendin dene

Aklında kalsın

BDT iki ayrı gelenekten doğdu. Davranış terapisi kaygıyı öğrenilmiş bir tepki olarak görüp laboratuvardaki öğrenme ilkelerini kliniğe taşıdı; ölçülebilir hedefler ve kısa tedaviler getirdi. Bilişsel terapi depresyonu kişinin kendisi, dünyası ve geleceği hakkındaki yorumlardan okuyup bu yorumları danışanla birlikte sınamayı önerdi.

1970'lerde iki gelenek birleşti, çünkü ikisi de tek başına bir yarıyı açıklıyordu: davranış değişince düşünce değişebiliyor, düşünce değişince davranış.

Bir BDT oturumunda sorulan iki soru, "ne yaptın, sonra ne oldu?" ile "o anda aklından ne geçti?", bu iki kökten geliyor. İkisini birlikte sormak, döngünün iki yarısını görmek demek.

Hangi bileşenin değişimi taşıdığı hâlâ açık bir soru; bu yüzden terapist kapıyı formülasyona göre seçer.

Sonraki derse köprü

Sevim'in iki cümlesi, "köprüde bayılırım" ve "inince rahatladım", bir döngünün iki ucuydu; ama aradaki halkalar henüz çizilmedi. M01-D03, bilişsel model, bu halkaları tek tek adlandıracak: durumdan otomatik düşünceye, düşünceden duyguya ve bedene, oradan davranışa uzanan ve davranışla yeniden başa dönen zinciri bir gündelik örnek üzerinde kuracak.