BDT nedir, ne değildir

Açılış sahnesi

Eskişehir'de, bir pazar akşamı, kalabalık bir aile sofrası. Nurcan iki ay önce bir devlet hastanesinin psikiyatri polikliniğinde psikolog olarak işe başladı. Teyzesinin oğlu çay bardağını bırakıp soruyor: "Sen şu BDT'yi mi yapıyorsun? Hani olumlu düşün, her şey düzelir olanı."

Masanın öbür ucundan eniştesi söze giriyor: "Yok, o ödev veriyor. Kızımın arkadaşı gitmiş, her hafta form doldurmuş. Okul gibi."

Teyzesi başka bir şey duymuş: "Ben televizyonda gördüm, korktuğun şeyin üstüne gidiyorlarmış. Asansörden korkan adamı asansöre bindirmişler."

Nurcan üçüne de "hem evet hem hayır" demek istiyor, ama ağzından çıkan cümle ona bile yetersiz geliyor: "Biraz hepsi, ama hiçbiri tam değil."

Sofradaki kişiler bu ders için kuruldu. Bir terapi yönteminin adının, onu hiç görmemiş insanların kafasında üç ayrı parçaya bölünmesi ise her gün yaşanan bir şey.

Bu derste ne olacak

Bu derste bilişsel davranışçı terapiyi üç katmanda tanımlayacağız: bir model, bir ilişki biçimi ve bir teknikler ailesi. Her katmanın gündelik kullanımda nasıl çarpıtıldığını göreceğiz. Bir oturum kesitinde aynı danışan cümlesine verilebilecek iki yanıtı tartacağız; biri BDT'ye benziyor, öteki BDT'nin kendisi. Kanıt bölümünde BDT'nin neden "en çok araştırılmış terapi" diye anıldığını ve bu ünün hangi koşullarda küçüldüğünü okuyacağız.

Sıfır noktası

Terapi Akademisi'nin S05-P01-D03 dersi bilişsel ve bilişsel davranışçı yaklaşımları genel hatlarıyla tanıttı: otomatik düşünce, bilişsel çarpıtma, temel inanç, yönlendirilmiş keşif ve davranışsal deney orada tanımlandı. Burada bu kavramları yeniden tanımlamayacağız; onları bir klinisyenin oturumda nasıl kullandığına bakacağız.

Tanımdaki "aile" sözcüğü önemli. Depresyon için geliştirilmiş bir protokol ile panik için geliştirilmiş bir protokol aynı modelden türer ama oturumda birbirine pek benzemez. Birinde ilk haftalar etkinlik planlamakla geçer, ötekinde danışan oturumda bilerek nefesini hızlandırır.

Mekanizma

Bir model: yorum, duygu, beden, davranış

BDT'nin çekirdeğinde basit görünen bir önerme var: aynı olay iki kişide iki farklı duygu doğurabilir, çünkü olayı iki farklı biçimde yorumlarlar. Yorum duyguyu, duygu bedeni, beden davranışı etkiler; davranış da yeni yaşantılar üreterek yorumu besler. Model bu döngüyü M01-D03'te adım adım çizecek. Burada önemli olan, döngünün herhangi bir halkasından girilebilmesi.

Bir ilişki biçimi: işbirliği ve yapı

BDT'yi başka terapilerden ayıran ikinci şey, terapist ile danışan arasındaki çalışma düzeni. İki taraf bir sorunu birlikte tanımlar, birlikte bir hipotez kurar ve hipotezi danışanın gündelik hayatında birlikte sınar. Bu duruşun adı M01-D06'da tanımlanacak. Yapı da bu ilişkinin parçası: oturumun bir gündemi, oturumlar arasında bir ödevi, tedavinin bir hedefi ve ölçülen bir ilerlemesi vardır.

Bir teknikler ailesi

Üçüncü katman en görünür olanı: düşünce kaydı, Sokratik soru, etkinlik planlama, davranış deneyi, maruz bırakma, problem çözme. Terapi Akademisi S08 modülü bu ailelerin genel mantığını anlatıyor; bu akademide her biri oturumdaki hâliyle ayrı derslerde işlenecek. Burada tek bir noktayı sabitlemek yeterli: teknik, formülasyondan sonra gelir.

BDT ne değildir

Tanımın sınırını çizmek, tanımın kendisi kadar iş görüyor. BDT bir tavsiye listesi değil: terapist "üzülme", "olumlu bak" ya da "korkma" demez. BDT geçmişi yok sayan bir yöntem değil: erken yaşantılar boylamsal formülasyonun parçasıdır (M03-D04), ama çalışma ağırlıkla bugünü sürdüren döngülere yönelir. BDT duyguyu bastıran bir yöntem de değil: duygu, düşünceyi yakalamanın en iyi işaretidir.

Oturumdan bir kesit

Aşağıdaki kesit kurgusaldır ve bu ders için yazıldı. Danışan Gülizar otuz dört yaşında, bir belediyenin muhasebe biriminde memur. Üçüncü oturum. Geçen hafta birlikte bir sorun listesi çıkarmışlar; listenin başında işte toplantılarda konuşamamak var.

Danışan: «Bu hafta yine sustum. Müdür bütçe tablosunu sordu, ben hazırlamıştım, ama ağzımı açamadım. Arkadaşım anlattı. Ben zaten hep böyleyim, beceriksizim.»

Terapist burada bir seçim anında. Önünde iki olası yanıt var.

Birinci yanıt: «Beceriksiz olduğunu düşünmüyorum. Tabloyu sen hazırlamışsın, bu bir başarı. Kendine biraz daha olumlu bakmayı denesen?»

İkinci yanıt: «Müdür soruyu sorduğu anda, tam o saniyede, aklından ne geçti?»

Birinci yanıt sıcak ve iyi niyetli, ama BDT'nin tarif ettiği iş bu değil. Terapist danışanın düşüncesini kendi görüşüyle değiştirmeye çalışıyor. Danışan buna ya katılır ve bir hafta sonra aynı düşünceyle geri gelir, ya da itiraz eder ve kendi cümlesini savunmaya başlar. İki durumda da düşünce sınanmamış olarak kalır.

İkinci yanıt, danışanın genel yargısından o anın kendisine iner. "Hep beceriksizim" bir sonuç cümlesi; o saniyedeki düşünce ise çoğu zaman başka bir şeydir.

Danışan: «Yanlış bir rakam söylersem herkes görecek, diye düşündüm. Sesim titrerse de görecekler.»

Terapist: «Bu düşünce geldiğinde ne hissettin, bedeninde ne oldu?»

Danışan: «Yüzüm ısındı. Elimdeki kâğıdı sıkıyordum.»

Terapist: «Peki sonra ne yaptın?»

Danışan: «Arkadaşıma baktım. O da anladı, anlattı.»

Terapist: «Yani düşünce, duygu, beden ve sonunda bir davranış. Bunu birlikte bir kâğıda çizelim mi? Haftaya bu döngünün nerede kırılabileceğine bakarız.»

İkinci yanıtın doğru olduğunu söylemek için ölçülebilir bir ölçüt var: terapist danışanı ikna etmeye çalışmıyor, onunla birlikte veri topluyor. Kesitin sonunda ortada terapistin bir görüşü değil, danışanın kendi yaşantısından çıkmış bir döngü var. Bu döngü bir sonraki oturumun gündemi olacak ve "beceriksizim" inancı da bir gün o döngünün içinden sınanacak.

Usta katmanı

Deneyimli bir BDT terapistini acemi birinden ayıran şey, tekniklerin sayısı değil, hangi tekniğin neden seçildiğini söyleyebilmesi. Bir protokolü baştan sona uygulamak ile bir danışanı formülasyona göre tedavi etmek arasındaki gerilim BDT'nin içinde uzun zamandır tartışılıyor. Protokol araştırmada sınanmış olanı taşır; formülasyon karşıdaki tek kişiyi. Usta bir terapist protokolü bir harita gibi kullanır ve haritanın arazide nerede tutmadığını fark eder.

Bir başka ayrım "BDT" sözcüğünün genişliğiyle ilgili. Davranışsal etkinleştirme, problem çözme terapisi, bilişsel işleme terapisi, Şema Terapi, kabul ve kararlılık terapisi ve diyalektik davranış terapisi zaman zaman "BDT ailesi" içinde sayılıyor. Bazıları bu genişliği memnuniyetle kabul ediyor, bazıları ise sınanmış bir yöntemin adının, aynı ölçüde sınanmamış uyarlamalara kanıt ödünç vermek için kullanıldığını söylüyor. Bu akademi BDT'yi dar anlamda, Beck geleneğinin bilişsel modeline ve davranışçı tekniklere dayanan biçimiyle işliyor; ACT, DBT ve Şema Terapi kendi akademilerinde.

BDT'nin kanıt ünü gerçek bir zemine dayanıyor ve bu zemin geniş.

Ama "güçlü" sözcüğü neye kıyasla sorulduğunda daralıyor.

Kanıtın sınırı

BDT'nin kanıt tabanı geniş, ama bu genişlik kanıtın her soruda aynı ölçüde sağlam olduğu anlamına gelmiyor. Kontrol koşulu seçimi sonucu büyük ölçüde belirliyor: bekleme listesiyle kıyaslanan bir terapi neredeyse her zaman iyi görünür, çünkü bekleme listesi hiçbir şey yapmamayı ölçer. BDT'yi başka bir etkin terapiyle kıyaslayan çalışmalarda fark çoğu zaman küçülüyor; bu sorunun genel tartışması Terapi Akademisi S11-P01-D05'te. Denemelerin büyük kısmı Kuzey Amerika ve Batı Avrupa'da, üniversite klinikleri ve deneyimli terapistlerle yapıldı. Türkiye'deki devlet hastanesi polikliniğinde, kısa oturumlar ve uzun bekleme listeleri arasında aynı etkinin elde edilip edilmediği bilinmiyor. Bir başka açık soru zamanla ilgili.

Bu bulgu BDT'nin işe yaramadığını söylemiyor; onu ilk sınayan çalışmalardaki etkinin bugün aynı büyüklükte beklenmemesi gerektiğini söylüyor. Bir klinisyen için pratik sonuç şu: "kanıta dayalı" etiketi danışana bir garanti olarak sunulmaz, hangi sorunda, neye kıyasla ve hangi koşulda kanıtlandığıyla birlikte sunulur.

Kendin dene

Aklında kalsın

BDT aynı anda üç şeydir: yorumların duygu, beden ve davranışla bir döngü kurduğunu söyleyen bir model; terapist ile danışanın bu döngüyü birlikte araştırdığı yapılandırılmış bir ilişki; ve bu araştırmayı yürüten bir teknikler ailesi.

Gündelik dildeki BDT bu üçünden yalnız birini görür: olumlu düşünmeyi, ödevi ya da korkuyla yüzleşmeyi. Her biri tek başına eksik bir resimdir.

Teknik formülasyondan sonra gelir. Aynı teknik bir danışanda tam yerindeyken ötekinde boşa gidebilir.

BDT'nin kanıt tabanı geniştir, ama kontrol koşulu değiştikçe etki küçülür ve ilk denemelerdeki büyüklük bugün aynen beklenmez. Bir danışana BDT önerirken neyin, kimde ve neye kıyasla kanıtlandığını söylemek dürüst olanıdır.

Sonraki derse köprü

Gülizar'ın döngüsü iki ayrı geleneğin izini taşıyordu: o saniyedeki düşünceyi arayan soru bir yerden, susup arkadaşına bakma davranışını kaçınma olarak gören bakış başka bir yerden geliyordu. M01-D02, davranışçı ve bilişsel kökler, bu iki soyun nasıl ayrı başladığını ve hangi noktada tek bir terapide birleştiğini anlatacak.