Torasik Giriş ve Çıkış

Açılış

Yutulan bir yudum su mideye inerken göğüs kafesinin iki ucundaki kapılardan geçer. Birincisi boynun dibindedir: yemek borusu orada soluk borusunun arkasından, kemik bir halkanın içinden göğse girer. İkincisi göğsün tabanındadır: aynı boru orada kas bir perdeyi delerek karına çıkar. Üstteki kapı açıktır ve boyunla göğüs arasında gidip gelen pek çok yapıyı birlikte geçirir; alttaki geniştir ama kapalıdır.

İki açıklığı hangi kemikler çerçeveler? Üstteki halka neden yere paralel durmaz? Alttakini kapatan perde kafesin kenarına nasıl tutunur ve bu çerçeve her bedende aynı yükseklikte midir?

Bu derste ne olacak

Önce üst halkayı kuran kemikleri ve halkanın eğikliğini, sonra ondan geçenleri ele alacağız. Ardından alt kenara inip kaburga kemerini ve kenarı kapatan perdeyi göreceğiz. En sonda "giriş" ile "çıkış" adlarındaki karışıklığa ve çerçevenin farklı bedenlerdeki ölçülerine bakacağız.

Sıfır noktası

Mekanizma

Üst halka: üç parça, tek eğim

Gray üst açıklığı üç kemik parçasıyla tarif eder: arkada birinci göğüs omuru, iki yanda birinci kaburgalar, önde sternumun üst kenarı. Halka böbrek biçimindedir, yandan yana önden arkaya olduğundan geniştir. Gray'in verdiği ölçüler yaklaşık 5 cm ön-arka ve 10 cm enine çaptır.

Halkanın en belirgin özelliği eğimidir. Gray açıklığın aşağı ve öne doğru eğildiğini, ön ucunun arka ucundan daha alçakta kaldığını yazar. Ders 06-43'te birinci kaburgayı kısa, geniş ve yüzleri yukarı ile aşağı bakan bir kemik olarak tanımıştık; bu kaburga arkada birinci göğüs omuruna tutunur, ama oradan öne giderken aşağı iner ve ön ucunu manubriuma bağlar. Sonuçta halkanın arka kenarı birinci omurun hizasında kalırken ön kenarı daha aşağıya düşer. Gray yüzey anatomisinde sternumun üst kenarındaki çentiğin ikinci göğüs omurunun gövdesinin alt kenarıyla aynı yatay düzlemde olduğunu belirtir.

Gray bu düzeyin cinsiyete göre de değiştiğini not eder: kadın göğsünde sternumun üst kenarı üçüncü göğüs omurunun gövdesinin alt kısmı hizasında, erkekte ise ikincisinin alt kısmı hizasındadır. Arka kenar her iki durumda birinci omurda kaldığı için, kadın göğsünde ön kenar bir omur daha aşağıya iner ve halkanın eğimi artar.

Halkadan geçenler

Gray üst açıklıktan geçen yapıları iki gruba ayırır. Orta hatta ve ona yakın olanlar önden arkaya şöyle dizilir: sternuma tutunan iki ince boyun kası, timusun kalıntıları, alt tiroit toplardamarları, soluk borusu, yemek borusu, göğüs kanalı ve omurganın önündeki uzun boyun kasları. Yanlarda ise başa ve kollara giden büyük atardamarlar, kol-baş toplardamarları, vagus, frenik ve sempatik sinirler ile birinci göğüs sinirinin büyük bölümü yer alır.

Açılıştaki yudum bu sırada soluk borusunun hemen arkasından, omurganın önünden geçer. Halka bir hava yolunu, bir besin yolunu, büyük damarları ve sinirleri aynı dar ağızda toplar.

Akciğerler de bu ağza uzanır: Gray her akciğerin tepesinin zarıyla örtülü olarak buradan yukarı taşındığını yazar. Zarın bu bölümü plevra kubbesidir ve Gray'e göre birinci kaburganın sternal ucunun 2,5–5 cm üstüne kadar çıkar. Kubbe çıplak kalmaz: Gray'in Sibson fasyası dediği bir bağ dokusu tabakası onu örter, önde birinci kaburganın iç kenarına, arkada yedinci boyun omurunun yan çıkıntısına tutunur. Skalen kaslardan gelen birkaç kas lifi de bu örtüyü güçlendirir. Üst açıklık bu yüzden bir kapakla değil, iki yanda birer kubbeyle sınırlanır; ortası boyna açık kalır.

Alt çerçeve: kemer, açı ve eğim

Alt açıklık çok daha geniştir. Gray arkada on ikinci göğüs omurunu, yanlarda on birinci ve on ikinci kaburgaları, önde ise yedinci, sekizinci, dokuzuncu ve onuncu kaburgaların kıkırdaklarını sayar. Bu kıkırdaklar iki yanda yükselip kaburga kemerini kurar. İki kemer sternumun alt ucunda bir açı yaparak buluşur ve ksifoid çıkıntı bu açının tepesine uzanır.

Alt açıklığın eğimi üsttekinin tersinedir. Gray onu aşağı ve arkaya doğru eğik olarak tarif eder: önde sternumun alt ucu yüksekte kalır, arkada çerçeve on ikinci omura kadar iner. Bu yüzden göğüs boşluğu arkada önde olduğundan çok daha derindir; Gray'e göre alt açıklık da yandan yana daha geniştir.

Alt ağzı kapatan perde

Gray'e göre bu ağzı diyafram kapatır ve göğüs boşluğunun tabanını kurar. Kubbeli bir kas-tendon perdesidir; Ders 14-01'de kubbenin sağda beşinci, solda altıncı kaburga kıkırdağına kadar yükseldiğini görmüştük. Perde kenarını çerçevenin çevresine tutturur: Gray'in tarifinde lifleri ksifoid çıkıntının arkasından, alt altı kaburganın kıkırdaklarından ve bel omurlarına inen iki bacaktan doğar.

Alt ağız kapalı olduğu için göğüsten karına geçen her yapı perdenin kendi açıklıklarından birini kullanır. Gray üç büyük açıklık ve bir dizi küçük açıklık sayar; aort, yemek borusu ve alt ana toplardamar bunların başlıcalarından geçer. Üst açıklıkta yapılar ortak bir halkanın içinden geçerken, alt açıklıkta her biri perdeyi kendi deliğinden aşar.

"Giriş" ile "çıkış" adındaki karışıklık

Terminologia Anatomica üst açıklığın İngilizce eş adı olarak thoracic inlet, alt açıklığınki olarak thoracic outlet kaydeder. Gray 1918 de diyaframın liflerinin "göğüs çıkışının" çevresinden doğduğunu yazarken alt açıklığı kasteder. Sözlük aynı yere bir dipnot ekler: klinisyenler bu iki terimi farklı kullanmıştır ve thoracic outlet syndrome adındaki "çıkış", bu terminolojinin üst açıklığına karşılık gelir.

Karışıklığın kaynağı bakış yönüdür: kola giden atardamar ile kol sinir ağının kökleri ise göğüs kafesinin üst kenarından dışarı, kola doğru çıkar; Ders 06-43'te boyun kaburgasının bu yapıları sıkıştırabildiği dar aralık tam bu bölgedeydi. "Torasik çıkış" geçen bir metinde hangi ağzın kastedildiği bağlamdan okunur.

Çerçevenin canlı bedendeki ölçüleri

Gray'in ölçüleri iskelet tarifine aittir; canlı bedende aynı çerçeve görüntüyle ölçülür. Calli ve arkadaşları 2026'da Türkiye'de iki merkezde yemek borusu ameliyatı olacak 67 yetişkinin ameliyat öncesi tomografisinde üst açıklığı inceledi. Sternum ile omur arasındaki ortanca uzaklık 55,2 mm bulundu ve hastaların yarısı 49,4 ile 62,0 mm arasında kaldı. Bu sayı Gray'in 5 cm'sine yakındır, ama ölçülenler %62,7'si kadın olan küçük bir hasta grubudur; genel nüfus için ayrı ölçüm gerekir.

Alt çerçevenin ön ucu da bedenden bedene kayar. Keough ve arkadaşları 2016'da Güney Afrikalı siyah yetişkinlerde 76 tomografide sternum gövdesi ile ksifoid çıkıntının birleşme yerinin hangi omura denk geldiğine baktı. Bu düzlem erkeklerin %36'sında onuncu, kadınların %36'sında dokuzuncu göğüs omuruna denk geliyordu ve fark anlamlıydı. Yazarlar işaretlerin çoğunun önceki çalışmalarda tarif edilen olağan değişkenlik içinde kaldığını, ama yaş, cinsiyet, topluluk ve beden tipi farklarının ayrıca tarif edilmesi gerektiğini vurgular.

Kendin dene

Toparlayalım

• Üst göğüs açıklığını birinci göğüs omuru, iki birinci kaburga ve sternumun üst kenarı çevreler; böbrek biçimlidir, Gray'e göre yaklaşık 5 cm ön-arka ve 10 cm enine çaptadır.
• Üst halka aşağı ve öne doğru eğiktir, çünkü birinci kaburga omurdan manubriuma inerken alçalır; Gray'e göre kadında sternumun üst kenarı bir omur daha aşağıdadır.
• Üst açıklıktan hava yolu, besin yolu, büyük damarlar ve sinirler geçer; akciğerin tepesi plevra kubbesiyle bu ağızdan boyna taşar.
• Alt açıklığı on ikinci omur, son iki kaburga ve yedinci ile onuncu arasındaki kıkırdakların kurduğu kaburga kemeri çevreler; aşağı ve arkaya eğiktir.
• Alt ağzı diyafram kapatır; perde kenarını çerçeveye tutturur ve geçen yapılar onun kendi açıklıklarını kullanır.
• Terminologia Anatomica alt açıklığa thoracic outlet der; klinikteki thoracic outlet syndrome ise üst açıklık bölgesini anlatır.
• Çerçevenin ölçüleri ve düzeyleri canlı bedende cinsiyete ve topluluğa göre değişir.

Bu derste parmakla bulduğumuz iki işaret, sternumun üst çentiği ve kaburga kemeri, göğsün ön yüzündeki daha büyük bir işaret ağının parçasıdır. Sıradaki konuda sternal açıdan başlayarak kaburgaların nasıl sayıldığını, hangi kemik işaretinin hangi omur düzeyine denk geldiğini ve akciğer ile kalbin sınırlarının deri üzerinde nasıl izlendiğini ele alacağız. Toraksın Yüzey İşaretleri.