Toraksın Yüzey İşaretleri

Açılış

Göğsün önünde kaburgaları yukarıdan saymaya kalkan parmak işe birinci kaburgayla başlayamaz. Gray'in yazdığına göre bu kaburga neredeyse bütünüyle köprücük kemiğinin arkasında saklıdır ve ancak küçük bir parçası seçilebilir. Sayım bu yüzden tepeden değil, sternumun üzerindeki enine bir sırttan başlar. O sırt bulununca kaburgalar, aralıklar ve omur düzeyleri tek bir ağa bağlanır; akciğerin ve kalbin deri üzerindeki çizgileri de bu ağın üzerine çizilir.

Sternal açıdan yana kayan parmak hangi kaburgaya değer? Aynı yatay çizgi önde ve arkada neden farklı kaburgaları keser? Akciğerin alt kenarı ile onu saran zarın alt kenarı deride aynı yerden mi geçer?

Bu derste ne olacak

Önce sternal açıdan başlayan sayımı ve onu denetleyen kas işaretlerini göreceğiz. Sonra önden dokunulan kemik noktalarını omur düzeyleriyle eşleştirip kaburgaların eğikliğinin bu eşleşmeyi nasıl bozduğuna bakacağız. Ardından plevra, akciğer ve kalp sınırlarını deriye taşıyıp bu çizimlerin canlı bedenlerde nasıl kaydığına bakacağız.

Sıfır noktası

Mekanizma

Sayımın başladığı sırt

Ders 06-41'de angulus sterni'yi manubrium ile sternum gövdesinin birleştiği enine çıkıntı olarak tanımış, ikinci kaburganın kıkırdağının burada bağlandığını görmüştük. Gray bu kıkırdağın o kadar kolay bulunduğunu yazar ki kaburgalar onunla başlayarak sayılır. Parmak çıkıntıdan yana kayınca ikinci kıkırdağa, onun hemen altındaki yumuşak çukura, yani ikinci kaburga aralığına iner. Gray'e göre aralıkların en genişi de budur; sonraki ikisi biraz daralır, alttakiler son ikisi dışında görece dardır.

Sayımı denetlemenin iki kas yolu vardır. Gray'e göre büyük göğüs kasının tutunma yerindeki alt kenarı beşinci kaburgaya karşılık gelir, ön dişli kasın görülebilen en üst dişi ise altıncı kaburgayı gösterir. Gray'e göre erişkin kadında meme dikey olarak ikinci kaburgadan altıncıya uzanır; bu aralıkta sayımı sternum kenarına yakın sürdürmek kemik kenarını izlemeyi kolaylaştırır.

Önde bir nokta, arkada bir omur

Göğsün ön yüzündeki kemik noktaları arkadaki omurlarla eşleştirilir. Gray'in tarifinde boyun çentiği T2 gövdesinin alt sınırı düzeyinde, sternal açı beşinci göğüs omuru hizasında, sternum gövdesi ile ksifoidin birleşim yeri dokuzuncu ve onuncu göğüs omurları arasındaki diskin hizasındadır. Gray soluk borusunun çatallanmasını da önde sternal açı hizasına koyar.

Kaynaklar bu eşleşmede aynı sayıyı vermez; Ders 06-41'de sternal açı T4–T5 arasındaki diske eşlenmişti. Hale ve arkadaşları 2010'da yaygın kullanılan 13 anatomi ve muayene kitabını karşılaştırdı ve klinik önemi olan pek çok yüzey işaretinde kitaplar arasında, hatta aynı kitabın içinde tutarsızlık buldu. Yaş, cinsiyet, beden kütlesi, duruş, solunum ve kökenle gelen değişkenliğe değinen kitap azdı.

Önden arkaya giden bir çizgi kaburgaların eğikliği yüzünden aynı kaburgada kalmaz. Gray, Treves'ten bir örnek aktarır: kollar yanda dururken kürek kemiğinin alt açısı hizasında gövdenin çevresine yatay bir çizgi çekilirse, bu çizgi önde sternumu dördüncü ile beşinci kaburgalar arasında, meme başı çizgisinde beşinci kaburgayı, omurgada dokuzuncu kaburgayı keser. Arkada kaburgaların açıları omurga dikenlerinin biraz dışında, aşağı indikçe açılan eğik bir çizgide dizilir; arkadan sayım burada Ders 11-02'deki omur dikenleriyle birleşir.

Zarın çizgisi, akciğerin çizgisi

Gray'in tarifinde sağ plevra dönüm çizgisi göğüs-köprücük ekleminden sternal açının orta noktasına iner, orta hatta sternum gövdesinin alt ucuna kadar sürer, sonra dışa ve aşağı dönüp yedinci kaburga-sternum eklemini geçer. Orta köprücük çizgisinde sekizinci kaburganın kemik-kıkırdak birleşimini, orta koltuk altı çizgisinde onuncu kaburgayı keser ve on ikinci göğüs omurunun dikensi çıkıntısına uzanır. Solda çizgi dördüncü kıkırdağa kadar sağdakine bitişik iner, sternum kenarının biraz dışından altıncı kıkırdağa ulaşır ve oradan biraz daha alçak bir yol izler.

Akciğer tepesi köprücük kemiğinin iç üçte bir bölümünün üzerinde, boyunda durur; Gray bu yüksekliği genellikle yaklaşık 2,5 cm olarak verir ve bazen 4–5 cm'ye ulaştığını belirtir. Ön kenarlar sternal açının ortasında buluşur ve dördüncü kıkırdağa kadar birlikte iner. Sağ kenar altıncı kıkırdağa kadar düz sürer. Sol kenar ise dışa kıvrılıp beşinci kıkırdakta sternum yanı çizgisine ulaşır ve altıncı kaburga-sternum eklemine döner; bu içe çekilme incisura cardiaca pulmonis sinistri'dir.

Alt kenarlarda iki çizgi ayrılır. Gray nefes vermiş durumda akciğerin alt kenarını altıncı kaburga-sternum birleşiminden onuncu göğüs dikenine giden hafif kavisli bir çizgiyle çizer; bu çizgi orta köprücük çizgisini altıncı, orta koltuk altı çizgisini sekizinci kaburgada keser. Aynı dikey çizgilerde plevra sekizinci ve onuncu kaburgadadır. Aradaki yaklaşık iki kaburgalık şerit kaburga-diyafram girintisinin deri üzerindeki yeridir.

Yarıklar ve kalbin dörtgeni

Gray eğik yarığı ikinci göğüs dikeninden başlayıp göğsün yanını dolanan ve orta köprücük çizgisinde altıncı kaburgaya inen bir çizgiyle gösterir. Bu çizgi, el başın üstüne konduğunda kürek kemiğinin iç kenarının yaptığı çizgiye kabaca uyar. Sağ akciğerdeki yatay yarık, bu çizginin orta koltuk altı çizgisini kestiği yerden dördüncü kıkırdak hizasında orta hatta çizilir.

Kalp önden bir dörtgen olarak çizilir. Gray önce kalp tepesini bulur: ya atımından ya da orta hattın 9 cm solunda, beşinci kaburga aralığında bir nokta olarak. Öteki köşeler sağ yedinci kaburga-sternum eklemi, sağ üçüncü kıkırdağın üst kenarında sternum kenarından 1 cm dışarıdaki nokta ve sol ikinci kıkırdağın alt kenarında sternum kenarından 2,5 cm dışarıdaki noktadır. Tepeyi sağ yedinci ekleme bağlayan alt kenar sternum ile ksifoidin birleşim yerinden geçer. Sağ kenar dışa kabarıktır ve dördüncü kıkırdak hizasında orta hattan 4 cm uzaklaşır.

Çizimler canlı bedende nereye kayar

Gray'in çizgileri kadavra ve klasik muayene geleneğinden gelir; bilgisayarlı tomografi aynı noktaları sırtüstü yatan canlı insanlarda ölçer. Mirjalili ve arkadaşları 2012'de 153 yetişkinin göğüs tomografisinde kalp tepesinin yerini ve sternal açı ile ksifoid birleşiminin omur düzeylerini kabul edilen işaretlerle uyumlu, ama geniş bir değişkenlik içinde buldu. Sternal açı kadınlarda en sık dördüncü, erkeklerde dördüncü-beşinci göğüs omuru hizasındaydı. Soluk borusunun çatallanması ise çoğu kişide bu düzlemin altında, beşinci-altıncı omur hizasındaydı ve akciğerin alt kenarı arkada on ikinci göğüs omuruna komşuydu. Bu ölçümler sakin bir nefes alımının sonunda yapılmıştır; Gray'in alt kenar çizgisi nefes verilmiş durumu anlatır.

Uzun ve arkadaşları 2016'da Türkiye'den 150 yetişkinde soluk borusu ve akciğer atardamarı çatallanmalarını çoğunlukla sternal açının altında, aort kavsinin iç kıvrımını genellikle bu düzlemde buldu. Pak ve arkadaşları aynı yıl İranlı yetişkinlerde plevranın omurga yanındaki alt sınırını Avrupa kökenli bir gruptakinden daha yüksek buldu. Fischer ve arkadaşları 2017'de 77 çocukta kalp tepesini dört yaşına kadar en sık beşinci, dört ile on iki yaş arasında dördüncü kaburga aralığında gördü. Bu gruplar tomografi çekilmesi gereken hastalardan oluşur ve karşılaştırmalar farklı yöntemlerle toplanmış verilere dayanır. Kemik işareti güvenilir bir başlangıç verir; iç organın tam yeri yaşa, cinsiyete, soluğa ve bedene göre kayabilir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Birinci kaburga köprücük kemiğinin arkasında saklandığı için sayım angulus sterni'deki ikinci kıkırdaktan başlar; altındaki çukur ikinci spatium intercostale'dir.
• Büyük göğüs kasının alt kenarı beşinci, ön dişli kasın ilk görünen dişi altıncı kaburgayı gösterir.
• Gray'e göre incisura jugularis ikinci, sternal açı beşinci göğüs omuru, ksifoid birleşimi dokuzuncu-onuncu disk hizasındadır; kitaplar ve ölçümler bu düzeylerde tam uyuşmaz.
• Kaburgalar eğik olduğundan tek bir yatay çizgi önde dördüncü-beşinci, arkada dokuzuncu kaburgayı keser.
• Akciğerin alt kenarı orta köprücük çizgisinde altıncı, orta koltuk altı çizgisinde sekizinci kaburgadadır; plevra iki kaburga aşağıda kalır ve aradaki şerit recessus costodiaphragmaticus'tur.
• Fissura obliqua ikinci göğüs dikeninden altıncı kaburgaya, sağ fissura horizontalis dördüncü kıkırdağa çizilir.
• Kalbin dörtgeninin köşeleri apex cordis, sağ yedinci eklem, sağ üçüncü ve sol ikinci kıkırdaktır.
• Tomografide soluk borusu çatallanması çoğu kişide sternal açının altındadır; düzeyler yaşa ve topluluğa göre kayar.

Kaburga aralığına basan parmak yalnızca bir çukur hisseder, ama altında zara kadar sıralanan katlar vardır: göğsün üzerini örten kaslar, aralığı dolduran kaburga arası kas tabakaları, kaburganın alt kenarındaki oluğu izleyen damarlar ve en içte plevra. Sıradaki konu bu katları dışarıdan içeri sıralıyor; aralığı dolduran kas tabakalarının liflerinin hangi yönlerde uzandığını ve damarların hangi iki tabaka arasında yol aldığını gösteriyor. Toraks Duvarının Katmanları.