Toraksın Bölgesel Haritası

Açılış

Sağ elini sağ alt kaburgaların üzerine düz koy. Avucunun altında kemik var; oysa o kaburgaların arkasında akciğer değil, büyük ölçüde karaciğer durur. Şimdi parmaklarını köprücük kemiğinin iç üçte birinin hemen üstüne, boyun sayılan çukura götür: Gray'e göre akciğerin tepesi orada, kemiğin genellikle 2,5 cm kadar üstündedir. Göğsün dışarıdan görünen sınırı ile içindeki boşluğun sınırı aynı çizgiden geçmez.

Göğüs kafesinin örttüğü her şey göğüs boşluğunda mıdır? Deri üzerindeki bir çizgi herkeste aynı yerden mi geçer? Ve meme dokusu olan bir bedende harita hangi işaretlere dayanmalıdır?

Bu derste ne olacak

Kemik kafes ile içindeki boşluğun neden aynı ölçüde olmadığıyla başlayacağız. Ardından göğsün ön ve yan yüzünü bölgelere ayırıp dikey çizgileri çizeceğiz. Sonra boşluğun orta ve yan bölmelerini adlandıracak, son olarak haritanın farklı bedenlerde ne kadar tuttuğunu ölçen çalışmalara bakacağız.

Sıfır noktası

Mekanizma

Kafes ile boşluk aynı ölçüde değildir

Gray göğüs iskeletini koni biçiminde tarif eder: üstte dar, altta geniştir, önden arkaya basıktır ve arkası önünden uzundur. Enine kesitte böbrek biçimine benzer, çünkü omur gövdeleri boşluğun içine doğru çıkıntı yapar. Ders 01-52'de diyaframın üstünde kalan bölüm olarak tanıdığımız torasik boşluk bu kafesin içinde yer alır, ama kafesle aynı hacmi kaplamaz.

Gray bu farkın iki nedenini açıkça yazar. Birincisi, alt kaburgaların çevrelediği alanı karın organlarının bir kısmı doldurur: diyaframın kubbesi kadavrada sağda beşinci kaburga kıkırdağının üst kenarına, solda altıncı kıkırdağın karşılık gelen hizasına kadar yükselir. Kubbenin altında, kaburgaların koruması altında karaciğer, mide ve dalak durur. İkincisi, boşluk birinci kaburgaların ön kısımlarının üstüne, boyuna taşar; akciğer tepesinin köprücük kemiğinin üstündeki yüksekliği çok değişkendir ve 4–5 cm'ye çıkabildiği gibi kemiği zar zor aşabilir.

Ön ve yan yüzün bölgeleri

Terminologia Anatomica göğsün ön ve yan yüzünü sınırlı sayıda bölgeye ayırır. Orta hatta, sternumun önünde tek bir regio presternalis uzanır. Köprücük kemiğinin hemen altında, iki yanda birer fossa infraclavicularis çukuru vardır; bu çukurun dış ucunda, deltoid kas ile göğüs büyük kası arasında kalan küçük trigonum clavipectorale bulunur.

Bölgelerin en geniş olanı regio pectoralis'tir ve sözlükte üç alt birime ayrılır: regio mammaria, onun altındaki regio inframammaria ve yana doğru regio pectoralis lateralis. Dış pektoral bölgenin sınırını sözlüğün dipnotu verir: ön ve arka koltuk altı çizgileri arasında kalan kısım. Yan duvarın üst ucunda ise regio axillaris ile onun çukuru fossa axillaris yer alır. Göğsün arka yüzü bu başlığa girmez; kürek kemiği ve altındaki alan Ders 11-01'deki sırt bölgelerine aittir.

Meme bölgesinin sınırı dokunun kendisine bağlı olduğu için bedenden bedene en çok değişen bölgedir. Gray memenin boyutunun büyük farklılıklar gösterdiğini yazar ve tarifini doğum yapmamış yetişkin bir kadın için verir: dikey olarak ikinci ile altıncı kaburga arasında, enine olarak sternumun kenarından orta koltuk altı çizgisine kadar uzanır. Bu yüzden meme bölgesindeki bir bulgu bölge adına bir çizgi ve bir kaburga aralığı eklenerek tarif edilir.

Konumu inceltmek için dikey çizgiler

Gray'in yazdığı gibi bu çizgiler keyfîdir: klinik amaçla ve tarifi kolaylaştırmak için çizilmişlerdir. Önde orta hattan linea mediana anterior geçer; sternumun kenarı boyunca linea sternalis, onunla orta köprücük çizgisinin ortasından linea parasternalis iner. Orta köprücük çizgisini Gray, göğüs kemiğinin üst çentiğinin ortası ile omuz çıkıntısının, acromion'un, ucu arasındaki orta noktadan dikey olarak indirir; aşağı uzatıldığında karın ön yüzündeki yan çizgiyle neredeyse kesintisiz devam eder.

Yan yüzde üç çizgi vardır. Linea axillaris anterior ve linea axillaris posterior koltuk altının ön ve arka kıvrımlarından, linea axillaris media ise koltuk altının tepesinden aşağı indirilir. Gray 1918'de orta köprücük çizgisini "meme çizgisi, daha doğrusu orta köprücük çizgisi" diye anar; Terminologia Anatomica ise linea mammillaris'i ayrı bir çizgi olarak kaydeder. Ayrımın nedeni Gray'in kendi tarifinde görünür: meme başının dördüncü kaburga aralığında, orta hattan 9–10 cm uzakta olduğu bilgisini yalnız erkekler ve doğum yapmamış kadınlar için verir. Meme dokusu olan bedenlerde meme başının yeri dokuyla birlikte değişir; kemikten ölçülen çizgi ise aynı kalır.

İçerideki üç bölme

Deri haritasının altında boşluk üç bölmeye ayrılır. İki yanda birer akciğer, kendi zarıyla çevrili olarak yer alır; ortada mediasten durur. Gray mediasteni sternumdan omurgaya uzanan, akciğerler dışındaki bütün göğüs organlarını içeren aralık olarak tanımlar. Kalp zarının üst sınırının üstünde kalan kısım üst mediastendir; alttan, sternumun sapı ile gövdesinin birleşme yerinden dördüncü göğüs omurunun gövdesinin alt kısmına uzanan hafif eğik bir düzlemle sınırlanır.

Bu düzlemin altında kalan kısım üçe bölünür: kalp zarının önündeki ön mediasten, kalp zarını ve kalbi içeren orta mediasten, kalp zarının arkasındaki arka mediasten. Deri üzerinde bu düzlemin ön ucu, sapla gövdenin birleşme yerindeki enine kabartıya denk gelir; Ders 06-41'de sternumun yapısı içinde gördüğümüz sternal açı, iç bölmelerin yüzeydeki ilk işaretidir.

Haritanın farklı bedenlerde sınanması

Çizgilerin kâğıt üzerindeki kesinliği deri üzerinde her zaman korunmaz. Naylor ve arkadaşları 1987'de yirmi klinisyenden üç kişide orta köprücük çizgisini işaretlemelerini istedi; çizginin orta hattan uzaklığına ilişkin tahminler 10 cm'ye varan farklılık gösterdi. Fark obez kişide normal yapılı iki kişiye göre daha büyüktü, uzman hekimler ile asistanlar arasında ise fark çıkmadı. Kemikten ölçülmeyen çizgi göze göre çizilir.

Aynı sorun göğse girişim yapılan noktalarda da görülür. Göğüs tüpü, göğüs büyük kası ile sırtın geniş kasının kenarları arasında, koltuk altının altında kalan bir "güvenli üçgen" içinden yerleştirilir. Griffiths ve Roberts 2005'te 55 genç hekime bir fotoğraf üzerinde yer seçtirdi; seçimlerin %45'i güvenli alanın dışındaydı ve en sık hata noktanın fazla aşağıda seçilmesiydi. Diyafram kubbesi düşünüldüğünde, aşağı kayan nokta karın organlarına yaklaşır.

Lee ve arkadaşları 2025'te 245 yetişkin travma hastasının bilgisayarlı tomografisinde meme başı hizasını beşinci kaburga aralığıyla karşılaştırdı. Sağ tarafta meme başı hizasından çizilen yol diyaframı hastaların yalnız %55,5'inde atlarken, beşinci aralıktan çizilen yol %82,0'ında atlıyordu. Yazarlar kadınlarda meme başı konumunun tutarsız olabileceğini, obez hastalarda kalın deri altı yağın kaburgaları elle bulmayı zorlaştırdığını not eder. Çalışma tek bir merkezde, hastaların dörtte üçünün erkek olduğu bir grupta yapıldı; bulgunun öteki topluluklara taşınması ayrı ölçüm ister.

Kendin dene

Toparlayalım

• Göğüs iskeleti üst ucu dar, alt ucu geniş ve ön-arka yönde yassılaşmış bir konidir; enine kesitte omur gövdeleri boşluğa çıkıntı yapar.
• Boşluk kafesle örtüşmez: diyafram kubbesi sağda beşinci, solda altıncı kaburga kıkırdağına yükselir ve alt kaburgaların arkasında karın organları kalır; akciğer tepesi köprücük kemiğinin üstüne çıkar.
• Ön-yan bölgeler: regio presternalis, fossa infraclavicularis, trigonum clavipectorale, regio pectoralis (meme, meme altı ve dış pektoral alt birimleriyle) ve regio axillaris.
• Dikey çizgiler: orta, sternal, parasternal, orta köprücük ve üç koltuk altı çizgisi; linea mammillaris sözlükte orta köprücük çizgisinden ayrıdır.
• Mediasten üst ve alt bölüme, alt bölüm de ön, orta ve arka mediastene ayrılır; üst sınırın düzlemi sternal açıdan dördüncü göğüs omuruna uzanır.
• Orta köprücük çizgisinin yeri gözle çizildiğinde klinisyenler arasında 10 cm'ye kadar kayabilir; meme başı hizası güvenilir bir düzey işareti sayılmaz.

Bu haritanın dış çerçevesi kafesin iki ucundaki açıklıklarla tamamlanır. Üstteki açıklık, apertura thoracis superior, boyunla göğsü birbirine bağlar; alttaki apertura thoracis inferior ise karına bakar. Sıradaki konu, her birini hangi kemiklerin çerçevelediği, üst açıklığın neden eğik durduğu ve alttakini hangi yapının kapattığıdır. Torasik Giriş ve Çıkış.