Sırtın Yüzey İşaretleri

Açılış

Bir görüntüleme raporunda "yedinci göğüs omuru hizasında" yazıyor ve elinde yalnızca hastanın çıplak sırtı var. Omurlar numaralı değildir; parmak orta hatta inerken birbirine benzeyen sert uçlardan geçer ve hangisinin yedinci olduğunu kendisi söylemez. Sayım ancak yeri tartışmasız bir başlangıç noktasından başlarsa anlam taşır. Bu yüzden sırtta birkaç kemik çıkıntısı nirengi noktası gibi kullanılır: bulunması kolaydır ve her biri bir omur hizasıyla eşleştirilmiştir.

Boynun dibinde en çok çıkan omur gerçekten yedinci boyun omuru mudur? Kürek kemiğinin alt ucu her bedende aynı omura mı denk gelir? Ve kalça kemiğinin kenarını parmakla bulan biri, görüntüdeki kenarla aynı hizayı mı gösterir?

Bu derste ne olacak

Önce sayımın başladığı yeri, boyun ile göğsün birleştiği yerdeki çıkıntıyı ve onu komşusundan ayırmanın yolunu göreceğiz. Sonra kürek kemiğinin elle izlenebilen kenarlarını ve bunların klasik olarak hangi omura denk düştüğünü ele alacağız. Ardından bele inip kalça kemiğinin üst kenarını ve arka çıkıntısını bulacağız. Her durakta klasik kitapların verdiği hizayı, ölçüm çalışmalarının bulduğu dağılımla karşılaştıracağız.

Sıfır noktası

Mekanizma

Sayımın başladığı yer

Gray, belirli bir dikensi çıkıntıyı bulmak için yedinci boyun ve birinci göğüs omurlarının oluşturduğu çıkıntıdan saymanın alışılmış yol olduğunu yazar. Bu iki omurdan daha belirgin olanı, onun ifadesiyle, birinci göğüs omurudur. Altıncı boyun omuru da bazen bir kabarıklık yapar; öteki boyun omurlarının çıkıntıları ise çökük kalır ve yalnızca ikinci boyun omurununki parmakla seçilebilir. Yani "en çok çıkan" uç tek bir omura ayrılmış bir unvan değildir. Adını taşıyan vertebra prominens bile her bedende en belirgin uç olmayabilir.

Bu belirsizlik ölçülmüştür. Shin ve arkadaşları 2011'de floroskopi altında işlem görecek 96 hastada iki yolu karşılaştırdı. En belirgin boyun çıkıntısını yedinci boyun omuru sayan alışılmış yöntem doğru omuru yüzde 37,5 oranında buldu; bu grupta yüzde 47,9 hastada en belirgin uç aslında altıncı boyun omuruydu. Öteki yöntemde baş öne eğilip geriye götürülürken parmak çıkıntıların üzerinde tutuldu: hareketle yer değiştiren en alttaki uç altıncı, yerinde kalan ilk uç yedinci boyun omuru sayıldı. Bu yöntemle doğruluk yüzde 77,1'e çıktı ve fark beden kitle indeksinden bağımsız kaldı.

Kürek kemiğinin kenarları

Kürek kemiği, kasların altında olduğu hâlde, sırtın en kolay izlenen kemiğidir. Gray'e göre acromion ve spina scapulae boydan boya hissedilir. Diken, yüzeyde eğik bir çöküntü olarak belirir ve içe doğru silikleşerek dikensi çıkıntıların biraz dışında hafif bir çukurla sonlanır. Bu iç uç, dikenin kökü, Gray'in tablosunda üçüncü göğüs omurunun dikensi çıkıntısıyla aynı hizadadır. Oradan margo medialis aşağı ve dışa doğru izlenir ve latissimus dorsi ile örtülü olmasına rağmen bulunabilen angulus inferior scapulae'ya ulaşılır.

Klasik eşleştirmeye göre alt açı yedinci göğüs omurunun dikensi çıkıntısı hizasındadır. Gray'in aktardığı bir yatay çizgi tarifi de alt açıyı kollar gövdenin yanındayken ölçer, çünkü kürek kemiği göğüs kafesi üzerinde kayar: kol yana kalktıkça kemik döner ve alt açı yana doğru yer değiştirir. Radyografi çalışmaları klasik hizanın da bir ortalama olduğunu gösteriyor. Haneline ve arkadaşları 2008'de 50 tam omurga grafisinde alt açının en sık dokuzuncu göğüs omurunun gövdesinin üst kısmına, bunun da sekizinci göğüs omurunun dikensi çıkıntısına karşılık geldiğini buldu; aralık yedinciden onuncu göğüs omuruna uzanıyordu. O'Donoghue ve Doran 2025'te 100 grafide en sık hizayı yine sekizinci göğüs omuru olarak bildirdi ve hizanın yaşa ve cinsiyete göre değiştiğini gösterdi.

Kalça kemiğinin üst kenarı

Belin alt sınırı, Ders 06-58'de gördüğümüz ilium'un üst kenarıdır. Crista iliaca önden arkaya kıvrılarak izlenebilir ve arkada spina iliaca posterior superior ile sonlanır. Gray bu arka çıkıntının yerinin yüzeyde hafif bir çöküntüyle belli olduğunu yazar. Hizalar şöyledir: kretin en yüksek noktası dördüncü bel omurunun, arka üst kalça dikeni ise ikinci sakral omurun dikensi çıkıntısıyla aynı düzlemdedir. İki kretin tepesini birleştiren yatay çizgi bu yüzden belde omur saymanın en sık kullanılan başlangıcıdır.

Bu çizgi de parmakla çizildiğinde başka bir yere düşer. Chakraverty ve arkadaşları 2007'de 75 hastada görüntüde kretlerin çizgisini yüzde 86,7 oranında dördüncü bel omuru ya da onun altındaki aralık hizasında buldu. Aynı hastalarda elle çizilen çizgi yüzde 77,3 oranında bir üst seviyeyi, üçüncü bel omurunu ya da onun altındaki aralığı gösterdi; bu kayma kadınlarda ve beden kitle indeksi yüksek olanlarda daha sıktı. Arka üst kalça dikenleri arasındaki çizgi ise ikinci sakral omuru yüzde 51, birinciyi yüzde 44 oranında gösterdi. Cooperstein ve Truong 2017 meta-analizinde elle bulunan çizginin erkeklerde 0,7, kadınlarda 1,0 seviye yukarıda kaldığını hesapladı ve kaymayı, parmağın kemiğin kendisine değil kretin üzerini örten yumuşak dokuya değmesine bağladı.

Farklı bedenlerde aynı işaretler

İşaretlerin ne kadar işe yaradığı, parmak ile kemik arasındaki dokunun kalınlığına bağlıdır. Teoh ve arkadaşları 2009'da 210 hastada yedinci göğüs omurunu iki yolla aradı. Çıkıntılı omurdan aşağı saymak doğru omuru yüzde 29, kürek kemiğinin ucunu kullanmak yüzde 10 oranında buldu; bir seviyelik sapma kabul edildiğinde oranlar yüzde 78 ve yüzde 42'ye çıktı. Hatalar çoğunlukla aşağı yöndeydi. Beden kitle indeksi 25 ve üzerinde olanlarda iki yöntem de sık sık yanıldı.

Bu işaretlerin hepsi parmakla bulunur ve ölçütleri tenin rengine değil, deri altı yağının ve kas kütlesinin kalınlığına göre zorlaşır. Belde kas gelişimi güçlü bir kişide dikensi çıkıntılar derin bir oluğun dibinde kalır; çok zayıf bir kişide kaburgalar gözle de seçilir. Yüzeyde görülen bir çukur ya da gölge yalnızca yardımcı bir ipucudur ve ışığa göre belirir ya da kaybolur. Her bedende asıl karar, parmağın altında hissedilen sert kenara ve onun hareketle nasıl davrandığına dayanır. Ders 11-01'deki bölge haritası bir alanın adını verir; bu işaretler ise o alanın içinde hangi omur hizasında durulduğunu yaklaşık olarak söyler.

Kendin dene

Toparlayalım

• Sırtta omur sayımı yeri kolay bulunan kemik çıkıntılarından başlar; processus spinosus uçları orta hattaki basamaklardır.
• Sayım boyun ile göğsün birleşimindeki çıkıntıdan başlar; en belirgin uç her zaman vertebra prominens değildir ve sık sık altıncı boyun omurudur.
• Baş öne eğilip geriye götürülürken yerinde kalan ilk uç yedinci boyun omurudur; bu yol en belirgin ucu seçmekten daha isabetlidir.
• Spina scapulae'nın iç ucu klasik olarak üçüncü, angulus inferior scapulae yedinci göğüs omuru hizasındadır; grafilerde alt açı en sık sekizinci göğüs omuruna denk gelir ve kol hareketiyle kayar.
• Crista iliaca'nın en yüksek noktası dördüncü bel, spina iliaca posterior superior ikinci sakral omur hizasındadır.
• Elle çizilen kret çizgisi görüntüdekinden ortalama bir seviye yukarıda kalır; kayma kadınlarda ve beden kitle indeksi yüksek olanlarda daha sıktır.
• Yüzey işaretlerinin isabeti ten renginden değil, parmak ile kemik arasındaki yağ ve kas kalınlığından etkilenir.

Parmak bu işaretlere ulaşmak için her noktada birkaç katmandan geçer. Deriyi, deri altı yağını, belde kasları sıkıca saran fascia thoracolumbalis'i ve onun altındaki yüzeyel, ara ve derin kas katlarını sırayla ayırmak, kretin üzerindeki yumuşak dokunun neden ölçümü yukarı kaydırdığını da açıklar. Sırtın Deri, Fasya ve Kas Katmanları.