Sırtın Deri, Fasya ve Kas Katmanları

Açılış

Belin iki yanında, omurganın hemen dışında, iki parmakla deriden bir kıvrım kaldırmak mümkündür. Kıvrım kolayca kalkar ve parmakların arasında kayar; biraz daha derine bastırınca ise parmak sert, kaygan bir yüzeye takılır ve onu tutup kaldıramaz. Bu iki his arasındaki sınır, sırtın katmanlarından ilkini ikincisinden ayırır. Kemiğe ulaşan bir parmak her noktada bu sıralamadan geçer: deri, yağlı deri altı, sıkı bir fasya yaprağı ve birkaç kat kas.

Deri altındaki yağ her sırtta aynı kalınlıkta mıdır? Kasları saran fasya tek bir zar mıdır, yoksa birden çok yapraktan mı oluşur? Ve kalça kemiğinin kenarını arayan parmak, kemikten önce hangi dokuya değer?

Bu derste ne olacak

Yüzeyden başlayıp derine ineceğiz. Önce sırt derisini ve altındaki yağlı dokuyu, bu bölgeye özgü yanlarıyla göreceğiz. Sonra belde kasları saran fasyanın yapraklarını ve bu yaprakların kaç tane sayılması gerektiği üzerine süren tartışmayı ele alacağız. Ardından kasları yüzeyel, ara ve derin olmak üzere üç kata ayırıp her katın neye hizmet ettiğini inceleyeceğiz. En sonda bu katmanları kalça kemiği kretinin üzerine yerleştirip elle bulunan hizanın neden yukarı kaydığını açıklayacağız.

Sıfır noktası

Mekanizma

Deri ve deri altı

Sırtın derisi gövdenin ön yüzündekinden kalındır. Gray, derinin bağ dokusu katmanı olan dermis'in vücudun arka yüzünde öndekinden daha kalın olduğunu yazar. Altındaki deri altı dokusu, Ders 05-26'da gördüğümüz tela subcutanea, sırtta Gray'in ifadesiyle "hatırı sayılır kalınlıkta ve sağlamlıkta" bir katmandır ve tanecikli yağ içerir. Willard ve arkadaşları 2012'de aktardığı çalışmalara göre bu katmanın içinde ince bir fasya yaprağı uzanır ve yağı yüzeyel ile derin iki tabakaya ayırır.

Sırtın katmanları arasında bedenden bedene en çok değişeni bu yağdır. OpenStax'in Anatomy and Physiology (2. baskı) ders kitabı, yağın deri altında nerede biriktiğini hormonların ve genetik etkenlerin belirlediğini, dağılımın yaşla değiştiğini yazar; aynı kaynağa göre erkeklerde yağ belde ve karında, kadınlarda daha çok kalçada ve uyluklarda toplanma eğilimindedir. Ten rengi ise bu derinliklerin hiçbirine ait değildir. Rengi veren melanin, en dıştaki katmanın, epidermis'in tabanındaki hücrelerde üretilir; bu yüzden altındaki yağın, fasyanın ve kasın düzeni her tende aynıdır. Parmağın kemiğe ne kadar uzak kaldığını rengi değil, yağın ve kasın kalınlığı belirler.

Kasları saran fasya

Deri altı yağının altında parmağın takıldığı kaygan yüzey fascia thoracolumbalis'tir. Gray onu sırtın derin kaslarını örten bir zar olarak tarif eder. Göğüs hizasında ince bir yapraktır: içte göğüs omurlarının dikensi çıkıntılarına, dışta kaburgaların açılarına tutunur ve derin kasları sıkıca yerinde tutarak onları kola giden kaslardan ayırır. Yukarıda musculus serratus posterior superior'un önünden geçer ve ensede benzer bir örtüyle, ense fasyasıyla devam eder.

Belde fasya kalınlaşır ve yapraklara ayrılır. Gray iki yaprak sayar: arka yaprak bel ve sakrum omurlarının dikensi çıkıntılarına, ön yaprak bel omurlarının enine çıkıntılarının uçlarına tutunur. İki yaprak, omurga dikleştirici kasın dış kenarında birleşir ve karın duvarının en derin yassı kası olan musculus transversus abdominis'in başlangıç kirişini oluşturur. Terminologia Anatomica (1998) ise üç yaprak kaydeder: lamina posterior, lamina media ve quadratus lumborum kasının fasyası olarak da anılan lamina anterior.

Willard ve arkadaşları iki modeli karşılaştırır. Ders kitaplarında en yaygın adlandırmanın üç yapraklı modelden geldiğini, ama gerçeğe büyük olasılıkla iki yapraklı modelin daha yakın olduğunu yazarlar, çünkü en öndeki yaprak öteki ikisine göre çok incedir. Aynı derlemeye göre arka yaprak da kendi içinde iki tabakadır. Yüzeydeki tabakayı büyük ölçüde musculus latissimus dorsi ile musculus serratus posterior inferior'un aponevrozları kurar; derindeki tabaka ise omurganın yanındaki kasları bir kılıf gibi sarar. Beşinci bel omuru ve altında bütün yapraklar kaynaşarak kalın tek bir levhaya dönüşür ve bu levha spina iliaca posterior superior'a ve sakrumdan oturga kemiğine uzanan ligamentum sacrotuberale'ye sıkıca tutunur.

Kasların üç katı

Fasyanın üstünde ve altında kaslar üç kat oluşturur. Yüzeyel katta Ders 11-01'de gördüğümüz musculus trapezius ve latissimus dorsi ile onların altındaki musculus rhomboideus major, musculus rhomboideus minor ve musculus levator scapulae yer alır. Bu kaslar omurgadan başlar ama kola ya da kürek kemiğine tutunur: Gray'e göre büyük rhomboid kas ikinci ile beşinci göğüs omurlarının dikensi çıkıntılarından başlayıp kürek kemiğinin iç kenarına iner. Willard ve arkadaşları bu kasların gelişimde kol tomurcuğundan doğduğunu ve gövdenin üzerine büyüdüğünü, gövdenin içine girmediğini vurgular.

Ara katı iki arka dişli kas kurar. Gray'e göre üstteki kas ense bağının alt kısmından, yedinci boyun ve ilk iki ya da üç göğüs omurundan başlar, ikinci ile beşinci kaburgalara açılarının biraz ötesinde tutunur ve kaburgaları yukarı kaldırır. Alttaki kas son iki göğüs ve ilk iki ya da üç bel omurundan başlar, son dört kaburganın alt kenarlarına tutunur ve bu kaburgaları aşağı ve geriye çeker. Gray ikisini de solunum kası sayar. Willard ve arkadaşları alttakinin kalınlığının çok değiştiğini ve dördüncü bel omuru hizasında çoğu kez bulunmadığını bildirir.

Derin katta musculi dorsi proprii yer alır; bu grubun bütün kasları sinirini omurilik sinirlerinin arka dallarından alır. En yüzeyde, boyunda musculus splenius bulunur. Altında musculus erector spinae uzanır: Gray'e göre sakrumun, bel omurlarının dikensi çıkıntılarının ve kalça kemiği kretinin iç dudağının arka kısmına tutunan kalın bir kirişten başlar, üst belde üç sütuna ayrılır: dışta musculus iliocostalis, ortada musculus longissimus, içte musculus spinalis. Bunların altında musculi transversospinales vardır. Musculus semispinalis göğüs ve boyunda, musculus multifidus sakrumdan ikinci boyun omuruna kadar dikensi çıkıntıların yanındaki oluğu doldurur. Gray musculi rotatores'u multifidusun altında, yalnız göğüs bölgesinde ve iki yanda on birer tane olarak tarif eder. Kas lifleri derine indikçe kısalır ve en derindekiler yalnızca komşu iki omuru birbirine bağlar.

Kretin üstündeki yumuşak doku

Bu katmanlar kalça kemiğinin üst kenarında birbirinin üstüne biner. Gray'e göre latissimus dorsi kretin arka kısmından başlar, omurga dikleştirici kasın kirişi de kretin iç dudağına tutunur. Her ikisinin üstünde fasya ve deri altı yağı vardır. Kreti bulmak için el genellikle belin yanına yukarıdan yerleştirilip aşağı doğru bastırılır; bu yolla parmak kemikten önce bu dokuların oluşturduğu kabarıklığın üst sınırına değer.

Chakraverty ve arkadaşları 2007'de elle çizilen kret çizgisinin görüntüdekinden yüksek çıkmasını en olası biçimde kemik ile parmak arasındaki deri altı dokusuyla açıklar. Aynı beden kitle indeksinde kadınların vücut yağ oranının daha yüksek ve yağ dağılımlarının farklı olduğunu hatırlatır; ölçümde yukarı kaymanın kadınlarda daha sık görülmesi bu açıklamayla uyumludur. Cooperstein ve Truong 2017 meta-analizinde de parmağın kretin kendisine değil, onu örten yumuşak dokuya değdiği sonucuna varır. Kayma böylece ölçen kişinin dikkatsizliğinden çok katmanların kemiğin üstüne binmesinden doğar ve beden kitle indeksi arttıkça sıklaşır.

Kendin dene

Toparlayalım

• Sırtta kemiğe giden yol deri, deri altı yağı, fascia thoracolumbalis ve üç kat kastan geçer.
• Sırtın dermis'i gövdenin önündekinden kalındır; deri altı yağının miktarı ve dağılımı hormonlara, genetiğe, yaşa ve cinsiyete göre değişir, ten rengine göre değişmez.
• Fascia thoracolumbalis göğüste dikensi çıkıntılar ile kaburga açıları arasında ince bir yapraktır; belde Gray iki, Terminologia Anatomica üç yaprak sayar.
• Arka yaprağın yüzey tabakasını latissimus dorsi ve serratus posterior inferior aponevrozları kurar; beşinci bel omurunun altında yapraklar kalın bir levhaya kaynaşıp spina iliaca posterior superior'a tutunur.
• Yüzeyel kat kola ve kürek kemiğine, ara kat kaburgalara hizmet eder; derin kat musculi dorsi proprii'dir ve arka dallardan sinir alır.
• Musculus erector spinae dışta iliocostalis, ortada longissimus, içte spinalis olarak üç sütundur; altında musculi transversospinales uzanır.
• Kretin üzerindeki kas tutunmaları, fasya ve yağ, elle bulunan hizayı yukarı kaydırır; beden kitle indeksi arttıkça ve kadınlarda kayma daha sık görülür.

Bu katmanların hiçbiri sinirsiz ve damarsız değildir. Omurilik sinirlerinin arka dalları (rami posteriores) derin kaslara girer, iç ve dış dallara ayrılır ve fasyayı delerek deriye ulaşır; onlara eşlik eden damarlar da aynı yolu izler. Bu dalların hangi katmanda nereden çıktığı ve deride hangi şeridi beslediği bir sonraki konudur. Sırtın Damar ve Sinir Planı.