Abdominal Dört Kadran

Açılış

Bir muayene notunda "sağ alt kadranda hassasiyet" yazıyor. Notu okuyan kişi, yazanın elinin nereye bastığını göbekten yola çıkarak kurar: göbeğin sağı ve altı. Oysa bu nokta kemiğe bağlı değildir. Kaburgalar, sternum ve kalça kemiği iskeletin parçasıdır; göbek ise bir deri çukurudur ve kemiklere uzaklığı altındaki dokunun kalınlığıyla değişebilir. Dört kadranın dördü de bu tek noktadan kesilir.

Kadranları ayıran iki çizgi neye dayanır? Göbek her bedende aynı omurun, aynı damarın önünde mi durur? Ve bir kadranın adı, derindeki organ hakkında ne kadarını söyleyebilir?

Bu derste ne olacak

İlk iş iki çizginin dayanaklarını ayırmak: dikey çizginin iki ucunda kemik vardır, yatay çizginin tek dayanağı göbektir. Ardından göbeğin yüksekliğini canlıda ölçen tomografi çalışmalarına, sonra kadranların altındaki organların derinliğine ve duruşla kaymasına bakacağız. Son başlıkta ağrının hissedildiği kadranla organın durduğu kadranın her zaman örtüşmediğini göreceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

İki çizgi, iki ayrı dayanak

Ders 01-54 kadran sistemini hızlı ve ortak bir iletişim aracı olarak tanıtmıştı. Burada sorulan, çizgilerin nereden geçtiğidir. Dikey çizgi ön orta çizgiyi izler. Gray'e göre karnın önünde, ksifoid çıkıntının sternum gövdesiyle birleştiği yerden göbeğin biraz altına kadar sığ bir oluk uzanır ve bu oluk linea alba'ya karşılık gelir. Çizginin üst ucunda ksifoid, alt ucunda symphysis pubica parmakla bulunur; iki kemik noktaya bağlanan bu doğru, yeri kemiklerle belirlendiği için kolay kaybolmaz.

Yatay çizginin böyle bir dayanağı yoktur. Gray göbeğin her zaman orta hatta durduğunu, ama yüksekliğinin kişiden kişiye değiştiğini yazar: yetişkinde bedenin orta noktasının daima üstündedir ve iyi beslenmiş bir kişide crista iliaca üzerindeki tüberküllerin hizasından 2–2,5 cm yukarıdadır. Bu tarif bir kemik noktaya yaslanır, ama göbeğin o noktaya uzaklığı beden yapısına bağlıdır.

Kadranlar resmî terim sözlüğünde de yer almaz. Terminologia Anatomica'nın karın bölgeleri listesi hypochondrium, epigastrium, latus, umbilicus, inguen ve hypogastrium adlarını sıralar; kadran adları bu listenin dışında kalan klinik bir uzlaşmadır.

Göbek canlıda nerede durur

Shin ve arkadaşları 2024'te omurga hastalığı olmayan 834 kişinin tomografisinde göbeği bel omurlarına göre konumlandırdı. Göbek çoğunlukla dördüncü bel omurunun gövdesi hizasında toplandı ve dağılım tek tepeliydi. Göbeğin düzeyi boy, kilo ve beden kitle indeksiyle ilişki göstermedi; cinsiyete, ırka ve etnik kökene göre de farklılaşmadı. Aynı örneklemde iliak kristalar ise kadınlarda ve Hispanik hastalarda daha yukarıdaydı.

Yu ve arkadaşları 2016'da ölçümü deri üzerinden, beden kitle indeksi ortalama 22,4 olan 80 genç yetişkinde yaptı. Göbek kristanın hizasına göre ortalama 0,7 cm aşağıdaydı, standart sapma 1,3 cm'ydi ve kadınlarla erkekler arasında konum farkı vardı. Katılımcıların yüzde 72,5'i beyazdı. Gray'in sayısı kristanın tüberküllerine, Yu'nunki kristanın kendisine göre verildiği için iki sonuç doğrudan karşılaştırılamaz: aynı göbek, seçilen kemik noktaya göre "üstte" ya da "altta" görünebilir.

Attwell ve arkadaşları 2015'te 95 hastanın tomografisinde başka bir soru sordu: göbek, geleneksel olarak söylendiği gibi aort çatallanmasının yerini gösteriyor mu? Göbek ile çatallanma arasındaki uzaklık ortalama 6,3 mm çıktı, ama standart sapma 26,5 mm'ydi. Göbek hizasındaki deri altı yağ kalınlaştıkça göbek çatallanmaya göre daha aşağıda kalıyordu; ilişki en güçlü 65 yaşın üstündeki erkeklerdeydi.

İki sonuç ilk bakışta çelişir: biri göbeğin omur düzeyinin kiloyla değişmediğini, öteki yağ arttıkça göbeğin aşağı indiğini söyler. Ölçütler farklıdır, örneklemler de: biri omura, öteki damara göre ölçmüş; biri Kaliforniya'da 834, öteki İngiltere'de 95 kişiyle çalışmıştır. Göbeğin "ne kadar oynadığı" sorusunun cevabı, neye göre ölçüldüğüne bağlıdır.

Kadranın altında ne var, ne kadar derinde

Gray ön karın duvarı kaldırıldığında görüleni tarif eder. Karaciğer çoğunlukla sağ kaburgaların ve kıkırdaklarının korumasındadır, ama orta hattı aşar ve ksifoidin altına bir miktar iner. Mide onun solunda durur. Dalak midenin arkasında, sol hypochondrium bölgesindedir. Sağ ve sol iliak bölgelerde sırasıyla çekum (caecum) ve kalın bağırsağın iliak bölümü kısmen açığa çıkar. Bu tarif, kadran içerik listelerinin dayandığı gözlemdir, ama aynı zamanda karaciğerin bir kadrana sığmadığını da gösterir.

Orta hattaki yapılar hiçbir kadrana ait değildir. Omurga, aort ve alt ana toplardamar dikey çizginin tam arkasında durur; Gray onikiparmak bağırsağının alt bölümünün omurganın önünden sola geçtiğini yazar. Attwell'in sonucuna göre çoğu kişide kesişme noktasının derininde, ona yakın bir düzeyde aortun ikiye ayrıldığı yer bulunur.

Derinlik de kadranın söylemediği bir boyuttur. Gray'e göre böbreklerin üst uçları son torasik omurun üst sınırına, alt uçları üçüncü bel omuruna ulaşır. Mirjalili ve ekibi 2012'de 108 sırtüstü yetişkin tomografisinde böbrek hilusunun orta noktasını en sık ikinci bel omuru hizasında buldu, solda yüzde 68, sağda yüzde 40 sıklıkla. Dalak en çok onuncu ile on ikinci kaburgalar arasındaydı, uzun ekseni çoğunlukla on birinci kaburgayla aynı doğrultudaydı. Göbek düzlemi çoğu kişide dördüncü bel omuru hizasından geçtiğine göre böbrekler genellikle üst kadranlara düşer, ama arka duvarda, bağırsak kıvrımlarının gerisinde dururlar. Önden bastıran el onlara ancak bütün bu derinlikten geçerek ulaşır.

Duruş ve beden haritayı kaydırır

Canlı yüzey anatomisi verisinin çoğu sırtüstü yatan hastalardan gelir; Mirjalili'nin taramaları üstelik olağan bir nefes alışın sonunda çekilmişti. Hayes ve arkadaşları 2013'te aynı kişinin organlarını iki duruşta karşılaştırdı: boyu 175 cm, kilosu 78,6 kg olan tek bir erkek gönüllünün sırtüstü tomografi ve manyetik rezonans görüntüleri ile oturur pozisyondaki dik manyetik rezonans görüntüleri. Karaciğer, dalak ve böbreğin yeri duruşla değişti; karaciğerin en büyük yer değiştirmesi baş–ayak doğrultusundaydı.

Oturunca karaciğerin kaburga örtüsü yandan bakışta yüzde 9,6, önden bakışta yüzde 4,6 arttı; dalağınki yüzde 11,7 arttı. Karaciğer yukarı doğru yüzde 7,8 uzayıp öteki iki doğrultuda basıldı. Tek bir bedenden çıkan bu sayılar bir topluluk kuralı değildir, ama ilkeyi gösterir: kadran haritası durağan bir karını varsayar, organların kemiklere göre konumu ise duruşla değişir.

Ağrının kadranı, organın kadranı

Kadran en sık bir ağrının yerini kaydetmek için kullanılır ve burada ikinci bir kayma ortaya çıkar. Mahat ve arkadaşlarının 2023'teki olgu sunumu ve derlemesine göre akut apandisit genellikle sağ iliak çukurda ağrıyla kendini gösterir. Yine de apandisin (appendix vermiformis) yeri değişken olduğundan hastaların yaklaşık üçte birinde ağrı başka bir yerde duyulur. Sağ tarafta duran uzun bir apandis ucuyla sol alt kadrana uzanabilir.

Organların ayna görüntüsü gibi yer değiştirdiği situs inversus totalis'te apandis sol alt kadrandadır. Aynı derleme, bu durumda bile ağrının sağ alt kadranda hissedilebildiğini bildirir. Bu ayrışmanın bir açıklaması Ders 01-57'nin konusu olan yansıyan ağrıdır ve ayrışma, kadranın iki ayrı soruyu tek adla cevapladığını gösterir: elin bastığı yer ile organın durduğu yer aynı kadranda olmayabilir. Derlemenin yazarları tanının öykü, muayene, laboratuvar ve görüntülemenin birlikte kullanılmasıyla konduğunu belirtir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Kadranların dikey çizgisi ön orta çizgiyi izler ve iki ucunda ksifoid ile symphysis pubica gibi kemik dayanakları vardır; yatay çizgi yalnızca göbeğe dayanır.
• Gray'e göre göbek orta hatta durur, ama yüksekliği değişir; iyi beslenmiş yetişkinde iliak tüberküllerin 2–2,5 cm üstündedir.
• Shin'in 834 kişilik tomografi serisinde göbek çoğunlukla dördüncü bel omuru hizasındaydı ve bu düzey kiloyla, cinsiyetle ya da etnik kökenle değişmedi.
• Aort çatallanmasına göre ölçüldüğünde göbek, deri altı yağ kalınlaştıkça aşağıda kalıyordu; sonuç, seçilen ölçüte bağlıdır.
• Karaciğer gibi organlar kadran sınırını aşar; orta hattaki omurga ve büyük damarlar hiçbir kadrana ait değildir.
• Kadran yüzeydeki yeri verir, derinliği vermez: böbrekler üst kadranların arka duvarında durur.
• Organların konumu duruşla değişir ve ağrının hissedildiği kadran, organın durduğu kadrandan farklı olabilir.

Kadranların zayıf yanı, bütün ızgaranın yumuşak dokudaki tek bir noktaya bağlı olmasıydı. Karnı dokuz bölgeye ayıran sistem çizgilerini kemik noktalara bağlamaya çalışır: iki yatay düzlem ile iki dikey çizgi. Sıradaki derste bu çizgilerin hangi kemik noktalarından geçtiğine ve hypochondrium, epigastrium gibi bölge adlarının karnın hangi parçasını anlattığına bakacağız. Abdomenin Dokuz Bölgesi.