Abdomenin Dokuz Bölgesi

Açılış

Gray'in 1918 baskısı karnın dokuz bölgesini iki kez anlatır. İlki iç organlar bölümünün başında, karnın sınırlarından hemen sonra gelir; ikincisi kitabın sonlarına doğru, yüzey işaretleri bölümündedir. İki tarifte de iki yatay ve iki dikey düzlem vardır, bölge adları da aynıdır. Çizgilerin geçtiği noktalar ise her seferinde aynı değildir.

Bir bölge çizgisi bir kemik çıkıntısına mı dokunur, yoksa iki kemik arasındaki uzaklıktan mı hesaplanır? Hypochondrium ya da epigastrium gibi bir ad, karnın hangi parçasını tarif eder?

Bu derste ne olacak

Yatay çizgilerle başlıyoruz: Gray'in "eski yöntem" dediği tarif ile Addison'ın yöntemi farklı kemik noktalarına dayanır. Dikey çizgilerin de birden fazla tarifi olduğunu göreceğiz. Ardından bölge adlarının Terminologia Anatomica'daki karşılıklarına ve bir adın neyi kapsadığına geçeceğiz. Son bölüm, çizgileri taşıyan kemik noktaların bedenden bedene nasıl yer değiştirdiğine ayrılıyor.

Sıfır noktası

Mekanizma

Bir kitapta iki ızgara

Gray'e göre bölgeler, iç organları tarif etmeyi ve hastalıkların yerini bildirmeyi kolaylaştırmak için çizilen yapay bölümlerdir. Düzlemler karın boşluğunun içinden geçer; deriye çizilen çizgiler bu düzlemlerin kenarlarıdır. Yüzey işaretleri bölümünde Gray önce "eski yöntemi" verir. Üst yatay çizgi, yani kaburga altı çizgisi (subcostal), gövdeyi onuncu kaburga kıkırdaklarının en alt noktaları hizasında dolanır. Alt yatay çizgi, tüberküller arası çizgi (intertubercular), önden bakıldığında iliak kristaların en yüksek noktalarından, yani iliak tüberküllerden geçer.

Addison'ın yönteminde üst çizgi pilordan geçen çizgi (transpyloric) adını taşır ve boyun çentiği ile symphysis pubica'nın üst kenarı arasındaki uzaklığın tam ortasından geçer. Alt çizgi bu üst çizgiyle simfizin üst kenarı arasındaki yolun ortasındadır. Gray onun "pratikte" iliak tüberküllerden geçen çizgiye karşılık geldiğini yazar; transtubercular adı buradan gelir. Eski yöntemin iki çizgisi de parmağın dokunduğu bir kemik noktaya bağlıdır. Addison'ın üst çizgisi ise ölçülerek bulunur: bir kaburga kıkırdağı aramak gerekmez, orta hattaki iki kemik nokta ile bir mezura yeter.

Alt çizgi iki yöntemde de aynı yere varır, ama yolu farklıdır: birinde tüberkül elle bulunur, ötekinde hesapla bulunan nokta tüberküle yakın düşer. Gray'in "pratikte" sözcüğü, hesaplanan nokta ile kemik noktanın çakışmasının yaklaşık olduğunu söyler. İç organlar bölümünde Gray üst düzlem için yine pilordan geçen tarifi kullanır, ama oluşan üç kuşağa yukarıdan aşağıya kaburga altı, göbek ve karın altı kuşakları der. Yüzey işaretleri bölümünde de organları Addison'ın çizgilerine göre anlattığını belirtir; hangi tarifin kullanıldığı bu yüzden bir kayıtta yazılmalıdır. Bu düzlemlerin arkada hangi omuru kestiği ve kişiden kişiye ne kadar kaydığı ayrı bir sorudur; burada yalnız deri üzerindeki izleri izliyoruz.

Dikey çizgiler pelvisten iner

İç organlar bölümünde Gray yan çizgileri, ön üst iliak diken (spina iliaca anterior superior) ile symphysis pubica arasının orta noktasından dikey olarak çizer. Yüzey işaretleri bölümündeki tarif ise ön üst iliak diken ile orta hat arasının orta noktasıdır. İlk orta nokta, dikenden simfize aşağı ve içe inen eğik doğrunun üzerindedir; ikincisi yalnızca yatay uzaklığı ikiye böler. İki tarif de çizgiyi pelvisin kemiklerine bağlar.

Ders 01-55 dikey çizgileri köprücük kemiğinin ortasından indirmişti. Bu, göğüsteki orta köprücük çizgisinin (linea medioclavicularis) karna doğru uzatılmasıdır ve dayanağı omuz kuşağıdır. Yukarıdan inen bir çizgi ile pelvisten kalkan bir çizgi farklı kemiklere bağlıdır; omuz ile pelvis genişliğinin oranı bedenden bedene değiştiği ölçüde iki çizgi aynı yere düşmeyebilir. Gray ayrıca ortadaki üç bölgenin, yani epigastrium, umbilicus ve hypogastrium'un, orta hatla sağ ve sol yarılara ayrılabileceğini ekler. Izgara gerektiğinde on iki parçaya kadar inceltilebilir.

Adlar neyi anlatır

Ders 01-55 bu adların öneklerini çözmüştü; burada adların resmî kaydına bakıyoruz. Terminologia Anatomica'nın regiones abdominales listesi dokuz bölge için altı ad verir. Hypochondrium, latus ve inguen sağ ve sol örnekleri olan iki taraflı yapılar olarak kaydedilir; epigastrium, umbilicus ve hypogastrium orta hatta tek başınadır. Listede tercih edilen terimler kısa adlardır, regio … biçimleri resmî eş ad olarak yanlarında durur. Epigastrium'un ikinci eş adı fossa epigastrica'dır, hypogastrium'unki ise Gray'in "pubic region" dediği regio pubica'dır.

En büyük ad değişikliği orta kuşağın yanlarındadır. Gray bu bölgelere lumbar der, ama terim sözlüğünde regio lumbalis sırt bölgeleri arasında kayıtlıdır; Ders 11-01 onu sırtın bel kısmı olarak tanıtmıştı. Karnın yan bölgesi listede latus adını, İngilizce karşılığı olarak da flank sözcüğünü alır. Eski bir metinde "sol lumbar bölge" okuyan biri, yazarın karnın yanını mı yoksa sırtın belini mi kastettiğini bağlamdan çıkarmak zorunda kalır.

Hypochondrium adı kıkırdağın altını anlatır, ama bölge deride kaburga kemerinin aşağısında kalan şeritle sınırlı değildir. Gray dalağın büyük kısmını sol kaburga altı bölgesine yerleştirir, üst ucunun karın üstü bölgesine uzandığını ve midenin fundus'u ile diyafram arasında durduğunu yazar. Bölge düzlemleri boşluğun içinden geçtiği için üst kuşak, kaburgaların gerisinde diyafram kubbesine kadar uzanır. Mide de Gray'e göre karın üstü, göbek ve sol kaburga altı bölgelerine yayılır: tek bir organ üç bölgeye birden girer.

Kemik noktalar her bedende aynı yerde durmaz

Izgarayı taşıyan noktaları bulmak her bedende aynı kolaylıkta olmaz. Gray'in tarifinde ön üst iliak diken zayıf bir kişide kasık kıvrımının dış ucunda bir çıkıntı olarak görülür. Yağlı bir bedende ise yerini eğik bir çukur belli eder ve kemik ancak bu çukurun dibinde hissedilir. Tuberculum pubicum zayıf bir kişide kolayca bulunur, kasık yağı kalın olduğunda örtülür; Gray onu uyluğu içe çeken adductor longus kasının kirişini yukarı izleyerek bulmayı önerir.

Pelvisin kendisi de değişir. Gray 1918'de kadın pelvisinde ön iliak dikenlerin birbirinden daha uzak durduğunu yazar. Aynı metin pelvis boyutunun aynı cinsiyetin üyeleri arasında da değiştiğini ve boyla ilişkili görünmediğini ekler; karşılaştırmanın yöntemini ise vermez. Yan çizgiler diken ile simfiz ya da orta hat arasındaki uzaklığın ortasından geçtiği için geniş bir pelviste orta hattan daha uzağa düşer ve ortadaki sütun genişler.

Shin ve arkadaşları 2024'te 834 kişinin tomografisinde iliak kristaların bel omurlarına göre yerini ölçtü. Kristalar kadınlarda erkeklere göre, Hispanik hastalarda ise Afrikalı Amerikalı, beyaz ve Asyalı hastalara göre daha yukarıdaydı. Örneklem Kaliforniya'daki tek bir hasta grubundan geliyordu ve ölçülen nokta tüberkül değil, kristanın kendisiydi. Yine de sonuç, pelvise bağlı alt çizginin derindeki yapılara göre her bedende aynı düzeyden geçmediğini gösterir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Gray dokuz bölgeyi iki kez tarif eder: eski yöntemde kaburga altı ve tüberküller arası çizgiler, Addison yönteminde pilordan ve tüberküllerden geçen çizgiler.
• Eski yöntemin çizgileri parmakla bulunan noktalara dokunur: onuncu kaburga kıkırdaklarının en alt noktaları ve iliak tüberküller.
• Addison'ın çizgileri hesapla bulunur: boyun çentiği ile simfizin üst kenarı arasının ortası, sonra bu çizgiyle simfiz arasının ortası.
• Yan çizgiler pelvisten çizilir: ön üst iliak diken ile simfizin ya da orta hattın ortasından; köprücüğün ortasından inen çizgi başka bir tariftir.
• Terminologia Anatomica dokuz bölgeye altı ad verir: iki taraflı hypochondrium, latus, inguen ile tek epigastrium, umbilicus, hypogastrium.
• Gray'in lumbar bölgesi terim sözlüğünde latus'tur; regio lumbalis sırtta kalır.
• Hypochondrium kaburgaların gerisine uzanır; dalak oradadır, mide ise üç bölgeye yayılır.

Bölge çizgilerinin hepsi kemikten deriye taşınmış hayalî izlerdi. Karnın derisinde kemiğe değil, kaslara ve onların kirişli zarlarına ait işaretler de görülür. Sıradaki derste, düz karın kasının dış kenarını çizen linea semilunaris gibi yumuşak doku işaretlerinin nerede durduğuna ve hangi koşulda gözle, hangisinde yalnız elle bulunduğuna bakacağız. Abdomenin Yüzey İşaretleri.