Kanıt etiketleri

Açılış sahnesi

Kars'ta bir Anadolu lisesinin münazara kulübü, kasım ayının ilk soğuk perşembesi. Konu «Akupunktur işe yarar mı?» ve iki takım bir haftadır malzeme topluyor. Masanın üstünde altı kâğıt duruyor. Birinde eski bir Çin kitabından çevrilmiş bir dörtlük var. Birinde farelerle yapılmış bir deneyin özeti. Biri İngiltere'nin sağlık kurumunun bir kılavuzundan bir sayfa, biri iki bin beş yüze yakın derlemeyi tarayan bir makale. Biri bir akupunktur merkezinin broşürü, sonuncusu da 1997'de Amerika'da toplanmış bir uzman kurulunun bildirisi.

Kulübün danışmanı kimya öğretmeni Arda Bey, takımlardan kâğıtları «doğru» ve «yanlış» diye iki yığına ayırmalarını istemiyor. Altı ayrı yığın istiyor. Her kâğıt başka bir şey söylüyor, başka bir sorunun yanıtı ve başka bir ağırlık taşıyor. Dörtlük bir öğretiyi, fare deneyi bir mekanizmayı, kılavuz bir kararı, broşür bir vaadi, bildiri bir dönemin görüşünü kaydediyor. Yalnız biri, derlemeleri tarayan makale, insanda sınanmış bir etkiden söz ediyor.

Arda Bey de öğrencileri de bu dersin öteki kişileri de kurgusal. Masadaki altı kâğıt ise gerçek kaynaklar ve hepsi bu dersin kartlarında.

Bu derste ne olacak

Bu akademideki her kanıt kartı, sonunda bir etiket taşır. Bu ders o on iki etiketi tanıtıyor. Önce yedi araştırma etiketini sıralayacağız: bir iddianın insanda ne kadar ve nasıl sınandığını söyleyenler. Sonra ayrı duran beş etiketi tanıyacağız: geleneksel öğreti, hayvan ve laboratuvar bulgusu, klinik kılavuz, popüler iddia ve tarihsel kayıt. Bu beşinin neden bir araştırma kartının yerine geçmediğini Arda Bey'in masasındaki kâğıtlarla göreceğiz.

Dersin son bölümü bir etiketin nasıl seçildiğini ve etiketlerin neden zamanla değişebildiğini gösteriyor.

Sıfır noktası

Bir sağlık cümlesine etiket koymak, onu «doğru» ya da «yanlış» diye damgalamak değildir. Etiket cümlenin ne tür bir bilgiye dayandığını ve o bilginin ne kadar sağlam olduğunu söyler.

Mekanizma

Yedi araştırma etiketi

Araştırma etiketleri insanda yapılmış çalışmaya dayanan iddiaları derecelendirir. En sağlamından başlayalım.

Güçlü destek, farklı ekiplerce tekrarlanmış ve sistematik derlemelerle doğrulanmış bulguya verilir. Akupunktur alanında bu etiketi hak eden sonuç sanıldığından azdır. Orta düzey destek, tutarlı biçimde bildirilen ama etkinin büyüklüğü, sham karşısındaki payı ya da kime genellenebileceği tartışılan bulgudur. Uzun süren kas, eklem ve baş ağrısında iğnenin sınandığı büyük derleme (M01-D01) bu etiketle kartlandı: akupunktursuz gruba göre fark belirgin, sham’e göre küçük.

Erken bulgu, az sayıda ya da küçük çalışmaya dayanan, bağımsız tekrar bekleyen sonuçtur. Umut vericidir ama henüz bir dayanak değildir. Karma bulgu, çalışmaların bir kısmının desteklediği, bir kısmının desteklemediği durumdur; bu etiket çoğu zaman çalışmaların farklı soruları sorduğunu gösterir.

Sınanmadı, dolaşımda olan ama kontrollü biçimde hiç sınanmamış iddiaya verilir: çürütülmüş değil, bilinmiyor. Çürütüldü, iyi tasarlanmış çalışmalarda bulunamamış ya da tersi gösterilmiş iddia içindir. Tartışmalı, yöntemi, verisi ya da yorumu ciddi biçimde sorgulanan çalışma ya da iddiaya verilir; geri çekilmiş yayınlar da burada anılır.

Akupunktur kanıtının bütününe bakıldığında bu etiketlerin nasıl dağıldığını gösteren geniş bir harita var.

Bu harita akademinin etiket dağılımını önceden gösteriyor: uygulama alanlarını tek tek tartan derslerin çok azı güçlü destek taşıyacak, birçoğu orta düzey destek, erken bulgu ya da karma bulgu, bazıları da çürütüldü etiketiyle bitecek.

Ayrı duran beş etiket

Beş etiket araştırma sayılmaz. Kayda değer bilgiyi taşırlar, ama bir iddianın insanda sınanıp sınanmadığını söylemezler. Bu yüzden akademinin kapısı onları hiçbir zaman bir araştırma kartının yerine kabul etmez.

Geleneksel öğreti, klasik bir metnin ya da yaşayan bir okulun ne öğrettiğini kaydeder. Öğretinin içeriğini aktarır, doğruluğunu söylemez.

Hayvan ve laboratuvar bulgusu, hayvanda, hücrede ya da kısa bir laboratuvar deneyinde görülen etkidir. Bir mekanizmanın var olduğunu gösterir, insanda işe yaradığını göstermez.

Klinik kılavuz, bir meslek kuruluşunun ya da sağlık otoritesinin tavsiyesidir: kanıtın bir özetidir, kendisi değil. Kılavuz kanıtın yanında maliyeti, uygulanabilirliği ve sağlık sisteminin önceliklerini de tartar; bu yüzden aynı kanıta bakan iki kılavuz farklı karar verebilir.

Popüler iddia, reklamda, sosyal medyada ya da sağlık pazarında dolaşan sözdür. Doğru olduğunu değil, dolaştığını kaydeder ve bu akademide yanında her zaman bir araştırma kartı durur.

Tarihsel kayıt, bir metnin, kişinin, kurumun ya da olayın tarihte ne olduğunu belgeler. Bir iddianın doğruluğunu değil, varlığını gösterir.

Bir etiket nasıl seçilir

Bir kart yazılırken etiket dört soruyla seçilir. Birincisi, iddia insanda mı sınandı, yoksa bir öğreti, bir hayvan deneyi, bir kurum kararı, bir ilan ya da bir tarih belgesi mi? İkincisi, insanda sınandıysa neye kıyasla: uygulamasız gruba mı, sham'e mi, başka bir tedaviye mi? Üçüncüsü, kaç çalışma ve kaç ekip aynı sonucu buldu? Dördüncüsü, çalışmaların yöntemi ne kadar sağlam ve kimde yapıldı?

Usta katmanı

Etiketler değişmez damgalar değildir. Yeni bir büyük deneme bir erken bulguyu orta düzey desteğe taşıyabilir ya da çürütebilir; yeni bir derleme eskisinin yöntem hatasını ortaya çıkarabilir. P6 derlemesinin 2015 ve 2025 sürümleri arasında bile soru, yöntem ve güven derecesi değişti. Bu yüzden akademinin kartları bir tarih taşır ve en güncel kaynak birincil yayından okunur.

İkinci ince nokta çıkar çatışmasıdır. Bir etiketi seçerken yalnız çalışmanın yöntemine değil, onu kimin yaptığına ve kimin finanse ettiğine de bakılır. Lu ve arkadaşlarının haritası akupunkturun daha çok kullanılmasını savunan bir ekipten geldi; bu, bulgularını geçersiz kılmaz ama okurun aynı soruyu bağımsız bir ekibin nasıl yanıtladığını da sormasını gerektirir. Aynı ölçü şüpheci yazarlara da uygulanır (M49).

Kanıtın sınırı

Bu ders etiketleri tanıtmak için gerçek kaynaklar kullandı, ama etiketlerin kendisi bu akademinin bir okuma aracıdır, uluslararası bir standart değildir. Araştırma etiketleri sistematik derlemelerde kullanılan kesinlik derecelendirmesine benzer, ama ondan daha kaba ve daha az biçimseldir. İki dikkatli okur aynı kanıta bakıp birine orta düzey destek, ötekine erken bulgu diyebilir; bu fark bir hata değil, kanıtın sınırda durduğunun işaretidir.

Lu ve arkadaşlarının haritası da bir sınıflamadır: yetmiş yedi durumu bir ekibin kendi yöntemiyle ayırdı ve hangi sonucun «orta» hangisinin «büyük» sayılacağı kararlarına dayandı. Bağımsız bir ekibin aynı derlemeleri farklı sınıflayıp sınıflamayacağı açık bir sorudur. Goldman ve arkadaşlarının fare çalışması ise bir mekanizmayı gösterdi; o mekanizmanın insan ağrısındaki payı hâlâ bilinmiyor. Etiketler bu belirsizlikleri ortadan kaldırmaz, onları görünür kılar.

Kendin dene

Aklında kalsın

On iki etiketin yedisi insanda sınanmış araştırmayı derecelendirir: güçlü destek, orta düzey destek, erken bulgu, karma bulgu, sınanmadı, çürütüldü ve tartışmalı. «Sınanmadı» bilinmediği, «çürütüldü» sınanıp bulunamadığı anlamına gelir; ikisi aynı şey değildir.

Beşi araştırma sayılmaz: geleneksel öğreti bir okulun ne öğrettiğini, hayvan ve laboratuvar bulgusu bir mekanizmayı, klinik kılavuz bir kurumun kararını, popüler iddia dolaşan bir sözü, tarihsel kayıt bir dönemin belgesini taşır. Hiçbiri bir araştırma kartının yerine geçmez.

Bir etiket dört soruyla seçilir: insanda mı sınandı, neye kıyasla, kaç ekip aynı sonucu buldu, kimde yapıldı? Etiketler zamanla değişir ve her kartın bir tarihi vardır.

Sonraki derse köprü

Bu dersin klinik kılavuz kartı İngiltere'de akupunkturun kimler tarafından, hangi koşulla uygulanacağını bir sağlık sisteminin kararıyla sınırlıyordu. Sıradaki ders (M01-D04) aynı soruyu Türkiye için soruyor: Türkiye'de akupunkturu kim uygulayabilir, hangi belgeyle ve hangi merkezde, ve bir hasta bunu nasıl doğrular?