Vaka: panik ve bastırılmış öfke

Açılış sahnesi

Kahramanmaraş'ın Afşin ilçesi, santralin servis otobüslerinin çarşıya indiği saat. Sevgül'ün pastanesinin tezgâhında, kenarı çikolata parçalarıyla kaplı iki katlı bir pasta duruyor. Sevgül krema torbasını eline almış, son satırı yazmayı bekliyor.

Pastayı Ercan sipariş etti. On dokuz yıldır santralin kazan dairesinde çalışıyor; şube şefleri bu cuma emekli oluyor ve ekipten parayı o topladı, pastanın kapağına da "Kazan ekibinden" yazdırmak istedi. Kapı açılıyor, şefin yardımcısı giriyor, pastaya bakıp gülümsüyor.

"Ercan, sabah müdüre pastayı ben ayarladım dedim. Senin adın karışmasın, değil mi? Yazıya da 'Müdür yardımcılığından' koyduralım."

Ercan da gülümsüyor. "Önemli değil abi. Pasta ortada ya."

Yardımcı kutuyu kucaklayıp çıkıyor. Ercan cüzdanını cebine koyarken elini tezgâhın mermerine dayıyor; yakasının düğmesini açıyor, nefesi kısa kısa geliyor. "Geçer," diyor. "Geçen ay da oldu, doktor kalbime baktı, bir şey yok dedi."

Sevgül ona bir bardak su ve bir tabure veriyor, hiçbir şey sormuyor. Ercan'ın soluğu birkaç dakikada yerine oturunca sipariş fişini tezgâha, onun önüne koyuyor. Fişte Ercan'ın adı, kapora, el yazısıyla "Kazan ekibinden".

"Adam içeri girmeden önce gayet iyi nefes alıyordun," diyor.

Ercan fişe bakıyor. "Ne alakası var? Kızmadım ki."

Sevgül krema torbasını bırakıp vitrinden küçük bir dilim kesiyor, tabağı Ercan'ın önüne itiyor. "Fişi de al. Kimin pastası olduğu üstünde."

Bu derste ne olacak

Oğuzhan kızgınlığını kendini suçlayarak taşıyordu. Tuğba'da kızgınlık hiç görünmüyor; onun yerine çarpıntı, nefes darlığı ve öleceği korkusu var. Tuğba nöbetleri için üç kez acil servise, bir kez kardiyolojiye gidiyor, temiz raporlarla Kerem'in odasına geliyor. Önce tıbbi değerlendirmenin kapatılışını ve seçeneklerin masaya konuşunu, sonra Kerem'in ilk nöbetin dakikalarını geri sarıp odak cümlesini kurmasını izleyeceğiz. Ardından öfke terapistin kendisine yöneliyor ve terapist danışanın kibarlığı karşısında kendi içinde beklemediği bir şey buluyor. En sonda aynı vakanın ISTDP'de nasıl ilerleyeceğine ve BDT'nin hangi noktada konuşulduğuna bakacağız.

Sıfır noktası

Panik nöbetine psikodinamik bakışın el kitabı, kavramları ve kanıtı M25-D07'de toplandı: panik odaklı psikodinamik psikoterapi (PFPP), yetişkin ayrılık kaygısı ve paniğe bağlanan yorum orada tanımlı. Kaygının Freud'da dönüşmüş uyarılmadan benin verdiği sinyale geçişi M06-D03'ün, bedenin dilinden konuşan belirtilerin genel çerçevesi M25-D09'un konusuydu. Kaygıyı korkudan ayıran temel dil Terapi'de, S04-P01-D05'te.

Panik bu atölyede iki zorluk getiriyor. Belirti bedenseldir ve tıbbi değerlendirme psikolojik çalışmadan önce gelir. Danışan da genellikle nöbetin bir daha gelmemesini ister; anlamını sormak ona ilk başta tuhaf görünebilir.

Mekanizma

Üç acil servis kâğıdı

Tuğba bir ilaç şirketinde tıbbi tanıtım temsilcisi olarak çalışıyor, otuz dört yaşında ve günü hekim kapılarında beklemekle geçiyor. Nöbetler sekiz ay önce başlamış. Aile hekimi onu bir psikiyatriste, psikiyatrist de psikodinamik çalışan psikolog Kerem'e yönlendirmiş.

Almanya'nın 2021'de güncellenen kaygı bozuklukları kılavuzu bu tercihi bir çerçeveye koyar: BDT en yüksek kanıt düzeyindeki psikoterapi sayılır; psikodinamik terapi, BDT işe yaramadığında, ulaşılamadığında ya da daha etkili seçenekler anlatılmış bir hasta onu tercih ettiğinde önerilir. Kerem'in ikinci görüşmede yaptığı, bu son koşulu yerine getirmektir.

İlk nöbetin saatini geri sarmak

PFPP'nin ilk evresinde terapist nöbetleri çevreleyen olayları ve duyguları araştırır (M25-D07). Kerem bunu bir kronoloji kadar titiz yapıyor: nöbetin dakikası, öncesindeki saat, o saatte kiminle ne konuşulduğu.

Kerem Tuğba'nın gülümsemesini savunma diliyle okuyor. Bölge müdürüne teşekkür etmek karşıt tepkiye (M06-D06; Temel Psikoloji'deki adıyla tepki oluşturma) benziyor: kabul edilemeyen öfke tersine, abartılı bir nezakete dönüyor. Annesine "haklısın" dedikten hemen sonra ona çiçek göndermesi yapılmamış kılmanın izini taşıyor. Duygunun yer değiştirmesi (M06-D05) de görünüyor: Tuğba müdüre değil, o akşam trafikte yavaş giden bir şoföre bağırdığını hatırlıyor. Bedenselleştirme ise çerçevenin en ağır kısmı; M25-D09'un uyardığı gibi, tıbbi neden dışlandıktan sonra bile belirtiyi tek bir çatışmaya yüklemek bir hipotezdir.

Çatışmayı ve odağı yazmak

Üçüncü görüşmede Tuğba çocukluğundan bir sahne getiriyor. Dokuz yaşındayken anne ve babası yüksek sesle kavga etmiş, babası bir valizle evden çıkmış ve dört ay köyde kalmış. O dört ayı Tuğba annesinin hiçbir isteğine itiraz etmeden geçirmiş. Kerem bu anıyı nöbetlerin nedeni saymıyor, bir öğrenmenin olası kaynağı olarak not ediyor: kızgınlık sesini yükseltirse biri gider.

Bu, M25-D07'deki çatışmanın Tuğba'ya özgü biçimi: dayandığı kişilere duyduğu öfke ile onları kaybetme korkusu çarpışıyor ve öfkenin ilişkiyi yıkacağına dair bir fantezi aradaki köprüyü kuruyor. Freud'un 1926'daki çerçevesi burada kullanışlı: kaygı bir tehlikeyi önceden haber veriyorsa Tuğba'nın sinyalini çaldıran tehlike kendi kızgınlığının yükselmesi olabilir (M06-D03).

Odak seçiminin gerekçesi M25-D10'daki ölçütlerle yazılıyor: cümle nöbetlerin çoğunu açıklıyor, Tuğba'nın tanıdığı sahnelere dayanıyor ve terapide sınanabilecek bir öngörü taşıyor. Öngörü şu: öfke terapistle ilişkide de doğacak ve aynı biçimde yutulacak.

Tuğba'nın düzeyi Kerem'in gözünde orta: kızgınlığı "sıcaklık" ve "tuhaf bir şey" diye anlatıyor, adlandırmakta zorlanıyor.

Öfke odaya giriyor

Çalışma ittifakının (M23-D07) bağ ayağı burada, kızgınlık söylendikten sonra ilişkinin yerinde kalmasıyla sınandı.

Kerem'in can sıkıntısını ciddiye alması bu yüzden önemli: sıkılan terapistin ilgisi çekilir ve kaçınma beslenebilir.

Keefe ve ekibinin 2019'da PFPP alan 44 hastanın ikinci, beşinci ve onuncu seanslarını kör gözlemcilere puanlattığı çalışmada erken seanslardaki duygu ifadesi sonraki belirti düzelmesini öngördü; bulguyu en çok yas ve üzüntünün ifadesi taşıdı, sınırda kişilik ölçütlerini daha çok karşılayan hastalarda ise bu ilişki zayıfladı.

Usta katmanı

Başka bir yöntem başka bir ritim kurardı. ISTDP (M25-D04) Tuğba'nın müdüre duyduğu öfkeyi daha ilk görüşmede, bir deneme terapisinde, baskı ve meydan okuma (M24-D02) kullanarak arardı ve kaygının bedende hangi yoldan aktığını anbean izlerdi.

BDT seçeneği Tuğba'nın tercihiyle kapanmış bir kapı sayılmıyor. Altıncı haftada panik şiddeti ölçeği başlangıca göre belirgin biçimde düşmüştü; Kerem bunu Tuğba'yla birlikte okuyor ve yolu sürdürmeye birlikte karar veriyorlar.

Tuğba'nın "hep ben haklıyken oluyor" cümlesi bu kapasitenin bir anıydı. Kart aynı kapasitenin BDT'de de büyüyebildiğini gösteriyor; PFPP'yi bu danışan için savunulabilir kılan, onun nöbetlerinin anlamını merak etmesi.

Bir nöbetin saatini sabırla geri sarmak, kızgın bir danışanın karşısında sesini değiştirmeden durabilmek ve kendi can sıkıntısını bir veri gibi tartabilmek, süpervizyonda tekrar tekrar ele alınan seanslarla kazanılır; bir dökümü okumak bu hamlelerin hangi sırayla geldiğini öğretir, onları yapabilmeyi öğretmez.

Kanıtın sınırı

Tuğba'nın vakasını taşıyan kartlar küçük örneklemlerden geliyor. Savunma çalışması 44 hastaya dayanıyordu ve öfkenin kendisini ölçmedi. Alman denemesinde gruplar duygusal farkındalıkta baştan ayrıydı ve örneklem eşdeğerlik sınamasına yetmiyordu. Terapist duygusunu inceleyen çalışma yatarak tedavi programından geliyor ve haftada iki seanslık ayaktan bir terapiye ne ölçüde taşınabileceği tartışmalı. Panik özgül yansıtıcı işlev bulgusu tek bir denemenin ikincil çözümlemesine dayanıyor. Danışanın terapiste yönelen öfkesini konuşmanın panik belirtilerine etkisini doğrudan sınayan bir çalışma bu kartlar arasında yok; bu adımı destekleyen kanıt ittifak kopması araştırmasından ödünç alınıyor. Öfkeyi yutmanın terbiye sayıldığı aile ve iş kültürlerinde bu formülasyonun ne kadar tuttuğu da bilinmiyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

Panikle gelen bir danışanda ilk adım tıbbi değerlendirmenin kapandığını görmektir; nöbetin biçimi değişirse değerlendirme yenilenir.

Formülasyon ilk nöbetin ve sonraki nöbetlerin dakikalarından kurulur. Tuğba'da her nöbet, haksızlığa gülümsemeyle karşılık verdiği bir anın birkaç saat ardından geliyordu.

Karşıt tepki, yapılmamış kılma ve yer değiştirme öfkenin nasıl yutulduğunu adlandırır; araştırmada ilk ikisi panikle daha sıkı bağlandı.

Öfke terapiste yöneldiğinde bunu konuşmak, öfkenin ilişkiyi yıkmadığını yaşatan bir deneyime dönüşebilir. Terapistin can sıkıntısı da odada eksik kalan duygunun bir işareti olabilir.

BDT ve ilaç değerlendirmesi tercihten önce masaya konur; tercih, ölçeğin gidişiyle yeniden konuşulur.

Sonraki derse köprü

Tuğba kızarsa terk edileceğinden korkuyordu ve kızgınlığını kibarlığın altına saklıyordu. Sıradaki danışanda kırılan şey ilişkiden çok kendilik değeri olacak: eleştiriye dayanamayan, kolayca utanan ve incindiğinde ya çekilen ya da öfkeyle karşılık veren biri. Kırılgan narsisizm böyle bir danışanda iki ayrı haritayla okunabilir. Kohut'un kendilik nesnelerine dayanan okuması (M18-D01) ile Kernberg'in kişilik örgütlenmesi çerçevesi (M18-D03) aynı seans için ne önerir; ikisini M18-D04 kuram olarak yan yana koymuştu, M30-D04 ise tek bir danışanın seansları üzerinde tartıyor.