Vaka: depresyon ve kayıp

Açılış sahnesi

Ağrı'nın Tutak ilçesi, yayladan inen sürülerin sabahları ana caddeyi tıkadığı hafta. Hükümet konağının arka sokağında, camekânında kehribar ve oltu taşı tespihler asılı küçük bir dükkân. Nazife yirmi yıldır tespih diziyor; tezgâhında iplik makaraları, bir kutu imame, bir kutu püskül.

Cemil kapıyı omzuyla itip giriyor ve avucundaki taneleri tezgâha boşaltıyor. Kırk yılını nehir kıyısındaki söğütlerden sepet örerek geçirmiş, parmak uçları çatlak. "Bu ay üçüncü," diyor. "Bu iplikler eskiden böyle miydi? Her şeyi ucuzlattılar, insan bir tespihe bile güvenemiyor."

Nazife taneleri saymaya başlıyor. Cemil durmuyor: iplikçiye, tespihi çekmeceye fırlatan torununa çıkışıyor. Sonra sesi düşüyor. "Ben de çekiştirip duruyorum. Kırk yıl sepet ördüm, bir ipi doğru düğümlemeyi öğrenemedim."

"Otuz iki," diyor Nazife. "Bir tane eksik."

Cemil dizlerinin üstüne çöküp tezgâhın altına bakıyor; bulamayınca kendine söylenmeye başlıyor: aklı karışık, gözü görmez, eli tutmaz. Nazife onu kaldırmıyor. Bu tespihi yıllarca Cemil değil, baharda toprağa verilen arkadaşı getirirdi. İkisi aynı söğütlükten dal keser, dönüşte dükkâna uğrarlardı; ipliği hep o seçer, düğümü hep o atardı.

"Kalın olsun," diyor Cemil ayağa kalkarken. "Bir daha kopmasın."

Nazife makaraların arasından en kalın ipeği çekiyor. "Kopmayan ip olmaz, Cemil Abi. Ama bunu beraber dizeriz; düğümünü sana da göstereyim."

Cemil cevap vermiyor. Tezgâhın yanındaki tabureye oturuyor ve Nazife'nin ilk taneyi ipe geçirişini izlemeye başlıyor.

Bu derste ne olacak

Atölyenin ikinci danışanı Oğuzhan, yirmi bir yıllık iş ortağını kaybettikten yedi ay sonra uykusuz, iştahsız ve kendini suçlayarak geliyor. Sınırlı sayıda seans neye harcanacak, hangi gün bitecek ve bitişin bu kayıpla yüklü olduğu plana nasıl yazılacak? Önce ilk görüşmeleri ve risk sorusunu okuyacağız. Ardından yas ile melankoli ayrımını ve depresyonun iki biçimini bu danışana uygulayıp ölen ortağa söylenmemiş kırgınlıkla kendini suçlamanın nasıl iç içe geçtiğine bakacağız. Sonra planın kendisi gelecek: merkezi sorunun cümlesi, takvim, seans dökümleri, terapistin içinden geçenler ve ölçek çizgisi; en sonda destekleyici ağırlıklı bir alternatif.

Sıfır noktası

Araçlar önceki derslerde kuruldu: yas ile melankoli ayrımı M07-D03'te, onu sınayan yas araştırması M07-D04'te, ambivalans sözcüğünün Freud'a Bleuler'den geçişi M05-D03'te. Depresyonun ben çaresizliği ve introjektif ile anaklitik eksenlerle okunması M25-D08'in, Mann'ın takvimi ve merkezi sorunu M25-D03'ün, odağın gerekçelendirilmesi M25-D10'un konusuydu. Kaybın parça parça öğrenilmesini ve iyileşmeyi takvimden okumanın tuzağını S04-P01-D14 (Terapi) gündelik bir dille kurmuştu.

Kayıp kliniğe çoğu kez adsız gelir. Piper ve ekibi iki psikiyatri polikliniğine bir yıl boyunca başvuran 729 hastayla görüştüğünde, yarıdan fazlası hayatında önemli birini ölümle kaybetmişti; tüm başvuranların yaklaşık üçte biri orta ya da ağır karmaşık yas ölçütlerini karşılıyordu ve kayıptan bu yana ortalama on yıla yakın zaman geçmişti. Yazarlar, yakınma ne olursa olsun kaybın sorulmasını önerdi.

Mekanizma

Oğuzhan: başvuru ve ilk görüşme

Oğuzhan elli üçünde, bir liman kentinde gümrük müşaviri. Yirmi bir yıl önce askerlik arkadaşı Haşmet'le bir müşavirlik bürosu kurmuşlar: müşteri Haşmet'in, evrak Oğuzhan'ın işiymiş. Haşmet yedi ay önce bir sabah büroda kalp krizinden ölmüş. Aile hekiminin yönlendirdiği Oğuzhan'ı, muayenehanesinde psikodinamik çalışan İnci iki değerlendirme görüşmesiyle karşılıyor.

İlk aylardaki sessizlik gecikmiş yas (M07-D04) diye okunabilir; ama o derste aktarılan izlemlerde gecikmiş yas beklenenden çok seyrek çıkmıştı. İnci ikinci bir okumayı açık tutuyor: çöküşü tetikleyen, ölümden sonra Haşmet hakkında öğrenilen şey olabilir.

Horowitz ve ekibinin 1984'te anne ya da babasını kaybetmiş iki grubu izlediği çalışmada suçlamanın kime yüklendiği, belirtilerin değişimiyle ilişkili çıkan değişkenler arasındaydı; toplumsal destek ise ilişkili çıkmadı.

Riski sormak

Güvenlik planı S03-P02-D07'de (Terapi), kriz anları M26-D06'da işlendi. Oğuzhan'da düşünceler pasif kalsa da kilo kaybı, sabah uyanmaları ve aylardır süren çöküş birlikte tek bir terapistin yargısından fazlasını gerektiriyor.

Yas mı, melankoli mi: biçimi okumak

Freud'un ölçüsü iki yöne işaret ediyor. Oğuzhan'ın dünyası boşalmış, Haşmet'in masasına oturamıyor; kendi değeri de çökmüş, kendini beceriksiz ve vefasız sayıyor. M07-D03'teki ayrım tanıya yetmez, dinlemeye yön verir.

Ölene söylenmemiş öfke, Freud'un ambivalansa verdiği ağırlıktan beri karmaşık yasın başlıca kaynağı sayıldı; sınandığında öngörülen yönde çıkmadı.

Kart İnci'nin hipotezini çürütmüyor, ağırlığını değiştiriyor: yirmi bir yıl dış dünyayı ve "ben hallederim" sözünü Haşmet'e bırakmış olmak da en az öfke kadar ağır basıyor.

M25-D08'in eksenlerinde öz eleştiri ve suçluluk introjektif kutba, Haşmet'siz müşteriyle konuşamamak anaklitik kutba yakın duruyor. Bibring'in ben çaresizliği ikisini birleştiriyor: Oğuzhan güvenilir biri olma isteğine artık ulaşamayacağına inanıyor, çünkü onu dışarıda temsil eden kişi yok ve ona son konuşmalarında sırt çevirmiş. İnci'nin kararı introjektif ağırlıklı, anaklitik bir alt çizgili biçim; odağın dili buradan çıkacak.

Odak, takvim ve seanslar

İnci beşinci seansta formülasyonu Mann'ın merkezi sorunu (M25-D03) gibi, danışanın en çok acıyan yerinden kurulan bir cümleye indiriyor.

Karar tartışmaya açık. Yıldönümü tepkisi (M24-D08) belirtileri kabartabilir, bitiş de bir terk edilme gibi yaşanabilir; karşı görüş, ağır bir depresyonda bitişi yıldönümünden uzak tutmayı savunur. Bitiş haftalarının nasıl çalışılacağı sonlandırma vakasının (M30-D09) işi.

Oğuzhan'ın ilk dört ayında kaçınma, sonrasında zihne dolma ağır basıyor. Horowitz'in ebeveyn kaybı izleminde kısa dinamik terapi alanların karşılaştırma grubundan daha çok azalttığı şey kaçınmaydı.

Çalışma ittifakının (M23-D07) görev ve hedef ayağı takvimin açıkça konuşulmasıyla kuruldu; bağ ayağı, Oğuzhan öfkelendiğinde İnci'nin geri çekilmemesiyle güçlendi.

Usta katmanı

Başka bir plan da gerekçelendirilebilirdi. Oğuzhan ilk haftalarda uykusuz ve zayıftı; destekleyici ağırlıklı bir plan önce uykuyu, gündelik düzeni ve büronun pratik yükünü öne alır, öfkeyi danışan getirdiğinde ve dozunu ayarlayarak çalışır. Destekleyici-ifade edici terapide (M25-D05) bu, destek ucuna yaslanmak demektir. Bu seçime dair erken bir veri yas tepkilerinden geliyor.

Oğuzhan'ın motivasyonu ile nesne ilişkilerinin niteliği (M08-D02) yorumlayıcı bir planı taşıyacak düzeyde görünüyor; planın destek ayağı ilaç değerlendirmesi ve yinelenen risk sorusu.

Yas tutan birine takvimi açıklamak, risk sorusunu sakin bir sesle sormak ve öfkeye yer açmak, süpervizörün gözü önünde defalarca denenerek oturan hamlelerdir; okunan bir vaka o denemelerin sırasını gösterir, ağırlığını taşımaz.

Güvenlik notu

Ölüm ya da kendine zarar düşünceleri taşıyan bir danışanla çalışırken sorumluluk terapistin omzundadır; danışanın bu düşünceleri kendiliğinden açmasını beklemek o sorumluluğu ona devretmek olur. Risk sorusu sakin ve doğrudan sorulur, bir sonraki görüşmeye bırakılmaz ve tablo değiştikçe yeniden sorulur. Düşünceler bir niyete ya da hazırlığa dönüyorsa danışan aynı gün psikiyatrik değerlendirmeye yönlendirilir; hayati bir tehlike sezildiğinde vakit kaybetmeden en yakın acil servisle bağlantı kurulur. Bu satırları okurken kendi içinde böyle düşünceler taşıdığını görüyorsan, onları bugün bir psikoloğa ya da hekimine söylemek her şeyin önünde gelir.

Kanıtın sınırı

Kartların en yenisi yirmi beş yıllık. Kısa dinamik yas terapisini sınayan denemeler Kuzey Amerika'da, San Francisco ve Vancouver gibi şehirlerin akademik kliniklerinde, çoğunlukla eşini kaybetmiş kadınlarla ya da karmaşık yas ölçütlerini karşılayan poliklinik hastalarıyla yürütüldü; tedavi başında ağır depresyonla gelen, kendini suçlamanın öne çıktığı danışanlara ne ölçüde taşınabildikleri bilinmiyor. Ambivalans bulgusu geriye dönük ölçüme dayanıyor ve bastırılmış bir kırgınlığı yakalayıp yakalamadığı tartışmalı. Eşleştirme bulguları ise biri gözlemsel, öteki grup biçiminde; bireysel kısa terapiye genellenmeleri bir çıkarımdır. Oğuzhan'ın planı da Mann'ın modelini kayıp sonrası depresyonda sınayan bir denemeye dayanmıyor; başka gruplardaki bulguları bu danışana taşıyor. Kırk ve yıldönümü törenlerinin, "ölünün arkasından konuşulmaz" normunun terapide öfkenin dile gelişini nasıl biçimlendirdiği de henüz sınanmadı.

Kendin dene

Aklında kalsın

Kayıp sonrası depresyonla gelen bir danışanda ilk iş, yakınmanın takvimini çıkarmaktır: çöküş ölümle mi, ölümden sonra öğrenilen bir şeyle mi başladı? Oğuzhan'da cevap ikincisine yakındı.

Ölüm dileği duyulduğunda soru o görüşmede, açık sözcüklerle sorulur; pasif bir dilek de sonraki seanslarda yeniden sorulur ve gerekirse psikiyatrik değerlendirme planın parçası olur.

Freud'un öz-suçlamaların adresine dair gözlemi bir hipotezdir. Araştırmada yasın ağırlığıyla ambivalanstan çok yakınlık ve bağımlılık birlikte gittiği için formülasyon söylenmemiş öfkeyle sarsılan dayanağı birlikte taşır.

Odak cümlesi danışanın diliyle kurulur, takvimle birlikte söylenir; bitiş tarihinin yıldönümüne göre yeri gerekçesi yazılan bir karardır.

Sonraki derse köprü

Oğuzhan'ın öfkesi aylarca kendi suçluluğunun içinde saklandı ve odaya ancak terapist ona yer açınca girebildi. Bir başka danışanda dile gelmemiş öfke bedenin alarmına dönüşebilir: birden çarpan kalp, daralan nefes, ölüm korkusu. Panik belirtileriyle gelen biri için ilk görüşme anlatılarından bastırılmış bir öfkeye hangi izlerle varılır, nöbetlerin hangi ilişkisel anlarda başladığı formülasyona nasıl bağlanır ve sınırlı bir terapide odak nereye konur? Panik için yazılmış psikodinamik el kitaplarının kanıtını M25-D07 tartmıştı; M30-D03 bu soruları tek bir danışanın dosyasında sınıyor.