Terapistin etkisi

Açılış sahnesi

Malatya'nın Hekimhan ilçesinde kışlık odunların avlulara istiflendiği günler. Bayram kamyonetinin kasasına alüminyum merdiveni bağlıyor; çantasından çelik telli fırçalar ve vidalı uzun saplar görünüyor. Ülkü'nün takımı da aynı nalburdan, aynı sonbaharda alınmış.

"Geçen kış senin temizlediğin bacalardan kaç ev geri çağırdı?" diye soruyor Bayram.

"İki. Biri de rüzgârdandı, bacadan değil."

"Benimkilerden on bir. Şubatta fırçalarımızı değiştirdik, mart da aynı gitti."

"Fırçada bir şey yok o zaman."

"Ben de onu diyorum. Ne var peki?"

Ülkü merdivenin ipini bir kez daha çekiyor. "Çıkmadan önce oturuyorum. Çayını içiyorum, soruyorum: duman hangi rüzgârda geri tepiyor, sabah mı akşam mı, soba hangi odada. Geçen yıl bir kadın lodosta tüttüğünü, poyrazda tütmediğini söyledi. Ben de çatıda kurumdan önce şapkaya baktım."

"Ben çıkıyorum, temizliyorum, iniyorum."

"Çatıda kuruma da bakıyorum. Parlak ve yapışkansa evdekine odunu kurutmasını söylüyorum; fırça onu söylemez."

Bayram cevap vermiyor. Ertesi sabah ilk evin kapısında merdiveni duvara dayamadan önce ev sahibinin uzattığı çayı alıyor ve dumanın en çok hangi gün döndüğünü soruyor.

Bu derste ne olacak

Başlangıç noktası, terapistler arasındaki farkın büyüklüğünü ölçen bir derleme. Ardından farkla birlikte giden beceriler, terapistin kendi işine duyduğu şüphe ve psikodinamik terapiden gelen iki veri seti geliyor. Son bölüm bu bilginin klinikte ve eğitimde suçlamaya dönüşmeden nasıl kullanılabileceğine bakıyor.

Sıfır noktası

Ülkü ile Bayram aynı aleti, aynı işi ve aynı ilçeyi paylaşıyor; aradaki fark aletin ucunda bitmiyor, onu tutan elde başlıyor. Terapide bu farkın adı, terapist etkisi, çift terapistinin yetkinliklerini konu alan derste konmuştu (İlişki, M15-D10); Terapi tarafı aynı olguyu uygulayıcı etkisi diye anıyor (S02-P02-D10). Psikodinamik çizgide ilk işaretlerden biri Luborsky ekibinin dört sonuç çalışmasını yeniden açtığı 1986 çözümlemesiydi; terapistler ortalama başarıda belirgin biçimde ayrışıyordu (M25-D05).

Bu derste soru biraz daha dar: fark ne kadar büyük, neyle birlikte gidiyor ve psikodinamik terapi için ne anlama geliyor?

Mekanizma

Fark ne kadar büyük

Aynı terapistin danışanları aynı elden geçmiştir; birbirinden bağımsız noktalar sayılamazlar. Bu iç içe yapıyı katmanlarıyla çözümleyen yöntem M28-D05'te geçti ve terapist etkisinin hesaplandığı hemen her çalışma ona dayanıyor. Sheffield'dan bir ekip önceki büyük derlemenin arama terimlerini tekrarlayarak sonraki yılları taradı.

Yüzde beş küçük görünebilir. Karşısına konacak sayı yöntemler arasındaki farktır ve eşdeğerlik tartışmasında (M28-D02) gerçek terapiler arasındaki ortalama farkın çoğu karşılaştırmada küçük kaldığı görülmüştü. İki büyüklük aynı birimle ölçülmüyor: biri bir varyans payı, öteki iki kolun ortalamaları arasındaki mesafe. "Terapist yöntemden önemlidir" hükmü bu yüzden verinin taşıyabileceğinden fazlası; savunulabilir olan, kimin uyguladığının neyin uygulandığı kadar ciddiye alınması.

Pay ortama göre de oynuyor: ağır tablolarla çalışılan yerlerde büyüyor, üniversite danışma merkezlerinde küçülüyor. Terapistin farkı en çok zorluğun arttığı yerde görünür hâle geliyor olabilir.

Farkla birlikte giden beceriler

Daha iyi sonuç alan terapistlerin elinde ne olduğuna dair somut cevaplardan biri, odanın dışında ölçülen bir beceriden geldi; kolaylaştırıcı kişilerarası beceriler kavramı S02-P02-D10'da (Terapi) tanıtılmıştı.

İttifak bu becerinin en çok izlendiği yer. Baldwin, Wampold ve Imel 2007'de 80 terapistin gördüğü 331 hastanın verisini ayrıştırdı: terapistler arasındaki ittifak farkı sonucu yordadı, aynı terapistin hastaları arasındaki fark yordamadı. Zor danışanla da iş birliği kurabilen terapist daha iyi sonuç alıyor görünüyor. Terapi bu ayrıma uygulayıcıya bağlı ittifak farkı adını verdi (S02-P02-D01). Deneyim yılının bu beceriyi kendiliğinden getirmediğini, binlerce danışanı izleyen bir çalışma da gösterdi (Goldberg ve ark., 2016; İlişki, M23-D10).

Kendinden şüphe ve kendine güven

Terapistin kendine bakışı sonucu etkiler mi? Oslo merkezli bir ekip bu soruyu kamu polikliniklerinde, terapistin hem meslek içi hem kişisel benlik algısını ölçerek sordu.

Bulgu, şüpheyi bir zayıflık sayan sezgiyi tersine çeviriyor ama kendini yıpratmayı da övmüyor. Kuşku terapistin dikkatini danışanda tutuyor; kişinin kendine yaslanabilmesi ise bu kuşkuyu taşınabilir kılıyor. Karşıaktarımı yönetmede sayılan öz-farkındalık ve kaygı yönetimi niteliklerine (M23-D05) aynı yerden bakılabilir.

Psikodinamik terapide terapistin payı

Terapist etkisi verisinin çoğu bilişsel davranışçı ya da karma hizmetlerden geliyor. Psikodinamik tarafta erken bir örnek Stockholm'deki izlem çalışmasıydı: klasik analitik tutumları psikoterapiye taşıyan terapistlerin hastalarında sonuçlar daha zayıf kaldı, psikanaliz hastalarında aynı bedel görülmedi (Sandell ve ark., 2000; M21-D01). Helsinki'deki karşılaştırmalı deneme ise terapistlerin özelliklerini kuradan önce ölçtü.

İki veri seti, psikodinamik terapide terapist payının bir kişilik sabiti gibi davranmadığını düşündürüyor: aynı özellik bir çerçevede işe yarıyor, ötekinde yaramıyor. Stockholm'de de sorun tutumun kendisinden çok yanlış çerçeveye taşınmasıydı. Helsinki'de düşük güvenin kısa terapide kötü sonuçla gitmesi Oslo bulgusuyla çelişiyor gibi görünse de iki ölçek aynı şeyi sormuyor: biri işe duyulan güveni, öteki zor anlardaki kuşkuyu ölçüyor.

Psikodinamik gelenek terapistin payını en eski biçimiyle terapistin kendi analizinde aradı. Kişisel terapinin terapistler arasında yaygınlığı ve psikodinamik yönelimde en sık oluşu M23-D05'te belgelendi; bu deneyimin danışan sonucunu değiştirdiği doğrudan sınanmış değil ve soru eğitim analiziyle birlikte M29-D05'e kalıyor. Terapistin yorgunluğu daha iyi belgelenmiş: tükenmişliğin danışan sonuçlarıyla birlikte gittiği aynı derste okundu (Delgadillo ve ark., 2018).

Usta katmanı

Terapist etkisi bilgisi bir kurumun eline geçtiğinde sıralamaya dönüşebilir: terapistleri sonuç ortalamasına göre dizip alt sıradakileri uyarmak. Vaka karışımı düzeltilmeden yapılan bir sıralama ağır danışanı alanı cezalandırır, terapistleri zor vakadan kaçırır ve küçük sayılarda tesadüfe açıktır. Öğrenmeye dönük kullanım başka: rutin ölçümü terapiste geri vermek (M22-D10; Terapi S02-P01-D09), suçlamasız bir incelemeyle bir terapistin nerede takıldığını birlikte aramak (Terapi S12-P01-D06), takılan anları bilinçli pratikle çalışmak. Bilinçli pratik, Chow ekibinin bulgusuyla birlikte çift terapistinin gelişimi bağlamında tanımlanmıştı (İlişki, M23-D10). Süpervizyon bu işin doğal yeri ve biçimleri M29-D06'nın konusu.

Analitik eğitim terapistin kişiliğini eğitimin merkezine çok erken koydu; o kişiliğin danışana ne getirdiğini ölçmeye ise geç geldi. Terapist etkisi araştırması bu iki çizgiyi buluşturabilir: kendi analizini yapmış bir terapistin de danışanlarının ilerleyişini görmesi gerekir. Kendi payını görmeyi bir derste okumak mümkün; onu bir beceriye çevirmek ise kayıtlarının bir başkasıyla dinlendiği uzun bir süpervizyon ilişkisi ister.

Kanıtın sınırı

Terapist etkisi tahminleri hangi danışanların, hangi terapistlere, hangi kurumda gittiğine son derece duyarlı. Uygulama temelli verilerde atama kurayla yapılmıyor; zor danışanlar belirli terapistlere yönlenebiliyor ve vaka karışımı düzeltmesi ancak ölçülen değişkenleri yakalıyor. Kuralı denemelerde atama daha temiz ama terapistler seçilmiş, eğitilmiş ve denetlenmiş oluyor; bu denemelerde tahminler yüzde birle yirmi dokuz arasında dağılıyor. Terapist sayıları çoğu çalışmada önerilenin altında kaldığı için tek bir terapistin verisi tahmini kaydırabiliyor. Psikodinamik terapiden gelen veri sınırlı ve iki Kuzey Avrupa kamu sistemine dayanıyor; bulguların başka sağlık sistemlerine, kısa seans süreli kamu kurumlarına ya da Türkiye'deki özel ve kamu uygulamasına genellenebilirliği sınanmadı. Etkili terapisti açıklayan becerilerin çoğu tek merkezde bulundu; öğretildiklerinde sonucu değiştirdiklerini gösteren kuralı deneme henüz yok.

Kendin dene

Aklında kalsın

Aynı yöntemi uygulayan terapistlerin danışanları ortalamada farklı yerlere varır; bu pay derlemelerde yüzde beş civarında, ağır tablolarda daha büyük ölçüldü.

Bu pay yöntem farkıyla aynı birimde ölçülmez, ama küçümsenecek bir büyüklük de değildir.

Etkili terapisti ayıran şey yıl sayısından çok zor anları taşıyabilme becerisi, ittifaka kattığı pay ve kendi işine yönelttiği ölçülü kuşku gibi görünüyor.

Psikodinamik terapide aynı özellik bir çerçevede yararlı, ötekinde engel olabilir; uygun çerçeveye ayarlamak terapistin işidir.

Terapist verisi sıralamaya değil öğrenmeye bağlandığında işe yarar; vaka karışımı hesaba katılmayan her karşılaştırma ağır danışanı gören terapisti cezalandırır.

Sonraki derse köprü

Modül boyunca aktarılan her deneme bulgusuna terapist etkisi yeni bir soru ekliyor. Bir denemede kaç terapist çalıştı, her biri kaç danışan gördü, terapistler kollara nasıl dağıtıldı ve çözümleme danışanların aynı elden geçtiğini hesaba kattı mı? Anlamlı çıkan bir sonuç, tek bir yetenekli terapistin kolda topladığı başarıyı yönteme yazıyor olabilir. Bir psikodinamik terapi denemesini bu ve benzeri sorularla baştan sona okumak, M28-D08'in işi: kanıtı kendin okumak, başkasının özetine yaslanmadan ona bakabilmek demek.