Kime, hangi terapi

Açılış sahnesi

Kurban Bayramı'na üç gün var. Artvin'in Ardanuç ilçesinde, meydana inen yokuşun başında Sabri'nin üç tekerlekli motoru duruyor; kasadaki bileği taşı ayak pedalıyla dönüyor, kıvılcımlar asfalta sekiyor.

Hande bir bez çıkının içinden üç bıçak çıkarıyor. "Üçü de kesmiyor. Bayrama yetişsin."

Sabri ilkini alıyor, ağzını başparmağının tırnağına sürtüyor. "Bununla ne kesiyorsun?"

"Ne fark eder? Keskin olsun yeter."

"Eder. Domatese ince ağız isterim, kemiğe kalın. Geçen bayram ilçenin kasabına sormadan ince ağız verdim; ilk kemikte çentik çentik oldu, bıçağı bana geri getirdi. O günden beri önce sorarım."

Hande ikinciyi uzatıyor: babasından kalma, sapı kararmış bir kurban bıçağı. Üçüncüsüne, marketten alınmış parlak bir bıçağa bakınca yüzünü buruşturuyor.

"Bunu bilerim, ama hangi ağzı versem bayramdan sonra kör döner. Çeliği yumuşak. Sorun ağızda olmaz bunda."

"Peki bunu bilemeden nasıl anlıyorsun?"

"Hepsini anlamam. Sesine bakarım, ağırlığına bakarım, sahibine sorarım. Yine de her bayram iki üç kişi bıçağını geri getirir."

"Onlara ne dersin?"

"Ne kestiklerini bir daha sorarım."

Sabri pedala basıyor. Hande, babasının bıçağıyla bu yıl dana kemiği de kesileceğini anlatmaya başlıyor; Sabri taşın açısını değiştiriyor.

Bu derste ne olacak

Psikanalitik geleneğin "kim analiz edilebilir?" sorusundan bugünkü eşleştirme araştırmasına bir yol izleniyor: kişilik yapısıyla terapi türünü eşleyen bir deneme, depresyonda iki terapiyi ayıran danışan özelliklerini arayan bir çözümleme, çok değişkenli seçim modelleri. Ardından psikodinamik terapinin görece güçlü ve zayıf göründüğü alanlar ve yönlendirme kararı geliyor.

Sıfır noktası

Market bıçağının hangi ağızla bilenirse bilensin çabuk köreleceğini söylerken sonucu her yöntemde öngören bir özellikten söz ediyor. Domates ile kemik arasındaki fark ise hangi ağzın kime uyacağını belirliyor. İlişki Akademisi bu ayrımı genel yordayıcı ile tedaviye özgü yordayıcı diye adlandırdı (M19-D10); Terapi'deki düzenleyici değişken kavramı (S11-P01-D06) aynı ayrımın istatistik zeminidir.

M28-D01 ile M28-D02, birçok yaygın sorunda psikodinamik terapinin öteki yerleşik terapilere yakın sonuçlar verdiğini gösterdi. Ortalamalar yakınsa kazanç doğru kişiyi doğru yönteme götürmekte saklı olabilir.

Mekanizma

Analiz edilebilirlikten karşılaştırmaya

Psikanalitik gelenek seçim sorusunu erken sordu ama tek bir yöntem için sordu. Freud'un 1905 listesi ve analiz edilebilirlik değerlendirmesi M21-D04'te okundu; Sifneos'un ölçütleri (M25-D01) motivasyonu ve odağı, ego psikolojisi ego gücünü (M24-D01) tartıya koydu. Hepsi bu kişinin analizi taşıyıp taşıyamayacağını soruyordu; başka bir yöntemden daha çok yararlanıp yararlanmayacağı soru dışında kaldı.

Tek yöntemli soruya bile cevap verilip verilemediğini Amerikan Psikanaliz Derneği'nin dergisindeki bir derleme sorguladı.

Soruyu tek yöntemden çıkaran adım, kurayla kurulmuş denemelerde danışan özelliği ile tedavi arasındaki etkileşimi aramak oldu. Psikodinamik çizgideki örnekler daha önce geçti: Kanada'daki kısa terapi denemesinde nesne ilişkilerinin niteliği yalnız yorumlayıcı kolda sonucu öngördü (M21-D04), Oslo'da aktarım yorumunun yararı nesne ilişkileri zayıf hastalarda toplandı (M08-D02). Bu bulgular "kim?" sorusuna "hangisi?" sorusunu ekliyor.

Kişilik yapısı ve eşleştirme

Psikodinamik düşünce eşleştirmeye en çok kişilik yapısı üzerinden yaklaşır. Blatt'ın iki ekseninde (M25-D08) öz eleştiri bütün kısa tedavileri zorladı, tedavi türüyle etkileşmedi. Aynı çok merkezli programın verisiyle Pennsylvania'dan bir çalışma başka kişilik özelliklerini iki tedavinin karşısına koydu.

Bulgu psikodinamik bir sezgiye yakın: tedavinin türü ile kişinin ilişki kurma biçimi arasındaki uyum sonucu değiştirebiliyor. Kaçınan kişi yapılandırılmış bir tedaviden, denetime yaslanan kişi ilişki odaklı bir tedaviden yararlanmış görünüyor; eşleşme kişinin tarzına uymaktan çok ona denge kurmaktan geçiyor olabilir. Bu son cümle bir yorum, özette yer almıyor.

Psikodinamik terapiyi doğrudan içeren bir çözümleme Amsterdam'dan geldi; denemenin ana sonucu M25-D08'de geçmişti.

Ekip bu iki değişkenin gelecekteki denemelerde baştan hesaba katılmasını önerdi.

Seçim modelleri, tercih ve uzmanlık

Tek tek düzenleyici değişkenlerin payı küçük olduğu için birçok başlangıç özelliğini tek tahminde birleştiren modeller geliştirildi; kişiselleştirilmiş yarar tahmini ve ileriye dönük sınamalarının azlığı Terapi'de S11-P01-D06'da ele alındı. Bir derleme alanın durumunu özetledi.

Model bir öneri koyduğunda karar bitmiyor. Tercihe uyulduğunda bırakmanın azaldığı M21-D04'te bir meta-analizle görüldü; hasta tercihi deseni M28-D03'te tartışıldı. Kanıta dayalı uygulama kanıtı, danışanın değerlerini ve klinik uzmanlığı birlikte ister (S11-P01-D10, Terapi); orada uzmanlık, kanıttan sapmanın gerekçesini söyleyip sonucunu izleyebilme becerisidir. Modelin kurulduğu örneklem ile karşıdaki danışan arasındaki mesafeye aynı ders aktarılabilirlik diyor.

Psikodinamik terapinin görece güçlü ve zayıf alanları

Uzun süreli psikodinamik terapinin en çok savunulduğu yer karmaşık ruhsal bozukluklar oldu (M28-D03): kişilik sorunları, süregen seyirli ve birden çok güçlüğün iç içe geçtiği tablolar. Danışanın belirtiden çok kendi hayatının anlamını, tekrar eden seçimlerini anlamak istemesi ise tercih olarak yöntemle uyumlu; bu uyumun sonucu ne kadar değiştirdiğini psikodinamik terapide sınayan çalışma az.

Görece zayıf alanlar daha net. Sınırlı ve belirli bir korkuda maruz bırakmaya dayalı kısa tedavilerin kanıtı güçlü; Küçük Hans dersinde tek seanslık tedavi örneği okunmuştu (M08-D04). Takıntılı düşünceler ve tekrarlayan davranışlarda maruz bırakma ile tepki önlemenin desteği Terapi'nin S08-P01-D04 dersindeki kartlarda duruyor. Psikodinamik terapinin bu alanlarda maruz bırakmaya denk olduğunu gösteren bir kanıt yok. Böyle bir tabloda başka bir yönteme yönlendirmek, terapistin yöntemine bağlılığının sınandığı ama danışanın kazandığı bir karardır.

Usta katmanı

Eşleştirme araştırmasının en sık tökezlediği yer tekrarlamadır. Bir denemenin verisinde sonradan bulunan bir etkileşim, aynı soruyu önceden sormuş ikinci bir denemede çoğu zaman küçülür ya da kaybolur; Terapi'deki sonradan alt grup araması tartışması bunu genel olarak söylüyor (S11-P01-D06). Barber ile Muenz hipotezlerini önceden belirtmişti, Driessen ekibi ise açıkça keşif amaçlı çalıştı. Bu fark iki bulguya farklı ağırlık verir; bağımsız bir denemenin yerini ikisi de almaz.

Kaba kurallar bu belirsizliği sever. "Kişilik sorunu varsa psikodinamik, belirti odaklıysa bilişsel" gibi bir kural ezberi kolaylaştırır; Barber ile Muenz'in verisinde ise hangi kişilik özelliğinin belirgin olduğuna göre başka bir terapi öne çıktı ve ikisinin hiçbiri psikodinamik değildi.

Seçim kararının kendisine de araştırmacı bağlılığının bir kliniğe yansımış biçimi sızabilir (M28-D04). Kendi ekolünde eğitim almış bir terapistin ilk görüşmede "uygun" bulduğu danışanlar sessizce kendi yöntemine uyanlara kayar ve bu kaymanın sonuçları terapistin önüne hiç gelmez. Bu tartıyı kurmayı bir ders kitabı öğretemez; o, kararlarının sonucunu yıllarca bir süpervizörle birlikte izleyen klinisyende birikir.

Kanıtın sınırı

Kime hangi terapinin daha uygun olduğuna dair bulguların çoğu, iki tedaviyi karşılaştırmak için kurulmuş denemelerin verisinde sonradan yapılan çözümlemelerden geliyor. Bu çözümlemelerin istatistik gücü sınırlı, bulunan etkileşimlerin çoğu tek bir veri setine ait ve bağımsız denemelerde tekrarlanmış değil. Psikodinamik terapiyi doğrudan içeren eşleştirme çalışmaları sayıca az; Barber ile Muenz'in verisi bilişsel terapi ile kişilerarası terapiden geliyor ve psikodinamik okuma ona dışarıdan yapılıyor. Psikodinamik terapinin kişilik sorunlarında ya da anlam arayışında göreli üstünlüğü klinik gelenekte güçlü biçimde savunulsa da bunu ayırıcı biçimde gösteren denemeler hâlâ tartışmalı. Seçim modellerinin ileriye dönük sınaması yeni başlıyor; modellerin kurulduğu ülkelerden farklı kamu hizmeti koşullarında aynı isabeti gösterip göstermeyecekleri açık bir soru.

Kendin dene

Aklında kalsın

Sonucu her tedavide öngören bir özellik ile iki tedaviyi birbirinden ayıran bir özellik farklı şeyler söyler; seçim için ikincisi gerekir.

Analiz edilebilirlik ölçütleri tek bir yöntemin kapısında duruyordu ve uygun görülenler arasında bile kimin ne kadar kazanacağını iyi kestiremedi.

Kişilik yapısı, epizodun süresi, eşlik eden kaygı gibi özelliklerin terapiler arasında fark yarattığına dair bulgular var; çoğu sonradan bulunmuş, küçük ve doğrulanmayı bekliyor.

Seçim modelleri, danışanın tercihi ve klinisyenin gerekçeli yargısı aynı kararın parçalarıdır; hiçbiri tek başına kararı vermez.

Sınırlı korkularda ve takıntılı döngülerde maruz bırakmanın kanıtı güçlüdür; oraya yönlendirmek psikodinamik terapistin de işidir.

Sonraki derse köprü

Eşleştirme araştırması iki değişkene baktı: danışanın özellikleri ve tedavinin türü. Odada bir üçüncü taraf daha var. Aynı yöntemi aynı el kitabıyla uygulayan terapistlerin bazılarının danışanları düzenli olarak daha iyi gidiyorsa, kime hangi terapi sorusunun yanına kime hangi terapist sorusu da eklenir. Bu fark ne kadar büyük, yöntem farkından büyük olabilir mi ve psikodinamik terapide bu pay neye dayanıyor? Terapistin etkisi M28-D07'nin konusu.