Psikodinamik teknik neyi değiştiriyor

Açılış sahnesi

Eylülün son haftasında yaylacılar Trabzon'un Tonya ilçesine inince çarşıdaki ayakkabı mağazasının önünde sıra oluşuyor; kış için bot, bayır için kaymayan taban isteniyor. Mağaza Leyla'nın, Ali yedi yıldır tezgâhta.

Leyla kasanın altından bir defter çıkarıyor; satıştan sonraki iki hafta içinde "vurdu, sıktı, kaydı" diye geri gelenleri, satışı kimin yaptığıyla birlikte yazıyor. Ali'nin satışlarının yanında satır çok az.

"Baharda senin usulünü kâğıda döktüm," diyor. "Ayağı öğleden sonra ölç, iki ayağı da dene, parmak ucuna bastır, rampada yürüt. Yeni kız harfi harfine uyguluyor. Defter yine doluyor."

Ali sayfaya bakıyor. "Usul aynı. Ben önce botu nerede giyeceklerini soruyorum. Yayla yolunda mı, fındık bayırında mı, kalın yün çorapla mı. Sonra hangi adımı uzatacağımı biliyorum."

"O zaman iş soruda."

"Soruyu sormasam hangi adımda durduğumu bilmem. İkisini ayıramazsın."

Leyla sayfaları geri çeviriyor. Ali'nin müşterilerinin çoğu kapıda onu adıyla soranlar; aceleyle girenler, ilçeye ilk kez inenler boştaki tezgâha, yani yeni kıza düşüyor.

"Belki defteri senin elin temizlemiyor," diyor. "Sana gelenler temizliyor."

"Bir ay yer değiştirelim. İlk kez gelenleri ben alayım."

Leyla deftere kurşun kalemle yeni bir sütun çiziyor ve başına yazıyor: Ne soruldu?

Bu derste ne olacak

Bağlılık tartışması yayımlanmış sonucun arkasındaki ekole bakıyordu; bu ders seansın içine iniyor. Teknik ile ilişki ayrımının araştırmada nasıl bir soruya dönüştüğünden başlayıp psikodinamik müdahalelerle sonuç arasındaki bulguları bir haritada topluyor, sadakat, yetkinlik ve esnekliği ayrı ayrı okuyor. Ardından yöntem tuzakları, aracıdan mekanizmaya uzanan yol ve süreç araştırmasının ekol yakınlığından nasıl korunabileceği geliyor.

Sıfır noktası

Seansta olanı sonuçla eşleyen araştırma türü S02-P01-D02'de (Terapi) kuruldu; etkinin kimde büyüdüğünü soran düzenleyici değişken ile hangi yoldan geçtiğini soran aracı değişken ayrımı S11-P01-D06'nın konusuydu. Psikanaliz serisinde süreç verisi parça parça geldi, en toplu hâliyle M23-D10'da. Buradaki soru daha dar: psikodinamik terapiye özgü hamleler sonuca kendi paylarını katıyor mu?

Soruyu sormak iki tür etken arasına bir çizgi çekmeyi gerektirir. Çizginin bir yanında ekolün kendine ait saydığı teknikler durur: yorum, aktarımla çalışma, duygulanıma odaklanma, savunmaları gösterme; Terapi tarafının deyişiyle özgül bileşenler (S02-P01-D02). Öbür yanda hemen her yaklaşımın paylaştığı ortak etkenler (S00-P01-D03) var, başta ittifak. Kâğıtta net görünen çizgi seansta bulanıklaşır: bir yorum ancak bir ittifakın içinde duyulur, ittifak da çoğu zaman yerinde bir yorumla güçlenir.

Mekanizma

Bulguların haritası

Psikodinamik tekniğe dair süreç bulguları birkaç adada toplanıyor. Duygulanım odağı en tutarlı olanı: Diener ekibinin meta-analizi terapistin danışanın duygusunu kolaylaştırmasıyla düzelme arasında orta büyüklükte bir birliktelik topladı (M24-D06). Aktarım yorumunda tablo koşullu. Oslo denemesinde ortalama bir yarar çıkmadı; kazanç, nesne ilişkileri ömür boyu kırılgan kalmış hastalarda toplandı (M08-D02). Terapistin kendi seçtiği yoğun yorum ise kimi hastada daha kötü bir gidişle örtüştü (M23-D02). Yorumun sayısından çok isabeti önemli göründü; hastanın ilişki temasına uyan yorumlar daha iyi sonuçla birlikteydi (M22-D01). Webb ekibinin toplamı da yönteme bağlılığın ve yetkinliğin ortalamada sonuçla anlamlı bir bağ kurmadığını gösterdi (M23-D10).

Doğal ortamdan küçük bir çalışma tekniği doğrudan sınadı.

Sadakat, yetkinlik, esneklik

Bir terapistin yönteme sadakati, el kitabının öngördüğü hamleleri ne kadar yaptığını ölçer; kavram Terapi Akademisi'nde uygulama sadakati adıyla tanımlandı (S11-P01-D04). Yetkinlik başka bir şeyi sorar: hamle doğru anda, doğru dozda ve danışanın o günkü hâline uygun biçimde mi yapıldı? Webb toplamındaki sıfıra yakın ortalama, yetkinliğin kaba ölçülmesini ve sadakatin danışanın gidişatına göre kendiliğinden değişmesini gizleyebilir. Pennsylvania'daki destekleyici-ifade edici terapi grubunun küçük bir çalışması bu düğümü çözmeye girişti.

Kartın ilk yarısı öğretici: erken düzelen danışanla terapist yorumlayıcı tekniklere daha çok başvurdu. Yorumun miktarı kısmen gidişatın sonucuydu, yapılış biçimi ise sonraki değişimi öngördü. Sadakatin kendisine başka bir yerden bakan çalışma ise esnekliği ölçtü.

Bulguyu okurken: yöntemin tuzakları

Barber grubunun bulgusu genel bir tuzağın adını koyar: ters nedensellik (Terapi, S00-P02-D03). Terapist iyi giden danışanla derin yorumlara cesaret eder, zorlanan danışanı daha çok destekler. Stiles'ın yanıtlayıcılık eleştirisi (M21-D06) aynı yere varır: iyi bir terapist her hamleyi ihtiyaç kadar kullandığından, hamlenin sayısı ile sonuç arasındaki bağıntı sıfır, hatta ters çıkabilir.

İkinci tuzak düzeylerin karışmasıdır. Çok yorum alan danışanların daha iyi olması ile bir danışanın daha çok yorum aldığı seanslardan sonra daha iyi olması farklı sorulardır; ikincisi kişi içi çözümlemeyi gerektirir (S11-P01-D06). Bir terapistin danışanları da ortak bir iz taşır; terapist etkisi (İlişki, M15-D10) hesaba katılmazsa bir terapistin genel ustalığı tekniğin payı gibi görünür; bu etkiye M28-D07 ayrıca dönüyor.

Üçüncü tuzak ölçümün kendisinde: puanı kimin verdiği (M23-D10'daki puanlayıcı bakış açısı) ve neyin sayıldığı. Bir seanstaki yorumların sayısı kaba bir dozdur; zamanlamayı, tonu, isabeti ve danışanın onu nasıl duyduğunu kaydetmez.

Aracıdan mekanizmaya ve bağlılık sorunu

Bir değişkenin istatistiksel olarak aracılık etmesi, tedavinin değişimi nasıl ürettiğini henüz açıklamaz. Kazdin'in derlemesi bu boşluğu bütün psikoterapi alanı için adlandırdı.

Psikodinamik tarafta bu yolun en uzağına Oslo grubu gitti: aktarım yorumunu kura ile verip içgörünün aracılığını sınadı (M23-D10'daki Johansson çözümlemesi). Böyle denemeler az; süreç araştırmasını da çoğunlukla ekol içi gruplar yürütüyor: Pennsylvania, Adelphi, Oslo. Kayıtta ne bulunması gerektiğini bilen puanlayıcının bulduğu şey beklentisine kayabilir. M28-D04'te sonuç denemeleri için sıralanan araçlar burada da işler: danışanın gidişatını bilmeyen kör puanlayıcılar, başka ekolden eğitimli puanlayıcılar, puanlama başlamadan yazılıp tarihlenen bir çözümleme planı.

Usta katmanı

Bulgular bir araya gelince "teknik mi ilişki mi" sorusu kurulduğu biçimiyle zayıflıyor. Barber grubunda yorumun yetkinliği ittifak denetlendikten sonra da sonucu öngördü; Owen ve Hilsenroth'ta esneklik ittifaktan ayrı bir pay taşıdı; Oslo'da aktarım yorumunun kazancı, hastanın ilişki geçmişi ile ittifakın birlikte belirlediği bir koşula bağlı kaldı (M23-D02). Teknik bir dil gibi davranıyor, ilişki de o dilin duyulabildiği ortam gibi. Ekole özgü tekniğin ortalama payı küçük görünüyor; ama ortalama bir dağılımın özetidir ve bazı danışanlarda belirleyici olan pay grup tablosunda kaybolabilir.

Sadakat ölçekleri çoğunlukla hamlenin var olup olmadığını sayar; Barber grubunun bulgusu farkın yapılış biçiminde aranabileceğini düşündürüyor. Hangi yorumun hangi danışanda ne zaman ve ne uzunlukta söyleneceği yazılı bir kuraldan çıkmaz; terapistin kendi kayıtlarına bir meslektaşın kulağıyla dönerek yıllar içinde edindiği bir beceri; bu sayfa o dönüşe hangi sorularla girileceğini önermekle yetinir.

Kanıtın sınırı

Teknik ile sonuç arasındaki bulguların büyük kısmı bağıntısal desenlerden ve küçük örneklemlerden geliyor: yirmi bir, yirmi dokuz, yetmiş danışan. Tekniği kura ile değiştiren denemeler az; bu derste anılan en güçlüsü tek merkezde, tek bir teknik üzerine kuruldu ve başka merkezlerde tekrarlanması beklemede. Ekole özgü tekniğin ortalama payı küçük ve hangi ölçekle, hangi puanlayıcıyla, hangi düzeyde çözümlendiğine göre değişiyor. Puanlayıcılar çoğunlukla yöntemi öğreten gruplardan; kör puanlama yaygınlaşmadan bağlılığın süreç verisine ne kadar karıştığı tartışmalı kalacak. Okunan çalışmalar ağırlıkla ABD ve Norveç'teki üniversite kliniklerinden; seansın kısa, kaydın alışılmadık olduğu kamu kurumlarında aynı tekniklerin nasıl işlediği bilinmiyor ve bulgular oraya ancak dikkatle genellenebilir.

Kendin dene

Aklında kalsın

Ekole özgü teknik ile ortak etkenler araştırmada iki ayrı sütundur; seansta çoğu zaman aynı hamlenin iki yüzü olarak çalışırlar.

Psikodinamik tekniğe dair en tutarlı bağ duygulanım odağında görülüyor; aktarım yorumu kimine yarıyor, kimini zorluyor; yorumun isabeti sayısından fazla iş görüyor.

Sadakatin ortalamadaki etkisi sıfıra yakın; yorumlayıcı tekniklerin yetkin kullanımı ve terapinin içinde dozu ayarlayabilmek ise daha iyi sonuçla birlikte gidiyor.

Bir süreç bulgusunda önce okun yönü, sonra bulgunun hangi düzeyden geldiği, en son da puanı kimin neyi bilerek verdiği sorulur.

İstatistiksel bir ara halka mekanizmanın kendisi sayılmaz; kör puanlayıcı ve önceden yazılmış planla korunmayan süreç araştırması kendi ekolünün beklentisini taşıyabilir.

Sonraki derse köprü

Haritadaki bulguların çoğu bir koşula takıldı: aktarım yorumu yalnız bazı hastalarda yarar sağladı, esneklik danışana göre ayarlandığında anlam kazandı. Bu koşullar tedavi başlamadan görülebilir mi? Nesne ilişkilerinin niteliği, kişilik yapısı, belirtilerin türü ya da danışanın kendi tercihi, psikodinamik terapiden kimin daha çok yararlanacağını önceden söylemeye yetiyor mu? «Kime, hangi terapi» sorusu M28-D06'da bu öngörücü kanıtın üzerinden tartılıyor.