Araştırmacı bağlılığı

Açılış sahnesi

Elazığ'ın Keban ilçesi, ağustosun son cumartesisi; gurbetten dönenlerin arabaları baraj gölüne inen yolu doldurmuş. Şenlik alanındaki uzun masada on dört tepsi ev baklavası duruyor, her birinin önünde yalnız bir numara. Hayriye barajın kumanda odasında otuz yıl vardiya tutmuş, emekli olunca şenlik komitesine girmiş; bu yıl jüride. Yanındaki Selim İstanbul'da akustik mühendisi, teyzesinin ısrarıyla jüriye yazılmış; baklavayı bayram ziyaretlerinden tanıyor.

Hayriye dokuz numaradan bir dilim alıp ışığa tutuyor. "Ceviz kaba dövülmüş, şerbet sıcağa dökülmüş. Baklava budur." Puan kâğıdına hızla yazıyor.

Selim kendi kâğıdına bakıyor. Komite tadım başlamadan kâğıtları dağıtmıştı; dört başlık var: yufkanın inceliği, pişme rengi, şerbetin kıvamı, tadın dengesi. "Dokuza otuz dokuz vermişsiniz," diyor. "Ben yirmi sekiz verdim. Yufkası kalın geldi bana."

"Bizim orada yufka kalın olur. Ceviz iri olunca yufka taşımalı."

"Kâğıtta 'yufkanın inceliği' yazıyor ama."

Hayriye başlıkları baştan okuyor. Dokuzu kimin açtığını bilmiyor, ama tadını tanıyor: annesinin, köydeki bütün komşularının tepsisi. Az önce on bir numaraya, ince yufkalı ve soğuk şerbetli olana, "bu börek olmuş" diyerek yirmi bir vermişti.

"Benim baklava dediğim bir usul," diyor sonunda. "Kâğıttaki başka bir şeyi soruyor."

Komite başkanı yanlarına geldiğinde Hayriye dokuzun puanını silmiyor, yanına kurşun kalemle bir açıklama ekliyor: yufka başlığında kendi köyünün usulünü ölçmüş olabilir. Gelecek yıl başlıkları tepsiler gelmeden, farklı köylerden üç kadınla birlikte yazmayı öneriyor.

Bu derste ne olacak

Önceki derslerde her hesabın yanına yazarların ekolü not edildi; bu ders o notun gerekçesini açıyor. Önce ekole yakınlığın bir denemenin sorusundan yayımlanmasına uzanan yolda nerelerde iz bırakabildiği izleniyor; sonra bu yakınlığın nasıl puanlandığı ve puanla sonuç arasındaki birlikteliğin büyüklüğü okunuyor. En zor soru ortada duruyor: bu birliktelik bir çarpıtmayı mı gösteriyor, yoksa araştırmacılar zaten daha iyi işleyen yönteme mi bağlanıyor? Son durak denetim araçları ve psikodinamik araştırmanın bu tartışmadaki çifte konumu.

Sıfır noktası

Kavramın tanımı ve bir tasarıma sızmasının ilk örnekleri Terapi'nin S11-P01-D05 dersinde verildi. Psikanaliz tarafında iki kart zemini hazırladı: Luborsky'nin ekibi 1999'da yakınlığı üç ayrı yoldan puanlayıp sonuçlarla güçlü bir birliktelik bildirdi (M25-D05), Tolin'in BDT hesabında da baş araştırmacıların kendi beyanı üstünlükle birlikte yükseldi (M28-D02).

Bir yöntemi geliştiren, ona yıllarını veren ve onu en iyi bilen kişinin ilk denemeleri yürütmesi olağandır; çoğu yöntem başka türlü hiç sınanmazdı. Mesele, bu yakınlığın sonucu hangi adımda ve ne ölçüde biçimlendirdiğidir.

Mekanizma

Sorudan yayına: yakınlığın iz bıraktığı yerler

Yakınlık ilk olarak sorunun kendisinde görünür. Yöntemin en güçlü olduğu düşünülen tanı, en uygun hasta grubu ve en elverişli süre seçilir. Bu meşru bir başlangıç, ama genellemenin alanını baştan daraltır.

İkinci adım karşı koldur. M28-D03'te doz eşitsizliği tartışıldı; burada mesele kolun içeriği.

Üçüncü adım terapistlerdir. Kendi kolunu yöntemin uzman uygulayıcıları yürütürken karşı kolu birkaç günlük eğitim almış terapistler yürütüyorsa, fark yöntemden çok ustalıktan doğabilir. Her kolda sadakat (S11-P01-D04, Terapi) ayrı ölçülmediğinde rakip kolun gerçekten uygulanıp uygulanmadığı bilinmez.

Dördüncü adım ölçümdür. Bir yöntemin kendi hedefine göre yazılmış ölçeğin onu kayırabileceği M28-D02'de görüldü. Beşinci adım çözümleme: hangi katılımcının dışarıda kalacağı, eksik verinin nasıl doldurulacağı gibi seçimler sonuç görüldükten sonra yapılınca çözümleme esnekliği (Terapi S11-P01-D09) bir yöne çalışır. Son adım raporlama ve yayımlamadır.

Bağlılığı puanlamak

Luborsky'nin ekibinin kullandığı üç yol (M25-D05) bugün de temel düzen: makalenin kendi metninden puanlama, araştırmacıyı tanıyan meslektaşlara sormak ve araştırmacının kendisine sormak. Metinden puanlamada bakılan izler belli: yazarlardan biri yöntemi geliştirmiş mi, el kitabını yazmış mı, eğitimini veriyor mu, giriş bölümü bir yöntemi övüp ötekini yalnız karşılaştırma koşulu olarak mı anıyor?

Birliktelik mi, yanlılık mı?

Puanla sonucun birlikte gitmesi iki biçimde okunabilir: ya yakınlık tasarımı ve yorumu kendi yönüne eğer, ya da araştırmacılar zaten daha iyi işleyen yönteme yönelir ve sonuçlar bu gerçek farkı yansıtır.

Gerçek üstünlük açıklamasını sınamanın bir yolu, etkililiği zaten denk bilinen tedavileri karşılaştıran denemelere bakmaktır. Gerçek fark yoksa, bağlılık sonucu öngörmemelidir.

Denetim: kuralı önceden yazmak

Bağlılık silinemez; denetim onu sonucun dışında tutan düzeneklerle yapılır. En doğrudan yol, karşıt ekollerden araştırmacıların hangi sonucun hangi görüşü destekleyeceğini önceden birlikte yazdığı çekişmeli iş birliğidir (Temel Psikoloji, M10-D07). Panik bozukluğundaki iki merkezli deneme (M25-D07) bu düzene yakın kuruldu: yazar listesinde panik odaklı psikodinamik terapinin geliştiricileriyle bir BDT araştırmacısı, Chambless, birlikte yer aldı. Sonuç merkezlere göre ayrıştı ve hasta farkları bu ayrışmayı açıklamadı; ekiplerin yakınlığı aday açıklamalardan biri olarak masada kaldı, ama deneme onu sınamadı.

Öteki araçlar daha gündelik. Her kolu kendi ekolünün uzmanlarının yürüttüğü iç içe tasarım ya da aynı terapistlerin iki yöntemi de uyguladığı çapraz terapist tasarımı (Terapi S11-P01-D05); önceden kayıt (Terapi S11-P01-D01) ve kayıtta adıyla yazılmış birincil sonuç; hangi kola atandığını bilmeyen bağımsız değerlendiriciler; her kol için ayrı sadakat ve yetkinlik puanlaması; veri açılmadan yayımlanan çözümleme planı ve açık veri.

Usta katmanı

Psikodinamik araştırma bu tartışmanın iki yanında da durur. Psikodinamik araştırmacılar, bazı denemelerde kendi yöntemlerinin el kitabı olmadan ya da kısa eğitimli terapistlerle karşı kol yapıldığını öne sürerek itiraz eder; aynı itirazı BDT araştırmacıları da kendi yöntemlerinin zayıf kurulduğunu düşündükleri denemeler için yapar. Öbür yandan psikodinamik terapinin yeterli kalitedeki olumlu sonuçlarının çoğu etkin olmayan rakiplere karşı alınmıştı (M28-D01), destekleyici-ifade edici terapinin ve panik odaklı terapinin kanıtının büyük kısmı da kendi geliştiricilerinden geliyor (M25-D05, M25-D07).

Sorun tek bir ekole ait görünmüyor. Psikoterapi meta-analizlerini tarayan bir şemsiye derleme, 5.157 denemeyi birleştiren 247 meta-analizden 95'inde rastlantıyla beklenenden fazla anlamlı sonuç işaretleri buldu; yanlılıktan arınmış ikna edici kanıt yalnız 16 meta-analizde, yüzde 7'sinde kaldı (Dragioti ve ark., 2017). Tablo bağlılığı doğrudan ölçmez; yayımlanmış olumlu sonuçların bir kısmının seçimden doğabileceğini hatırlatır.

Bağlılık klinik düzeyde de işler. Kendi yöntemine inanan terapist, iyi giden danışanları daha kolay hatırlar; ölçümle izlenmeyen bir pratikte bu birikim yöntemin "her zaman işe yaradığı" inancına dönüşebilir. Bir yayının ya da bir vakanın tarafsız okunması, karşı kolun nasıl kurulduğunu, terapistlerin kim olduğunu, birincil sonucun kayıtta yazanla örtüşüp örtüşmediğini ve yazarların yakınlığını tek tek sormakla başlar. Bu soruları kendi denemesinde yanıtlayabilmek, yöntembilimci ve süpervizörle yan yana geçen yıllarda kazanılır; ders yalnız bakılacak yerleri işaretliyor.

Kanıtın sınırı

Bağlılığın ölçümü kendi başına tartışmalı: metinden puanlama izlerin görünürlüğüne, beyan araştırmacının dürüstlüğüne ve ona sorulan soruya, meslektaş puanı da tanışıklığa bağlı. Hangi ölçümün esas alınacağı konusunda da alanda bir uzlaşı yok; aynı deneme farklı puanlayıcılardan farklı puan alabiliyor. Bulguların büyük kısmı birlikteliktir; bağlılığın sonucu değiştirdiğini doğrudan sınayan çalışma az ve gerçek üstünlüğü bağlılıktan ayırmak için kurulan en güçlü sınav tek bir tanıda kaldı. Çekişmeli iş birliğinin yararına dair kanıt birkaç denemeden geliyor ve bunlardan birinde merkezler arası ayrışma açıklanamadı. Okunan çalışmalar ağırlıkla İngilizce yayımlanmış denemelere dayanıyor; araştırma ekiplerinin küçük ve çoğunlukla tek ekole yaslandığı yerlerde, Türkiye'deki üniversite ve hastane denemeleri dahil, bağlılığın izi ayrıca araştırılmadı.

Kendin dene

Aklında kalsın

Ekole yakınlık bir denemenin sorusundan yayımlanmasına kadar her adımda iz bırakabilir; en görünür izler zayıf kurulmuş karşı kol, eşit eğitilmemiş terapistler, değiştirilmiş birincil sonuç ve sonuç görüldükten sonra yapılan çözümleme seçimleridir.

Otuz meta-analizin toplamı bağlılıkla sonuç arasında orta büyüklükte, sağlam bir birliktelik gösteriyor; çarpıtmadan mı gerçek üstünlükten mi doğduğu hâlâ açık.

Denetim yakınlığı sonucun dışında tutmayı amaçlar: karşıt ekollerin ortak tasarımı, kayıtlı birincil sonuç, kör değerlendirici, her kolda ölçülen sadakat, açık veri.

Psikodinamik araştırma bu tartışmada hem zayıf kurulmuş bir rakip olmaktan yakınır hem de kendi kanıtının büyük kısmını kendi ekiplerinden alır; tarafsız okuma iki yöne de aynı soruları sormaktır.

Sonraki derse köprü

Bağlılık tartışması bir terapinin ne kadar işe yaradığını soruyordu; sıradaki soru daha içeride: psikodinamik terapiye özgü hamleler, yorum, aktarımla çalışma, duygulara odaklanma, sonucun ne kadarını taşıyor? Seanslarda terapistin ne yaptığını puanlayıp danışanın değişimiyle eşleştiren süreç araştırmaları bu soruya ne cevap veriyor ve bu araştırmaların kendisi bağlılıktan ne ölçüde arınabiliyor? Psikodinamik teknik neyi değiştiriyor sorusu M28-D05'te bu çalışmaların üzerinden ele alınıyor.