Uzun süreli terapinin kanıtı

Açılış sahnesi

Kars'ın Digor ilçesi, kasımın ilk haftası; tüp siparişleri ikiye katlanmış. Sabriye'nin tüp dükkânı ile Hasan'ın alüminyum doğrama atölyesi çarşıda yan yana. Hasan'ın kızı bu güz Trabzon'da üniversiteye başladı; Hasan on sekiz yıldır biriktirdiği altınları ilk kez kutudan çıkardı.

"Kızım doğduğu ay başladım," diyor Hasan, zarfı tezgâha bırakırken. "Her ay bir gram. Tek bir ayı atlamadım."

Sabriye defterini çekiyor. "Ben de o yıl başladım, paramı bir aylık vadede tutup her ay yeniledim. Hesapladım, benimki daha çok etmiş."

"Neyle hesapladın?"

"Lirayla."

"Lirayla olmaz. Kızımın yurt ücreti lirayla durmuyor. Ben kutuyu açınca kaç dönemlik yurt ödeyebiliyorum, ona bakarım."

Sabriye sayfaları çevirirken duraksıyor. Arada iki kez parasının yarısını çekmiş: bir kış çatı çökmüştü, bir yaz annesi hastanede yatmıştı. "Ben ara verdim," diyor. "Hem sen her ay bir gram koydun, ben ne artarsa onu."

"Yani ikimizin yatırdığı bile aynı değil."

Tezgâhın üstüne boş bir kâğıt seriyorlar. Aynı ay başlayan, her ay aynı tutarı koyan, hiç para çekmeyen iki hayalî müşteri yazacaklar; sonucu da hem lirayla hem bir dönemlik yurt ücretiyle ölçecekler. Hasan kenara küçük bir not düşüyor: kutuyu dördüncü yılda açsaydı, belki o gün Sabriye'nin hesabı önde çıkardı.

Bu derste ne olacak

Denklik hesaplarından sonra sıra yıllara yayılan tedaviye geliyor. Ders önce böyle bir tedaviyi denemeye sokmanın neden zor olduğunu ve karşı kolu kurmanın seçeneklerini tartıyor. Ardından 2008'de yankı uyandıran meta-analizi, ona yöneltilen hesap itirazını ve güncellemesini, Münih'teki depresyon çalışmasını ve doğal ortam verilerini okuyor. Son durak, açık bilim ölçütleriyle yapılan yeniden hesap. Usta katmanı maliyete, sigortaya ve psikanaliz eğitiminin kendi süresine bakıyor.

Sıfır noktası

Terapinin süresine göre yapılan kısa-uzun ayrımı, uyuyan etki iddiası ve Smit ekibinin uzun terapiye randomize denemelerde üstünlük bulmayan hesabı M20-D09'da okundu. Helsinki denemesi ile Stockholm'deki doğal izlem M21-D01'de kart oldu; Helsinki'de kısa biçimler önce öne geçti, üç yıl dolduğunda uzun psikoterapi. Doz-yanıt ilişkisi Terapi'nin S02-P01-D08 dersinde tanımlandı. Bu dersin sorusu daha dar: eklenen yıllar eklenen yararı gösterebildi mi?

Mekanizma

Yıllara yayılan bir tedaviyi kuraya sokmak

Uzun terapi isteyen birini kurayla birkaç aylık bir tedaviye ya da yıllarca bekleme listesine atamak etik açıdan zordur. Pratik engeller de ağırdır: deneme yıllar sürer, izlem tedavinin bitişinden sonra birkaç yıl daha devam eder. Bu sürede katılımcıların bir kısmı taşınır, bırakır, yanıt vermez; kalanların kim olduğu sonucu sessizce biçimler (seçici yıpranma, Temel Psikoloji M11-D01).

Karşı kolun kuruluşu ise sonucun anlamını belirler. Uzun terapi kısa bir terapiyle karşılaştırılırsa çıkan fark yöntemle süreyi birbirine karıştırır. Olağan bakım seçilirse, TADS'ta olduğu gibi (M25-D08), rakibin yoğunluğu terapiye denk düşmez. Aynı sürede başka bir yöntem seçilirse yöntem sınanır, süre sınanmaz; LAC çalışması psikanalitik terapiyi aynı uzunlukta bir BDT ile böyle karşılaştırdı (aynı ders). LAC bir adım daha attı ve katılımcıların bir kısmına seçim hakkı tanıdı.

2008 hesabı ve itirazlar

Uzun terapinin dosyasını ilk kez tek bir büyük sayıya bağlayan, Leichsenring ile Rabung'un JAMA'daki meta-analiziydi; dergi aynı sayıda bir başyazı da yayımladı.

Mektup yazanlardan Thombs, Bhar'ın ekibiyle birlikte meta-analizin karşılaştırmalı bölümünü taşıyan denemeleri yeniden açtı.

Leichsenring ile Rabung 2011'de güncellenmiş bir hesapla cevap verdi. Bu kez yalnız etkin bir karşı kol taşıyan, tedavisi tamamlanmış kontrollü denemeler alındı: 971 hastalı on çalışma. Uzun terapi lehine gruplar arası etkiler 0,44 ile 0,68 arasına indi. Yazarlar karşı kolları "daha az yoğun", yani daha düşük dozlu psikoterapiler diye adlandırdı; bu adlandırma tartışmanın asıl düğümünü görünür kılıyor.

Münih, Helsinki ve doğal ortamın verisi

Psikanalizin kendisi, yani haftada birkaç seanslık divan çalışması, bu dosyada en az sınanmış biçim. Helsinki'deki psikanaliz grubu kendi seçimiyle oluşmuştu (M21-D01). Münih'te bir ekip depresyonda üç biçimi yan yana izledi.

Yarı deneysel desende (Temel Psikoloji M02-D05) hastalar kollara kurayla dağılmaz; doz farkı da yorumda masada durur. Doğal ortam çalışmalarının cevapladığı soru başkadır. Alman Psikanaliz Derneği'nin (DPV) üyeleriyle tedavisini 1990–1993 arasında bitirmiş 401 hastalık temsilî bir örneklemde, bitişten ortalama altı buçuk yıl sonra hastaların yüzde 70 ile 80'i iyi ve kalıcı değişim gösterdi; değerlendirme hastaların kendisinden, analistlerinden, bağımsız uzmanlardan ve yaygın ölçeklerden geliyordu, bitişi izleyen yedi yılda hastalık izni günleri azaldı (Leuzinger-Bohleber ve ark., 2003). Karşılaştırma grubu yoktu.

Daha çok seans, daha çok yarar mı?

Doz-yanıt eğrisinde düzelmenin büyük bölümü erken gelir, sonra eğri yassılaşır. Leichsenring ile Rabung'un 2011 gerekçesi eğrinin öbür yüzüne dayanıyordu: süregen sıkıntı ya da kişilik bozukluğu yaşayan birçok hastaya kısa tedavi yetmeyebilir. Bu iddiayı açık bilim ölçütleriyle sınayan bir ekip önce aynı ekolün 2013 meta-analizini yeniden üretti.

Uzun tedavinin klinik gerekçesi iki yerde güçleniyor: kişilik sorunlarında sekiz yıllık izlem (M26-D05) ve dirençli depresyonda farkın izlem yıllarında açıldığı deneme (M25-D08); ikisi de tek merkezden ve yöntemin kendi kurumlarından. Hangi danışanın eklenen yıllardan yararlanacağı sorusu M28-D06'ya bırakılıyor.

Usta katmanı

Uzun terapinin tartışması kimin ödeyeceği sorusuna bağlanır. Almanya'da yasal sigortanın uzun analitik terapiyi karşılaması sigorta verisi çalışmalarını mümkün kıldı (M27-D07) ve ödemenin gerekçesini sürekli sınanan bir konu yaptı. Savunucular DPV izlemindeki hastalık izni düşüşünü öne sürüyor; eleştirmenler Helsinki'nin on yıllık izleminde kişilik ve sosyal işlevdeki farkların anlamlılığını yitirdiğini hatırlatıyor (M21-D01).

Süre sorusu psikanalizin kendi eğitimine de uzanıyor: adayın sık seanslı kişisel analizinin tarihi ve gerekçesi M29-D05'in konusu. Bir danışana önerilecek süreyi tartmak, vakayı birlikte izleyen bir süpervizörün yanında yıllar içinde kazanılan bir yetkinlik; buradaki sayfalar yalnız tartının kefelerine neyin konduğunu gösteriyor.

Kanıtın sınırı

Uzun süreli psikodinamik terapiyi etkin bir rakiple kurayla karşılaştıran denemeler az ve çoğu küçük; psikanalizin kendisi için kontrollü veri daha da sınırlı. Karşı kollar denemeden denemeye değişiyor ve doz farkı çoğunda yöntem farkıyla iç içe kalıyor. Yıllara yayılan izlemlerde bırakanlar ve yanıtsız kalanlar artıyor; geç ölçümlerin bir kısmı postayla toplanan öz bildirime dayanıyor. Lehte ve aleyhte hesapların büyük kısmını ekollerine bağlı araştırmacılar yaptı. Ölçekler belirtiyi iyi, ilişki ve kişilikteki yavaş değişimi zayıf yakalıyor; uzun terapinin asıl hedefi en az ölçülen hedef olarak kalıyor. Veriler Almanya, Finlandiya, İsveç ve İngiltere gibi uzun tedaviyi kamu ya da sigorta desteğiyle karşılayan ülkelerden geliyor; ücretin danışanın kendi bütçesinden çıktığı bir hizmete genellenip genellenemeyeceği sınanmadı.

Kendin dene

Aklında kalsın

Uzun bir tedaviyi denemeye sokmanın düğümü karşı koldur; kısa terapiye karşı çıkan fark miktarla yöntemi karıştırır, aynı sürede başka bir yöntem ise süreyi sınamaz.

2008'deki büyük sayı hesaplanma biçimi yüzünden eleştirildi; etkin rakiplerle yapılan güncellemede ve açık bilim ölçütleriyle yapılan yeniden hesapta uzun terapinin üstünlüğü küçüldü ama sıfırlanmadı.

Münih'te ve doğal ortam çalışmalarında daha uzun ve yoğun tedavi daha kalıcı sonuçlarla birlikte görünüyor; bu birlikteliğin dozdan mı seçimden mi doğduğu açık değil.

Uzun terapi için en güçlü klinik gerekçe kişilik sorunlarında ve dirençli depresyonda; o kanıt da az sayıda ve yöntemin kendi kurumlarından.

Sonraki derse köprü

Okunan hesapların arkasında hep bir ekol duruyordu: 2008 meta-analizini psikodinamik terapi araştırmacıları yaptı, en sert yeniden incelemenin kadrosunda bilişsel terapinin kurucusu vardı. Bir araştırmacının kendi ekolüne bağlılığı sonuca hangi kapılardan sızar, rakip kolun kuruluşundan mı, ölçümün seçiminden mi, terapistlerin inancından mı? Bu sızıntıyı görünür kılmanın ve denetlemenin yolları M28-D04'ün, araştırmacı bağlılığı dersinin sorusu.