M28-D02

Eşdeğerlik tartışması

Psikodinamik terapinin diğer kanıta dayalı terapilere eşdeğer olup olmadığı tartışmasını değerlendirir.

Psikanaliz Akademisi — M28, Kanıt: psikodinamik terapi araştırması · 3.087 kelime · 16 örnek durum · 4 kanıt kartı · ≈ 14 dk okuma · 21 dk dinleme

Önce özete göz atDersin sonundaki özet, okumaya başlamadan önce yol haritası olarak.

BDT'nin altın standart olup olmadığı, "altın standart" sözüne verilen anlama bağlı: en çok kanıtı olan tedavi mi, rakiplerinden açıkça üstün olan mı? İki görüş yazısı bu iki tanımdan konuşuyor.

Tolin ile Baardseth ekibinin farklı hükümleri büyük ölçüde rakibin gerçek tedavi sayılıp sayılmadığından ve hangi ölçümün esas alındığından doğuyor.

Denklik iddiası önceden yazılmış bir pay, yeterli güç, tanı başına ayrı bir sınav ve iki ekolün eşit temsilini ister; "fark bulunmadı" bunların yerine geçmez.

Ortalamada yakın sonuçlar tek tek danışanlar için seçimi ortadan kaldırmıyor; tanı, tercih ve önceki tedaviye yanıt seçimin içinde kalıyor.

Açılış sahnesi

Erzurum'un Oltu ilçesi, ağustosun son haftası; memur tayinleri açıklanmış, herkes bir yere taşınıyor. Tülin ile Haydar'ın nakliyat dükkânının önünde iki kamyon bekliyor. Dokuz yıldır ortaklar, ama eşyayı her biri kendi bildiği gibi topluyor. Tülin evi oda oda bitiriyor ve her kutunun üstüne gideceği odayı yazıyor. Haydar evi türlere ayırıyor: önce bütün camlar, sonra bütün kitaplar, kamyona da en ağırdan başlıyor.

Yeni şoför hangi usulü öğreneceğini sorunca eski tartışma yeniden açılıyor. Haydar kırık defterini getiriyor. "Geçen yaz sen yirmi ev taşıdın, üç parça kırıldı. Ben on sekiz ev taşıdım, dört parça. Aynı iş."

Tülin sayfaları çeviriyor. "Benim yirmi evin on dördü ilçenin içi, iki sokak öte. Seninkilerin yarısı Erzurum'a, ikisi İzmir'e gitti."

"Hem ben müşteri ne söylediyse onu yazdım," diyor Haydar. "Sen kendi gördüğünü de yazıyorsun, çatlak bardağı bile."

Tülin cebinden bozuk para çıkarıyor. "Bu sezon işleri yazı turayla bölelim. Kırığı da müşteriye sormayalım; kutular açılırken ikimizden biri orada olsun."

Haydar parayı avucunda tartıyor ama atmıyor. "Önce şunu yazalım: kaç parça fark çıkarsa 'aynı' diyeceğiz? Sezon sonunda yazarsak ikimiz de kendi usulünü kazandırırız."

Defterin ilk boş sayfasına bir sayı yazıyorlar: on taşımada bir parça. Tülin altına kurşun kalemle küçük bir not düşüyor; bir sezonda kırk ev, bu kadar küçük bir farkı seçmeye yetmeyebilir. Para kamyonun kaputuna düşüyor, yazı geliyor, ilk adres Haydar'ın.

Bu derste ne olacak

İlk durak, bilişsel davranışçı terapinin (BDT) psikoterapinin altın standardı sayılıp sayılamayacağı üzerine birbirine cevap veren iki görüş yazısını okumak. Sonra ders aynı denemelerden farklı hükümlere varan iki meta-analize iniyor ve farkın büyük ölçüde rakibin nasıl seçildiğinden doğduğunu gösteriyor. Ardından eşdeğerlik iddiasının hangi koşullarda sınanabileceğini, ortak etkenlerin bu tartışmada neyi açıklayıp neyi açıklamadığını ele alıyor. Usta katmanı tartışmanın kılavuzlara, ödeme kararlarına ve danışanların seçimine yansımasına bakıyor.

Sıfır noktası

Eşdeğerlik sınırı M20-D09'da tanımlandı, aşağı olmama deseni M25-D08'de kuruldu; iki kol arasındaki farkı standart birime çeviren etki büyüklüğü Terapi'de S11-P01-D02'nin, bir farkı yakalama olasılığı olan istatistiksel güç Temel Psikoloji'nin M03-D09 dersinin konusuydu. İyi kurulmuş terapilerin ortalamada başa baş geldiği iddiası M14-D08'de Dodo kuşu hükmü adını aldı; Luborsky ekibinin 1975 sayımı M25-D05'te okundu. Bu ders o iddianın bugünkü hâlini izliyor: bir terapiyi ötekiyle aynı sıraya koymak için hangi hesap gerekir ve bu hesabı kimler nasıl okuyor?

Yaygın yanlış"Anlamlı fark çıkmadıysa iki tedavi eşittir."

Doğrusu

Fark bulunamaması küçük örneklemden, gürültülü ölçümden ya da yetersiz güçten de doğabilir. Eşitlik ancak önceden konmuş bir sınırla ve o sınırı sınayacak büyüklükte bir örneklemle iddia edilebilir.

Mekanizma

Altın standart üzerine iki görüş

2017'de Leichsenring ile Steinert JAMA'da BDT'nin altın standart sayılmasına itiraz eden kısa bir görüş yazısı yayımladı. Ertesi yıl David, Cristea ve Hofmann başka bir dergide tam karşı görüşü savundu. İki kadro da kendi ekolünün araştırmacılarından oluşuyor.

Kanıt kartı

BDT, bugün elde bulunan en iyi seçenek olarak altın standarttır ve ona eşdeğer bulunan bir terapi bu konumu kendiliğinden devralmaz · Kimde: Frontiers in Psychiatry'de yayımlanan kısa bir görüş yazısı · Neye kıyasla: Psikoterapide çoğulculuk çağrısı yapan 2017 tarihli JAMA yazısı · Sonuç: Gerekçeler, BDT'nin en çok araştırılmış psikoterapi olması, hiçbir terapinin ona sistemli biçimde üstün çıkmaması ve değişim mekanizmalarının bilgi işleme yaklaşımıyla uyumu; yazarlar eşdeğerliğin geçişli olmadığını, Steinert ekibinin hesabında sınırın içinde kalan küçük farkların hedef belirtilerde ve genel belirtilerde çoğunlukla BDT olan karşılaştırma tedavisi lehine anlamlı çıktığını ve psikodinamik terapinin aynı sınavları kendisi geçmesi gerektiğini yazıyor · Etiket: Uzman görüşü · Not: David ve ark., 2018; açık erişimli tam metin okundu. Üç yazar çıkar beyanında kendilerini BDT eğitimli ve onun etkin savunucuları olarak tanıtıyor.

Geçişlilik itirazı kolay gözden kaçar. B tedavisi A'ya, C de B'ye önceden konmuş bir pay içinde denk bulunmuş olabilir; iki pay aynı yöne toplanınca C ile A arasındaki fark payı aşabilir. Bu yüzden David ekibi, psikodinamik terapinin BDT'ye denk bulunmasının onu yeni denemelerde başvuru tedavisi yapmaya yetmediğini savunuyor.

Kanıt kartı

Hiçbir psikoterapi bugün bütün hastalar için en iyisi olduğunu öne süremez; bir yöntemi erkenden altın standart ilan etmek bakımı da araştırmayı da daraltır · Kimde: JAMA'da yayımlanan bir görüş yazısı ve yazarların dört ay sonra iki eleştiri mektubuna verdiği yanıt · Neye kıyasla: BDT'nin altın standart sayılması · Sonuç: Yazarlar BDT'nin etkili ve en çok çalışılmış yöntem olduğunu kabul ediyor; ancak kalite hesaba katıldığında kaygı ve depresyonda 144 çalışmanın yalnız yüzde 17'sinin yüksek kaliteli sayıldığını, yayın yanlılığı, bekleme listesi kolları ve bağlılık düzeltildiğinde etkilerin küçüldüğünü, yanıt oranının yüzde 50 dolayında ya da altında kaldığını, bu yüzden BDT'den yeterince yararlanmayanlar için başka kanıta dayalı yolların gerektiğini yazıyor · Etiket: Uzman görüşü · Not: Leichsenring ve Steinert, 2017; savunu, yazarların 2018'deki yanıt mektubundan ve iki eleştiri mektubunun aktarımından izlendi. Yazarlar psikodinamik terapi araştırmacısı; aynı ölçütler uygulanınca öteki terapilerin yüksek kaliteli çalışmalarının da azalacağını kendileri kabul ediyor.

Yanıt mektuplarından birinde Lorenzo-Luaces, kanıt yükünün az çalışılmış terapilerden alınıp çok çalışılmış olana yüklendiğini yazdı; zorlantılı bozukluk ve uyku sorunlarında denemelerin neredeyse tamamı BDT ile yapılmıştı. Leichsenring ile Steinert bunu kabul etti, ama sınanmamış olmanın daha az etkili olmak anlamına gelmediğini ekledi.

Rakibi kim seçiyor

Tolin'in 2010 meta-analizi, BDT'yi yalnız "gerçek" rakiplerle karşılaştırmayı amaçladı: başarısız olsun diye kurulmuş, içi boş kontrol koşulları dışarıda bırakıldı.

Kanıt kartı

Gerçek tedavi sayılan rakiplere karşı BDT psikodinamik terapiden üstün çıktı; üstünlük kaygı ve depresif bozukluklarla sınırlıydı · Kimde: Eylül 2007'ye kadar yayımlanmış, İngilizce, BDT'yi başka bir psikoterapiyle karşılaştıran ve iki kolu da gerçek tedavi sayılan randomize denemeler; 26 çalışma, 1.981 hasta · Neye kıyasla: Psikodinamik, kişilerarası ve destekleyici terapiler; tedavi sonu ve izlem · Sonuç: BDT psikodinamik terapiden üstündü, kişilerarası ve destekleyici terapilerden ayrılmadı; çalışmaların yöntem gücü farkın büyüklüğünü değiştirmedi; baş araştırmacıların kendi bildirdiği bağlılık BDT üstünlüğüyle birlikte arttı, bağlılık hesaba katıldığında da üstünlük sürdü; yazar BDT'yi en azından bu iki tanı grubunda ilk seçenek saymayı önerdi · Etiket: Tartışmalı · Not: Tolin, 2010; Clinical Psychology Review, makale özeti esas alındı. Bağlılık puanı çalışmaların yürütücülerine sorularak toplandı; aynı denemeler üç yıl sonra başka bir ekipçe yeniden çözümlendi.

Yeniden çözümleme, iki türlü sonuç ölçüsünü birbirinden ayırdı.

Kanıt kartı

Tolin'in denemeleri yeniden çözümlendiğinde BDT'nin üstünlüğü bozukluğa özgü ölçümlerde kaldı; yetişkin kaygı bozukluklarında kurulan yeni hesap gerçek rakiplere karşı fark bulmadı · Kimde: Önceki meta-analizin depresyon ve kaygı denemeleri; ayrıca yetişkin kaygı bozukluklarında 13 klinik deneme, hangi tedavilerin BDT sayılacağı Davranışçı ve Bilişsel Terapiler Derneği'nin 91 uzmanına sorularak belirlendi · Neye kıyasla: BDT dışındaki gerçek tedaviler; bozukluğa özgü ve özgü olmayan ölçümler ayrı ayrı · Sonuç: Yeniden çözümleme bozukluğa özgü ölçümlerde küçük ile orta arası etkileri doğruladı, tanıdan bağımsız ölçümlerde üstünlük göstermedi; kaygı hesabı ise iki ölçüm türünde de BDT ile rakipleri arasında bir ayrım göstermedi · Etiket: Orta düzey destek · Not: Baardseth ve ark., 2013; Clinical Psychology Review'daki özet temel alındı. Son yazar Wampold ortak etkenler görüşünün önde gelen adı; BDT'nin tanımını karşı ekolün üyelerine bırakmak bu bağlılığa karşı alınmış bir önlem.

İki meta-analiz aynı denemelerin bir kısmından farklı hükümlere vardı; ayrım, hangi ölçümün sayıldığında ve hangi koşulun "gerçek" bulunduğunda. Ağ meta-analizi gibi araçlar (S11-P01-D03) bu kararları ortadan kaldırmıyor, yalnız görünür kılıyor.

Klinik vaka

İki ölçek, bir danışan. Arazi aracında panik atakları yaşayan, bir sismoloji istasyonunda çalışan bir teknisyen önce bir BDT terapistiyle, sonra bir psikodinamik terapistle çalışmış; iki terapist şimdi onu birlikte değerlendiriyor. BDT terapisti atak sıklığının ayda dörtten bire indiğini gösteren kayıtları getiriyor. Psikodinamik terapist ise danışanın eşiyle kavgalarının azaldığını ve ekip arkadaşlarına iş bırakabildiğini anlatıyor; ikisi de kendi ölçüsü öne çıkınca içten içe sevindiğini sonradan itiraf ediyor. Danışan hem atakların seyrekleşmesini hem her işe kendisi koşmayı bırakmasını sayıyor. Ortak raporlarına iki ölçüyü de yazıp hangisinin hangi terapiden geldiğini kesin olarak ayıramadıklarını ekliyorlar.

Eşdeğerliği sınamanın koşulları

Eşdeğerlik iddiası bir tasarım ister. Pay veri toplanmadan yazılır; örneklem o payı sınayacak güçte olur; her tanı kendi sorusu olarak sınanır, çünkü kaygıda geçerli bir denklik depresyona taşınmaz. Karşılaştırılan iki terapi kendi ekollerinin uzmanlarınca, eşit yoğunlukta ve eşit inançla uygulanır. Steinert ekibinin 2017 hesabı (M20-D09) iki ekolün temsilcilerini birlikte çalıştırdı; bu düzen, Temel Psikoloji M10-D07'deki çekişmeli iş birliğinin terapi araştırmasındaki bir uygulamasıydı. Araştırmacı bağlılığının sonuçları nasıl biçimlendirdiği M28-D04'ün konusu; burada yalnız denge koşulu olarak anılıyor.

Yaygın yanlış"Bir terapi öteki kadar iyiyse, her tanıda öteki kadar iyidir."

Doğrusu

Denklik tanı tanı sınanır. Depresyonda önceden konmuş payın içinde kalan bir sonuç, zorlantılı bozuklukta ya da yeme sorunlarında hiçbir şey söylemez; bazı tanılarda karşılaştırma yapılacak deneme bile yoktur.

Ortak etkenler ve ekolün özgül payı

Eşdeğerliği savunanların açıklaması çoğunlukla ortak etkenlere dayanır (Terapi, S00-P01-D03). Wampold'un bağlamsal modeline göre (S11-P01-D05; derlemesi M14-D08'de kart) terapinin yararı büyük ölçüde gerçek bir ilişkiden, danışanın inandığı bir açıklamadan ve bu açıklamayla tutarlı işlemlerden gelir. Model tekniği önemsiz saymaz; teknik inandırıcı bir açıklamayı taşır. Karşı görüş, belirli tanılarda belirli tekniklerin ortak etkenlerin ötesinde katkı yaptığını savunur. Psikodinamik tekniğin kendi payı M28-D05'te ayrıca tartılıyor.

Usta katmanı

Eşdeğerlik bulgusu "hepsi aynı" diye okunduğunda ortalamanın altındaki çeşitlilik kaybolur ve hiçbir yöntemin herkese yaramadığı unutulur. Bir yönteme yanıt vermeyen danışanın gidebileceği başka bir kanıta dayalı yol yoksa, eşdeğerlik bilgisi kliniğe bir şey kazandırmaz. Kılavuzlar ve öneri gücü Terapi'de (S11-P01-D10) ele alındı; David ekibi, İngiltere'nin ulusal kılavuzlarının birçok tanıda BDT'yi ilk sıraya koymasını bu tedavinin kanıt tabanının sonucu sayıyor. Karşı taraf, bir yöntem finansmanı ve eğitim programlarını doldurduğunda ötekilerin deneme yapma şansının azaldığını ve kanıt farkının kendini yeniden ürettiğini savunuyor. Hangi danışanın hangi terapiden daha çok yararlanabileceği M28-D06'ya, danışanın tercihinin uyuma etkisi M21-D04'e bağlanıyor. Bir danışana hangi yolun önerileceği, bu sayfalardaki hesaplar ne denli ince olsa da, vakayı bilen bir süpervizörle birlikte tartılan bir karardır.

Klinik vaka

"Hangisi daha iyi?" Yerel bir gazetenin mizanpajcısı olan bir danışan, tanışma görüşmesinin son dakikalarında bir forumda gördüğü tartışmayı anlatıyor: bir yerde BDT'nin altın standart olduğu, başka bir yerde iki yöntemin eşit olduğu yazıyor. Terapist kendi yönelimi psikodinamik olduğu için savunmaya geçme isteğini hissediyor ve cevabını kısa tutuyor. Kaygı yakınmalarında BDT'nin daha çok denemesi olduğunu, iyi kurulmuş karşılaştırmalarda iki yaklaşımın çoğunlukla birbirine yakın sonuç verdiğini, ama ikisinin de herkese yaramadığını anlatıyor. Danışan, çocukluğundan beri tekrarlayan bir duyguyu anlamak istediğini, yalnız belirtiden kurtulmanın ona yetmeyeceğini söylüyor. Terapist bu tercihi kayda geçiriyor ve üç ay sonra birlikte bakacakları iki hedef belirliyorlar.

Yaygın yanlış"Eşdeğerlik, terapistin ne yaptığının önemsiz olduğunu gösterir."

Doğrusu

Eşdeğerlik, iyi kurulmuş ve iyi uygulanmış yöntemlerin ortalamada yakın sonuç verdiğini söyler. Yöntemin tutarlı uygulanması, terapist farkı ve danışana uygunluk bu ortalamanın içinde iş görmeye devam eder.

Kanıtın sınırı

Bu tartışmadaki karşılaştırmaların çoğu kısa ve kılavuza bağlı terapilerden geliyor; denemelerin büyük bölümü kaygı ve depresyonda toplanıyor, başka tanılarda doğrudan karşılaştırma ya az ya da hiç yok. Önceden konmuş bir payla kurulmuş, yeterli güçte eşdeğerlik denemelerinin sayısı sınırlı; eldeki hükümlerin bir kısmı üstünlük sınayan denemelerin "fark yok" sonuçlarından türetiliyor. Hangi koşulun gerçek terapi sayılacağı ve hangi ölçümün esas alınacağı tartışmalı kalıyor; aynı denemelerden iki ekip iki hüküm çıkarabiliyor. Görüş yazılarının iki tarafı da kendi ekolünün araştırmacılarından oluşuyor ve bağımsız ekiplerin tekrarları az. Tolin'in hesabı yalnız İngilizce yayımlanmış denemeleri aldı; Türkçe konuşan danışanlarla ve buradaki hizmet koşullarında iki yöntemin karşılaştırılıp karşılaştırılmadığı bu kaynaklardan anlaşılmıyor.

Kendin dene

Bir beceri, iki yol. Bir beceriyi iki farklı yoldan öğrendiğin bir dönemi hatırla: on parmak klavye yazmayı önce bir uygulamadan sonra bir kursta, ya da örgüyü bir videodan ve bir komşudan. Bir kâğıda iki yolun adını yaz, altına da iki sorunun cevabını not et. İlki: iki yol arasında gerçekten bir fark var mıydı, yoksa sen mi öyle hissettin; ikinci yola başladığında zaten bildiklerin sonucu nasıl etkilemiş olabilir? İkincisi: farkı ölçmek isteseydin neyi sayman gerekirdi, ve hangi büyüklükteki farkı önemsiz sayacağına önceden nasıl karar verirdin? Hatırladığın öğrenme dönemi seni bugün de utandıran ya da kıran bir anıya bağlıysa onu kenarda bırak; bir yemek tarifini ya da bir telefon kısayolunu öğrenişin de aynı hesabı kurmaya yeter.

Aklında kalsın

Tolin ile Baardseth ekibinin farklı hükümleri büyük ölçüde rakibin gerçek tedavi sayılıp sayılmadığından ve hangi ölçümün esas alındığından doğuyor.

Denklik iddiası önceden yazılmış bir pay, yeterli güç, tanı başına ayrı bir sınav ve iki ekolün eşit temsilini ister; "fark bulunmadı" bunların yerine geçmez.

Ortalamada yakın sonuçlar tek tek danışanlar için seçimi ortadan kaldırmıyor; tanı, tercih ve önceki tedaviye yanıt seçimin içinde kalıyor.

Sonraki derse köprü

Burada okunan eşdeğerlik hesaplarının neredeyse hepsi birkaç aylık, odaklı terapilerden geliyor. Haftada birkaç seansla yıllara yayılan bir tedaviyi neyle karşılaştırmak adil olur; eklenen yılların fark yaratıp yaratmadığını gösterdiği söylenen denemeler nasıl kuruldu ve eleştirmenleri onların karşı kolunda, izlem süresinde neyi eksik buluyor? Uzun süreli terapinin kanıtı M28-D03'te bu soruların üzerinden okunuyor.

Anlamadığın bir yer mi var?

Mentor yalnız bu dersin metnine dayanarak cevap verir. Metinde geçmeyen bir şey sorarsan uydurmaz, geçmediğini söyler.