Psikodinamik terapinin etkililiği

Açılış sahnesi

Ordu'nun Mesudiye ilçesi, ilk karın yaylalara düştüğü hafta. Feride'nin dere kenarında üç beton havuzu var; alabalıkları yirmi yıldır orada büyütüyor. Pompa ve havalandırma motorları gece gündüz çalışıyor, elektrik işin en ağır kalemi. Yalçın Ordu'dan güneş paneli teklifiyle gelmiş, mutfak masasında kâğıtlarını açıyor.

"Son on iki ayın faturalarına baktım," diyor. "Ayda ortalama bu kadar yakıyorsunuz. Yirmi dört panel bunu karşılar."

Feride sayıya bakıyor, sonra dolabın üstünden bir ayakkabı kutusu indiriyor: üç yılın faturaları, lastikle ay ay bağlanmış.

"O on iki ay geçen yaz," diyor. "Dere çekildi, motorları gece de çalıştırdım ki balık havasız kalmasın. Ondan önceki yıl yavru havuzunu kapatmıştım, yarı yarıya yaktım."

Yalçın destelere bakıyor. "En yeni faturalar en doğrusudur diye düşündüm."

"Bir de bunlar var." Feride iki faturayı ayırıyor. "Kış ortasında sayaç okunamamış, yol kardan kapalıydı. Bunları tahminle yazmışlar."

Yalçın bir an susuyor. "Paneli satacak olan da benim, ortalamayı hesaplayan da," diyor. "Haklısınız."

Otuz altı faturayı masaya sıra sıra diziyorlar. Kurak yazı kurşun kalemle işaretleyip tahmini iki ayı bir köşeye ayırıyorlar. Yalçın teklifin altına iki sayı yazıyor: üç yılın hepsinden çıkan ortalama ve olağan ayların ortalaması. Aradaki fark altı panel.

Bu derste ne olacak

Psikodinamik terapinin işe yarayıp yaramadığı bugün denemeleri toplayan hesaplar üzerinden tartışılıyor. Ders bu hesapların otuz yıllık sırasını çiziyor ve en yeni şemsiye derlemeyi okuyor. Sonra bir sonucu biçimlendiren kararlara iniyor: karşı kolda kimin durduğu, hangi denemelerin ve ne kalitede denemelerin alındığı, yayımlanmadan kalan çalışmaların izi. Usta katmanı hesabı yapanın kim olduğuna ve "psikodinamik" adının ne kadar geniş bir aileyi kapsadığına bakıyor.

Sıfır noktası

Meta-analiz ve heterojenlik Terapi Akademisi'nin sistematik derleme dersinde (S00-P02-D09) kuruldu; farkları ortak bir ölçüye çeviren standartlaştırılmış ortalama fark S11-P01-D02'nin konusuydu. Bu akademide kanıt hiyerarşisi M01-D07'de, terapi kanıtının ilk taslağı M20-D09'da çizildi. Bu dersin eklediği, bir meta-analizin vardığı sayının ondan önce verilmiş bir dizi karara dayandığıdır. O kararlar yöntem bölümünde okunabilir.

Mekanizma

Otuz yılın haritası

Psikodinamik terapinin ilk meta-analitik sınavı, Crits-Christoph'un 1992'de el kitabına bağlı kısa dinamik terapileri toplayan çalışmasıydı (M25-D01). On bir kontrollü çalışmaya dayanıyordu; bekleme listesine karşı büyük, öteki tedavilere karşı yaklaşık eşit sonuçlar verdi. Abbass ve ekibinin 2006 tarihli Cochrane derlemesi, o güne dek yayımlanmış dört meta-analizin çelişkili sonuçlara vardığını kaydederek açılır. Derleme 1.431 hastalı 23 denemeyi yalnız asgari tedavi ve tedavisizlik kollarıyla karşılaştırdı; kazançlar çoğu tanı grubunda anlamlıydı, ama her kategoriye az çalışma düşüyordu, heterojenlik belirgindi ve sonuçlar duyarlılık çözümlemelerinde her zaman ayakta kalmadı. 2014 güncellemesi Otto Rank dersinde (M14-D02), Leichsenring ekibinin 2004 hesabı kısalmanın tarihinde kart oldu.

2010'da Shedler'in derlemesi tartışmayı geniş okura taşıdı ve eleştirisiyle birlikte M01-D01'de okundu. Ardından denkliği doğrudan soran işler geldi: depresyonda Driessen ekibinin 2015 meta-analizi, önceden konmuş bir sınırla çalışan Steinert ekibinin 2017 hesabı (ikisi de M20-D09). Sınırda kişilik sorunlarında psikodinamik yaklaşımları yanlılık düzeltmesiyle tartan Cristea ekibinin sonucu M26-D07'de okundu. Meta-analizler çoğaldıkça onları bir üst katta toplayan şemsiye derleme (S11-P01-D03) sıraya girdi.

Karşı kolda kim duruyor

Bekleme listesindeki kişi (İlişki M15-D02) hiçbir şey almaz, ama yardımın geleceğini bilir. Olağan bakım bir yerde birkaç hekim görüşmesi, başka bir yerde düzenli bir danışmanlık demektir. El kitabına bağlı başka bir terapi ise en zorlu rakiptir. Karşılaştırma koşulunun türleri S11-P01-D01'de sayıldı; psikodinamik meta-analizlerde bu kollar kimi zaman ayrı, kimi zaman tek hesapta toplanır.

Doğrudan karşılaşmamış tedavileri ortak kollar üzerinden kıyaslayan ağ meta-analizi (S11-P01-D03) depresyonda yedi terapiyi aynı ağa yerleştirdi.

Hangi denemeler, hangi kalitede

Bir meta-analiz, içine aldığı denemelerin kusurlarını da birleştirir; kalite ile birleşik etki arasındaki genel bağ Terapi'nin sistematik derleme dersinde kart olarak duruyor. Psikodinamik terapi için soru bir ölçekle sınandı.

Ekibin bir kısmı ertesi yıl aynı ölçeği depresyonda bilişsel davranışçı denemelere uyguladı.

Görünmeyen denemeler

Bir meta-analiz yalnız ulaşabildiği çalışmaları birleştirir. Sonucu sönük çıkan denemelerin çekmecede kalma eğilimi yayın yanlılığı adıyla S00-P02-D08'de tanımlandı; onu görmenin araçlarından biri, aynı dizinin bir sonraki dersindeki huni grafiğidir. Küçük ve olumsuz denemelerin eksik olduğu bir alanda huninin bir yanı boş kalır.

Usta katmanı

Hesabı kimin yaptığı bütün kararlara sızar; araştırmacı bağlılığı (Terapi, S11-P01-D05) burada iki yönde işler. Psikodinamik terapiyi destekleyen derlemelerin çoğu bu yöntemin araştırmacılarından çıktı; şemsiye derlemenin yazar kadrosu da öyle. Eleştirel hesapların bir kısmı ise rakip ekollerden ya da terapiler arası denkliği savunan ekiplerden geldi. Shedler'e yöneltilen itirazlar da büyük ölçüde hangi meta-analizlerin hangi gerekçeyle alındığına, kısa ve uzun terapinin aynı torbaya konup konmadığına yönelikti; makale okurken düşülen genel tuzaklar S11-P01-D09'da toplandı. Bağlılığın sonuçları nasıl biçimlendirdiği M28-D04'te açılıyor.

İkinci sorun adın genişliğidir. Denemelerde "psikodinamik terapi", birkaç ay süren el kitaplı bir terapiyi de, yüz seansı aşan açık uçlu bir tedaviyi de, destekleyici ağırlıklı bir danışmanlığı da kapsayabilir. Tek kolda toplandıklarında çıkan sayı hiçbirinin tam karşılığı olmayabilir. Uzun terapinin dosyası M28-D03'e, terapistin sonuca katkısı M28-D07'ye, tek bir denemeyi baştan sona okumak M28-D08'e kalıyor. Bir meta-analizi gerçekten denetlemek, istatistik bilen bir danışmanla bir derlemeyi verisinden yeniden kurmayı gerektiren uzun bir iştir; bu ders o işe hangi sorularla girileceğini veriyor.

Kanıtın sınırı

Psikodinamik terapiye dair meta-analizlerin dayandığı denemeler bilişsel davranışçı terapininkinden az ve çoğu küçük; Barth ekibinin ağında büyük denemelerden oluşan katta psikodinamik kolu tek bir çalışma taşıyordu. Kalite puanları yıllar içinde yükseldi, ama eski denemeler hesaplarda duruyor. Hangi seans sayısının, hangi kılavuzun ve ne kadar destekleyici öğenin "psikodinamik" sayılacağı çalışmadan çalışmaya değişiyor; birleşik bir sayının muayenehanedeki hangi uygulamaya karşılık geldiği bu yüzden tartışmalı. Şemsiye derleme ve dayandığı meta-analizlerin önemli bir kısmı yöntemin araştırmacılarından geliyor; aynı ölçütlerle çalışan bağımsız bir tekrar henüz az. Yayın yanlılığı düzeltmeleri birer tahmin; çekmecedeki denemelerin sayısı bilinmiyor. Okunan özetler denemelerin ülke dağılımını vermiyor; sonuçların Türkiye'deki kamu ve özel hizmetlerin koşullarına taşınıp taşınamayacağı doğrudan sınanmadı.

Kendin dene

Aklında kalsın

Otuz yıllık meta-analiz dizisinin en yeni halkası, güncellenmiş ölçütlerle yaygın bozukluklarda psikodinamik terapiye güçlü bir tavsiye veriyor; hesabı yöntemin kendi araştırmacıları yaptı.

Birleşik bir sayıda önce karşı kola bakılır. Bekleme listesine karşı büyük çıkan etki, etkin bir rakip karşısında çoğu kez küçülür ya da kaybolur.

Kalite ve yayımlanma sayıyı sessizce büyütebilir; düşük kalitenin etkiyi şişirmesi bir ekole özgü değil.

İki meta-analiz aynı soruya farklı cevap veriyorsa, karşılaştırılacak ilk şeyler dahil etme ölçütleri, karşı kollar ve "psikodinamik"in nasıl tanımlandığıdır.

Sonraki derse köprü

Etkin rakibe karşı kurulmuş karşılaştırmalar burada çoğunlukla "fark yok"a yakın bir yerde durdu. Fark bulunmaması ile iki tedavinin gerçekten aynı ölçüde iyi olması arasındaki mesafe ise önceden konmuş bir sınır ve yeterince büyük bir örneklem olmadan kapanmıyor. Psikodinamik terapiyi öteki yerleşik terapilerle aynı sıraya koyma iddiasını kim hangi hesapla savunuyor, kim hangi gerekçeyle itiraz ediyor? Eşdeğerlik tartışması M28-D02'de bu mesafenin üzerinden yürüyor.