Kanıtı kendin okumak

Açılış sahnesi

Gaziantep'in Araban ilçesinde çarşının yeni asfaltı döküleli üç gün olmuş; katran kokusu dükkânlara kadar giriyor. Seda'nın tuhafiyesinde düğme kutularının yanına bir şampuan standı konmuş, üstünde parlak bir broşür: "Klinik olarak test edildi. Dört haftada dökülmede yüzde 87'ye varan azalma." Necip ilçe hastanesinin kalorifercisi; kışlık çorap almaya gelmiş, broşürü alıp başının tepesini sıvazlıyor.

"Yüzde seksen yedi. Bu iş tamam."

Seda gözlüğünü takıp en alttaki ince yazıyı parmağıyla izliyor. "Otuz iki gönüllü kadın. Sen kadın mısın, Necip?"

"Saç saçtır."

"Neye göre azalmış, ona bak. Kendi eski şampuanlarına göre, kendi söyledikleri. Hiçbir şey değiştirmeyenlerle kıyaslamamışlar. Otuz iki kişi başlamış, tabloda yirmi yedi kişi var. Beşi nerede?"

Necip gülüyor. "Onlarınki hepten dökülmüştür."

"Belki beğenmediler, bıraktılar. Bilmiyoruz işte. Çalışmayı yapan da şampuanı yapan firmanın kendi laboratuvarı."

Necip çorabın parasını uzatıyor, kapıda duruyor. Geri dönüp tezgâhtaki kalemi istiyor ve broşürün arkasına alt alta yazıyor: kimlerde, neye karşı, kaç kişi, kim yaptı.

Bu derste ne olacak

Bu kez tek bir deneme masada: Oslo'da iki kamu polikliniğinde depresyonla başvuran yetişkinlerde STPP'yi BDT ile karşılaştıran, tam metni açık bir randomize kontrollü çalışma. Makale sorudan aktarılabilirliğe kadar bölüm bölüm okunuyor. Usta katmanı okumayı bir yanlılık riski değerlendirmesine çeviriyor ve yayımlanmış denemelerin toplamının neden parlak görünebildiğine bakıyor.

Sıfır noktası

Bir deneme makalesinin bölümleri belli bir sırayla gelir, çünkü bir raporlama rehberi (Terapi, S11-P01-D09) bunu ister. Randomize denemeler için rehberin adı CONSORT; 2025'te yenilenen sürümü 30 maddelik bir liste ile katılımcı akışını gösteren bir şemadan oluşuyor (Hopewell ve ark., 2025). Okurun neye bakacağını ise başka bir araç sorar.

M28-D01'deki kalite ölçeği denemeye toplam puan verirdi; RoB 2 her sonucu ayrı tartar. Hızlı değerlendirme listesi (Terapi, S12-P01-D08) benzer soruları dakikalar içinde sorar; burada yavaşlanıyor.

Mekanizma

Soru, kayıt ve kura

Önce soru. Kimde: 2017–2022 arasında depresyonla sevk edilen, ardışık alınmış hastalar. Ne: ilk seanslarda danışanla birlikte formülasyon ve odak kuran, aktarımı orta yoğunlukta yorumlayan psikodinamik bir program. Neye karşı: Beck'in gündemli ve ödevli bilişsel terapisi. Hangi sonuçta: 28. haftada gözlemcinin puanladığı Hamilton ölçeği ile hastanın doldurduğu Beck envanteri. Yapılandırılmış sorunun (Terapi, S00-P02-D01) dört parçası yöntem bölümünden eksiksiz çıkıyor.

Sonra kayıt. Deneme ClinicalTrials.gov'a 14 Kasım 2016'da, ilk hasta alınmadan önce girilmiş; birincil sonuçlar makaledekilerle aynı ve seçici sonuç raporlamanın (M28-D04) ilk işareti görülmüyor. Kayıttaki zaman çizelgesi birinci ve üçüncü yıl izlemlerini de kapsıyor; bu makale yalnız ilk durağı bildiriyor. Tasarım notu ise amacı iki eşit etkili terapide aracı ve düzenleyici değişkenleri incelemek diye yazıyor: kollar arası karşılaştırma ana soru değildi. Örneklem orta büyüklükte bir farkı (0,6) yakalamak üzere planlandı; aşağı olmama denemesinin (M25-D08) sorusu bu büyüklükle cevaplanamaz.

Ardından kura. Sıra bilgisayarla üretilmiş, tabakalama ve blok kullanılmamış; atamayı hastanenin başka bir bölümündeki bağımsız bir kişi bildirmiş.

Tabakalamanın yokluğu kolların dengesiz düşmesine izin veriyor: ilaç tedavisi alanlar bilişsel kolda 24, psikodinamik kolda 18; en uzun eğitimli grup psikodinamik kolda 14, ötekinde 4. Kura bu farkları sistematik yanlılık olmaktan çıkarır, küçük örneklemde sonucu itmelerini önlemez; tabakalama değişkeni (M28-D06) bunun içindir.

Karşı kol, terapistler ve sadakat

Karşı kol gerçek bir terapi mi? Bilişsel kol Beck'in el kitabına dayanıyor, otomatik düşüncelerle çalışma, davranışsal etkinleştirme ve ödev içeriyor; terapistlerini bu yöntemin uzmanları denetliyor. Gerçek terapinin (M28-D02) ölçütleri karşılanıyor, saman adamın (M28-D04) işaretleri görünmüyor. Doz ise eşit değil: 19 seansa karşı 28 seans önerildi, hastalar ortalama 14,9 ve 22,5 seansa geldi. Seans sayısının sonuçla ilişkisiz çıkması gözlemsel bir bulgu, çünkü kimin kaç seansa geldiğini kura belirlemedi. Doz eşitsizliği (M28-D03) psikodinamik kolu kayıracak yönde duruyor; fark çıkmamış olması bu kaygıyı hafifletiyor.

Terapistler kim? On sekiz kişi: dokuz psikolog, altı psikiyatrist, üç psikiyatri hemşiresi; en az iki yıl yöntem eğitimi, deneme öncesinde bir yıl süpervizyon, ortalama 14 yıl deneyim. Terapist başına ortalama 5,6 hasta düşüyor. Terapist etkisi (M28-D07) üç düzeyli bir modelle (M28-D05) sınanmış: öz bildirimde anlamlı fark yok, gözlemci ölçeğinde model yakınsamamış. On sekiz terapistle bu sessizlik gücün yetmediğini de düşündürüyor. İki poliklinik arasında ise gözlemci ölçeğinde 3,4 puanlık anlamlı bir fark çıkmış.

Yöntemlere uyuldu mu? Seanslar videoya alınmış, her kol kendi süpervizyonunu almış; sadakat (S11-P01-D04, Terapi) bir ayrışma denetimiyle sınanmış.

Rastgele 40 seansı kör iki değerlendirici puanlamış: psikodinamik alt ölçekte 2,56'ya karşı 0,42, bilişsel alt ölçekte 3,33'e karşı 0,61; kollar karışmamış. Yetkinlik ise puanlanmamış; psikodinamik kolun iyi mi, yalnız ayırt edilebilir biçimde mi uygulandığı açık kalıyor ve yetkinlik çerçevesinin (M25-D06) sorusu cevapsız.

Körleme, kayıp ve sayılar

Ölçümü kim yaptı? Başlangıç ve 28. hafta değerlendirmelerini tedaviye katılmayan, hastanın kolunu bilmeyen klinisyenler yapmış.

Öz bildirimi ise kolunu bilen hasta doldurdu; körlüğün tuttuğunu gösteren bir sınama da bildirilmemiş.

Kimler kayboldu? Değerlendirilen 242 kişiden 104'ü ölçütleri karşılamamış, 29'u katılmak istememiş. Kuraya giren 100 kişiden 81'i 28. haftaya gelmiş: bilişsel kolda 39, psikodinamik kolda 42. Çözümleme atandığı gruba göre (Terapi, S11-P01-D01) ve gelenle gelmeyen arasında başlangıçta fark bulunmamış; bu, kayıp yanlılığının ölçülen değişkenlerde görünmediğini söyler, gelmeyenlerin nedenini söylemez. Yanıt ve iyileşme oranları ise yalnız gelen 81 kişiden hesaplanmış.

Etki büyüklüğü ve kesinliği ne? Gözlemci ölçeğinde psikodinamik kol 17,9'dan 11,0'a, bilişsel kol 18,3'ten 9,9'a inmiş; kestirilen değişim farkı −1,50 puan, yüzde 95 güven aralığı −4,25 ile 1,26. Güven aralığı (Terapi, S00-P02-D07) asıl bilgiyi taşıyor: veri, bir kol lehine dört puana yakın bir farkla da sıfırla da uyumlu. Yanıt oranı bilişsel kolda yüzde 49, psikodinamik kolda 36. Kol içi etkiler parlak, ama tedavisiz kol olmadığından doğal seyrin payı ayrılamıyor. Güvenilir değişim eşiğini M28-D01'deki etki büyüklükleri ve en küçük önemli fark (Terapi, S11-P01-D02) ile yan yana koymak, değişimin hasta için neye karşılık geldiğini sorar.

İzlem, bağlılık ve kime taşınır

Ne kadar izlendi? Makale terapilerin bittiği 28. haftada duruyor; bir ve üç yıllık izlemler kayıtta birincil sonucun parçası. Uyuyan etki savı (M20-D09) düşünülürse bulgu sonraki iki makale okunmadan kapanmış sayılmaz.

Kim yaptı, kim ödedi? Yönlendirme kurulunda üç bilişsel, iki psikodinamik uzman ve hiçbir yöntemde eğitimi olmayan bir üye var; bağlılık bakımından (S11-P01-D05, Terapi) ekip dengeli. Finansman üniversite ve hastanelerden, çıkar çatışması (Terapi, S00-P02-D08) bildirilmemiş. Dikkat isteyen yer özet: son cümlesi bulgunun iki terapinin eşit etkili olduğu varsayımını desteklediğini yazıyor, sınırlılıklar bölümü ise aşağı olmamanın sınanamadığını kabul ediyor. Bu mesafe sonuç parlatmasına (Terapi, S11-P01-D09) yakın duruyor; suçlama sayılmamalı, okurun özetle tam metni kendisinin karşılaştırması için bir işaret.

Kime taşınır? Dışlama ölçütleri (Terapi, S00-P02-D04) dar: nörolojik hastalık, psikoz, iki uçlu bozukluğun birinci tipi, madde bağımlılığı, gelişimsel bozukluk. İlaç tedavisi sürenler ve ölüm düşünceleri belirgin hastalar alınmış; bu hastalarla çalışmanın güvenlik yanı M26-D06'nın konusuydu. Öte yandan bir İskandinav dilini konuşmak giriş koşulu; yüz hastanın 96'sı Avrupalı, ortalama yaş 31. Aktarılabilirlik (Terapi, S11-P01-D10) bir kurum için somut sorulara bölünür: hastalarımız bunlara benziyor mu, terapistlerimiz bir yıl ek eğitim ve haftalık video süpervizyonu alabilir mi, randevu düzenimiz yirmi sekiz haftalık seansı taşır mı?

Usta katmanı

Okumanın sonunda bulgular bir değerlendirmeye bağlanır. RoB 2'nin alanlarında kura ve gizlilik düşük riskli görünüyor; eksik veri yüzde 19 ve kollar arasında yakın; birincil sonuç kayıtla uyumlu. Ölçüm alanında iki sonuç ayrışıyor: kör değerlendiricinin ölçeği düşük riske yakın, kolunu bilen hastanın envanteri bazı kaygılar alabilir. Bu gerekçeli bir değerlendirme; kanıtın kesinliği (Terapi, S11-P01-D03) ise tek denemeden çıkmaz. Alan düzeyinde iki çalışma yavaş okumanın önemini gösteriyor.

Oslo denemesi bu sekiz ölçütü karşılıyor görünüyor; güç, izlem süresi ve öz bildirimde körleme ise listenin dışında kalıyor. İkinci kart, önümüze gelen denemelerin yürütülenlerin seçilmiş bir parçası olabileceğini hatırlatıyor. Bir denemeyi bu sırayla okumak tek bir klinisyenin alışkanlığı olabilir; bir derleme yürütmek ya da kurum adına tedavi seçmek ise yöntem eğitimi, ikinci bir okur ve çoğu zaman bir istatistikçi ister.

Kanıtın sınırı

Soru soru okumanın da sınırları var. Yanlılık riski araçlarının farklı okurlar arasında ne kadar tutarlı sonuç verdiği tartışmalı: büyük bir derlemede RoB 2'yi uygulayan bir ekip çalışma başına ortalama 358 dakika harcadığını ve aracı tutarlı kullanabilmek için kendi kesme noktalarını koymak zorunda kaldığını bildirdi (Crocker ve ark., 2023). Okur yalnız makalenin anlattığını görür; çözümlemede denenip bildirilmeyen görünmez. Oslo bulgusu belirli bir dili konuşan, belirli bir kamu sisteminde tedavi gören hastalardan geldi; Türkiye'deki hizmetlere taşınıp taşınamayacağı sınanmış bir soru sayılmaz. Tek bir denemenin dikkatli okuması da bir derlemenin kesinlik hükmüne dönüşmez.

Kendin dene

Aklında kalsın

Bir denemeyi okumak dört parçalı soruyla başlar; makale onu cevaplamıyorsa ilk bulgu budur.

Kayıt ile makale yan yana konduğunda seçici raporlama da denemenin hangi soru için kurulduğu da görünür olur.

Kura, gizlilik, körleme ve eksik veri bir sonucun güvenilirliğini, güven aralığı kesinliğini söyler; anlamsız bir fark geniş bir aralığın içinde eşitlik anlamına gelmez.

Karşı kolun gücü ve ekibin bileşimi bulgunun nasıl üretildiğini, dışlama ölçütleri ve hizmet koşulları kime taşınabileceğini gösterir.

Oslo denemesi açık bir fark göstermedi; okumanın değeri bu cümleyi büyütmeden kurabilmekte.

Sonraki derse köprü

Kanıt modülü bir yöntemin ne kadar işe yaradığını sordu; sıradaki modül terapinin hangi çerçeve içinde iş görebildiğini soruyor. Terapist bir seansı on dakika uzattığında, danışanın getirdiği küçük bir hediyeyi kabul ettiğinde ya da kendinden bir parça anlattığında çerçevenin dışına bir adım atmış olur. Bu adımlardan hangisi ilişkiye zarar vermeyen, belki yarar sağlayan bir sınır aşımıdır, hangisi danışanın aleyhine işleyen bir sınır ihlali? İkisini ayıran ölçüt nedir ve kimin gözünden bakılarak konur? M29-D01 bu ayrımı örnekler üzerinden kurmaya çalışıyor; sınırların Terapi'deki karşılığı S02-P02-D12.