Terapistin yükü

Açılış sahnesi

Zonguldak'ın Çaycuma ilçesi, Sosyal Güvenlik Merkezi'nin zemin katı. Emekli aylıklarındaki farkın hesaplara geçtiği haftanın cuması; beşi on geçe kapı kilitleniyor. Canan dosyaları üst üste diziyor, Faruk karşı masada ekranını kapatıyor.

Öğleden sonra bir adam Canan'ın masasına avucunu vurmuş, aylığının eksik yattığını, bu binada kimsenin işini yapmadığını bağırmıştı. Aynı adam geçen ay, kayıp bir hizmet dökümünü bulduğu için ona kestane balı getirmişti.

"On iki yıldır bu masadayım," diyor Canan. "Bağıranı da elini öpeni de çok gördüm. Ama bu adam aklımdan çıkmıyor. Dün gece yatakta dosyasını yeniden hesapladım."

Faruk başını kaldırıyor. "Geçen kış, kızının işlemine yetişemediğim bir kadını aylarca düşündüm," diyor. "Kimseye anlatmadım. Herkes alıştığımı sanıyor."

Bunu birbirlerine ilk kez söylüyorlar. Faruk adamın dosyasını açıyor; hesap doğru, eksik görünen kısım bir icra kesintisi. Canan "Pazartesi ben anlatırım," diyor, "ama sen de yanımda dur."

Kapıdan çıkarken Faruk her cuma kapanıştan sonra on beş dakika, haftanın en ağır dosyasını birlikte konuşmayı öneriyor. "Çayı ben demlerim," diyor Canan.

Bu derste ne olacak

Modülün yedi dersinde masanın bir yanında hep aynı insan oturdu ve taşıdıkları hiçbir ölçeğe girmedi; bu ders ona dönüyor. Önce ağır kişilik sorunlarıyla çalışmanın terapistte bıraktığı özgül izlere, sonra bu danışanlara karşı klinisyen tutumlarını ölçen araştırmalara bakacağız. Ardından yükün ekibe ve kuruma nasıl yayıldığını ve programların onu paylaşmak için kurduğu yapıları göreceğiz. Son durak terapistin kendisi: vaka yükü, kendi terapisi ve bir danışanı bir meslektaşa hangi koşulda devretmek gerektiği.

Sıfır noktası

Karşıaktarımın engelden araca dönüşü M23-D04'te, onu yönetmenin yolları ve öz-bütünlük M23-D05'te işlendi. Kurtarma fantezisi ile karşıaktarım nefreti kriz dersinde (M26-D06), ekip bölünmesi modülün ilk dersinde (M26-D01) tanımlandı. Vaka yükü, yardım edenin utancı, mesleki sınır ve onarıcı süpervizyon için S10-P01-D07'ye (Terapi) bakılabilir; ağır anlatılara uzun süre maruz kalan dinleyicide dünyaya bakışın kayması da aynı akademide dolaylı örselenme adıyla (S02-P02-D07) geçti.

Burada eklenen, bu kavramların ağır kişilik sorunlarında nasıl düğümlendiği. Yük bu danışanlarla yoğun ve dalgalı gelir: aynı ay içinde terapist kurtarıcı yerine de konabilir, başarısız yerine de.

Mekanizma

Kurtarıcıdan işe yaramaza

Ağır kişilik sorunlarında aktarım uçlarda yaşanmaya yatkındır. İyi ve kötü imgeler ayrık tutulduğu için (M16-D03) terapist bir dönem kusursuz bir kurtarıcı, başka bir dönem ihanet eden ya da beceriksiz biri olarak görülebilir; geçiş birkaç haftada, bazen tek seansta olur. Bu konumlar terapiste yalnız söylenmez, yaşatılır. Yansıtmalı özdeşimin (M16-D04) klinikteki yüzü budur: danışanın taşıyamadığı çaresizlik, suçluluk ya da öfke terapistte uyanır ve ona kendi duygusu gibi gelir.

Buna risk sorumluluğunun ağırlığı eklenir. Kendine zarar öyküsü olan bir danışanla çalışan terapist, seans bittikten sonra da o gecenin nasıl geçeceğini düşünmeyi sürdürür; kriz anının çerçevesi M26-D06'da kuruldu. Güçsüzlük duygusu ile her şeyi yapma isteği arasında gidip gelmek bu işin olağan iklimidir. İklim, terapist onu kimseye açmadan taşıdığında ağırlaşır.

Tanı adı konunca: tutum ve damga

Bir dosyanın kenarına düşülen "zor" ya da "manipülatif" sözü, danışan daha kapıdan girmeden ilişkinin tonunu kurabilir. Damgalamanın genel çerçevesi Terapi S00-P01-D09'da çizildi; burada damgayı taşıyan, yardım etmek için orada bulunan kişinin kendisidir.

Derlemenin önerisi ekibe dönük: hemşirelerin eşit ortak olarak katıldığı ortak bir yaklaşım. Tutumun eğitimle değişip değişmediğini M26-D01'deki GPM eğitimi de sormuştu; aşağıdaki kart başka bir programdan.

Yükün ekibe ve kuruma yayılması

Kurum düzeyindeki ilk ayrıntılı tarif psikanalitik bir hastaneden geldi. Tom Main, Cassel Hastanesi'nde 1957'de "The Ailment" başlıklı bir konuşma yaptı; metin aynı yıl British Journal of Medical Psychology'de çıktı. Hemşirelerin bakımda en büyük başarısızlık saydığı on iki kadın hastanın öyküsü, düzenli toplanan bir grupta geriye dönük olarak incelendi. Bu hastalar olağan dışı bir yardım isteği uyandırmış; değerlendirme adımları atlanmış, hemşireler sınırlarının ötesinde çalışmış, hekimler ve terapistler de sürece çekilmişti. Ekip hastaya yakın duranlar ile tedaviye sessizce karşı çıkanlar diye ayrılmış; anlaşmazlık konuşulmadığı için en yakın çalışanlarda hastalık ya da çekilme, hastada kötüleşme görülmüştü. Başlıktaki ağrı, herkeste kalan bu suçluluk ve suçlama karışımıydı. Main ekip üyelerini birbirine açık olmaya, rol sınırlarını bilmeye ve kadir-i mutlaklıktan da suçlamadan da uzak durmaya çağırdı. Metni Gairdner'in 2002'deki yeniden okumasından aktarıyoruz.

Main'den üç yıl önce, Chestnut Lodge'da yürütülen bir kurum incelemesi benzer bir ilişkiyi kaydetmişti. Stanton ve Schwartz'ın 1954'te yayımlanan The Mental Hospital kitabı bir bölümünü hastalardaki patolojik taşkınlık dönemleri ile personel arasındaki örtük anlaşmazlıklara ayırır; tablolarından biri, anlaşmazlığın yavaşça çözülmesiyle taşkınlığın yatışmasını izler. İki gözlem, ekip bölünmesinin (M26-D01) bugünkü psikodinamik okumasının arka planını oluşturur.

Bugünkü yapılandırılmış programlar bu dersi kendi iskeletlerine yerleştirdi. MBT'de haftalık ekip toplantısı (M26-D04), TFP'de yoğun ve düzenli süpervizyon (M26-D02) yöntemin parçasıdır. DBT ise bu işe ayrı bir toplantı ayırır.

Terapistin kendini koruması ve devretmek

Bu işte terapist danışanların yaşadığı ağır olayları da tekrar tekrar dinler.

Bulgu dayanıklılıktan çok düzenden söz ediyor: kaç ağır vaka, ne sıklıkta, ne kadar destekle. Aynı anda kaç yüksek riskli danışan taşınacağı bu yüzden ekiple ve kurumla konuşulacak bir planlama sorusudur. Psikodinamik terapistlerin büyük çoğunluğu meslek hayatlarında kendi terapisine de gider (M23-D05'teki Orlinsky kartı); kendi terapisi, karşıaktarımın terapistin geçmişinden gelen payını ayırmanın en eski yoludur. Karşıaktarımı düşünülebilir tutmak da öz-bütünlükle başlar: duyguyu hissetmek ile onu bir karşıaktarım davranışına (M23-D05) dökmek arasındaki aralığı korumak.

Yük bazen terapistin danışana yararlı olabileceği sınırı aşar. Bu noktaya gelmek mesleki bir başarısızlık sayılmaz; belirleyici olan ayrılığın nasıl kurulduğudur. Bu danışanlar için ayrılık terk edilmenin yeniden yaşanması olarak deneyimlenebilir. Sıcak devir ve devir sonrası temas (Terapi, S03-P02-D08) burada doğrudan iş görür: yeni terapistle ortak bir görüşme, açık bir takvim, bir veda.

Usta katmanı

Klinikte bir ayrım hep açık tutulur: terapistte uyanan duygunun ne kadarı danışanın ona yüklediği, ne kadarı terapistin kendi geçmişinden gelen? Bütüncül karşıaktarım tanımı (M23-D04) iki kaynağı birlikte alır, ama ayrıştırma işini ortadan kaldırmaz. Beden ilk uyarıyı verir; okumayı seanstaki malzeme, süpervizörün bakışı ve terapistin kendi terapisinde çıkardığı yara haritası doğrular. Bion'un kapsama düşüncesi (M16-D10) burada ekibe genişletilebilir: terapist danışanın duygularını kapsarken, ekip de terapisti kapsar.

Main'in uyarısı burada yeniden okunur: deneyimli terapistin "bu danışanı ancak ben anlarım" duygusu, özel hastanın en bildik kapısıdır. Bıkkınlık, öfke ve uzaklaşma isteği ise işin olağan iklimine aittir; klinik soru onlarla ne yapıldığıdır.

Bu yükü düşünülebilir tutmak, bir sayfadan devşirilen bir beceri olmaktan çok süpervizörlerle, ekip arkadaşlarıyla ve kendi terapisinde yıllar içinde biriken bir alışkanlıktır; bu sayfalar yalnız gerekçesini anlattı.

Kanıtın sınırı

Bu dersteki kanıtın çoğu klinisyenin anlattığından ya da doldurduğu anketten geliyor. Bourke ve Grenyer'in seksen anlatısı terapistlerin sonradan kurduğu sahnelerdir. Dickens ekibinin derlediği kırk çalışmadan yalnız biri uygulamayı doğrudan izledi ve çalışmaların odağı hemşirelerdi; psikoterapistlere ne kadar genellenebileceği tartışmalı. Shanks ekibinin atölye çalışması bir karşılaştırma grubu taşımıyor ve izlem taşımıyor. Hensel ekibinin meta-analizi travma alanından geliyor; ağır kişilik sorunlarıyla çalışan terapistlerdeki ikincil travmatik stres ayrıca ölçülmedi. Main'in ve Stanton ile Schwartz'ın gözlemleri 1950'lerin yataklı hastanelerinden, her biri tek bir kurumdan geliyor; güçleri ayrıntılı tarifte, sınırları genellemede. Danışma ekibinin katkısı ise DBT'nin bütünü içinde sınandı; ekibin payı denemelerden ayrıştırılamıyor. Türkiye'deki kurumlarda bu soruların nasıl göründüğü bilinmiyor.

Kendin dene

Bu satırlarda kendi işinden ağır bir dönemi tanıyan bir terapistsen, onu süpervizyona götürmek ya da kendi terapine dönmek bu mesleğin olağan bakım yollarındandır.

Aklında kalsın

Ağır kişilik sorunlarıyla çalışan terapist, kurtarıcı ile işe yaramaz arasında savrulan bir konuma yerleştirilir; bu salınım onun da duygusu olarak yaşanır.

Bedenin sıkışması ya da ani bir ferahlama, düşünülebilir tutulduğunda danışan hakkında bilgi taşır.

Olumsuz klinisyen tutumları ölçüldü; ortak bir çerçeve ve eğitim onları yumuşatabiliyor, kalıcılığı belirsiz.

Main'in özel hastası, yükün ekipte bölünmeye dönüşebildiğini gösterdi; bugünkü programlar ekip toplantısını ve danışma ekibini bu yüzden yapılarına koydu.

Vaka yükünü dengelemek, kendi terapisine gitmek ve gerekirse danışanı özenli bir geçişle devretmek, işin kendisine dahildir.

Sonraki derse köprü

Bu modülde yük, terapiste danışanın iç dünyasından gelen ve ekiple paylaşılan bir şey gibi konuşuldu. Jung analiz ilişkisini başka bir yerden düşündü: ona göre iki kişi de bu karşılaşmada etkilenir ve değişir, analist kendi yarasıyla odaya girer; yaralı şifacı imgesi bu düşüncenin en bilinen adıdır. Bu tutum, seansların nasıl düzenlendiğini ve analistin karşısındakine nasıl oturduğunu da belirledi. Jungcu analizin çerçevesi, M27'yi açan derste bu tutumun kliniğe nasıl çevrildiğiyle birlikte ele alınıyor.