Yapılandırılmış tedaviler karşılaştırması

Açılış sahnesi

Bolu'nun Gerede ilçesi, yokuşa yaslanmış dört katlı bir apartmanın giriş merdiveni. Akşam bülteni gece için don bildiriyor. Reyhan elinde apartman panosundan indirdiği bir kâğıtla basamakların başında duruyor; Cemil alt kattaki dairesinin eşiğinde.

Kış başında basamaklar üçe bölünmüştü. Cemil kendi payına soba külü serpiyordu, Reyhan market tuzu, üst kattaki komşu eski çuvallar seriyordu. Reyhan her sabah kimin kaydığını, kimin tırabzana tutunduğunu kâğıda çentik atarak işlemiş.

"Kül en iyisi," diyor Cemil. "Babamdan gördüm."

Reyhan kâğıdı çeviriyor. Üç sütundaki çentikler birbirine çok yakın. Çentiklerin çoğu, basamakların sabah geç serpildiği günlere düşmüş.

"Üç gündür torunundaydın, soba yanmadı, kül yok," diyor Reyhan. "Tuz da dibe vurdu. Ben sabah altıda vardiyadan dönerim, eğilecek hâlim olmaz. Çuvalları akşamdan seriyoruz."

Cemil biraz bozuluyor; külü yıllardır o serpiyor. Reyhan üç yolun da işe yaradığını söylüyor; bu gece elde ne bulunduğuna ve sabah kimin ayakta olacağına bakıyor.

Cemil bodrumdan çuvalları çıkarıyor. Kapıyı kapatmadan soruyor: "Yarın bir torba tuz alalım mı?" Reyhan kâğıdın kenarına bir not düşüyor.

Bu derste ne olacak

Modülün önceki dersleri her yöntemi kendi denemeleriyle okudu; burada yöntemler birbirinin karşısına geçiyor. Bir karşılaştırmanın söyleyebildiği, hangi sonucun sayıldığına, karşı kolda kimin durduğuna ve ölçümün süresine bağlı. Önce yapılandırılmış tedavilerin ortak zeminine, sonra iki etkin tedavinin doğrudan karşılaştığı denemelere, ardından birçok denemeyi birleştiren meta-analizlere bakacağız. Son durak klinik seçim: kanıt belirsizken bir danışan için hangi kapı, hangi gerekçeyle açılır?

Sıfır noktası

Karşılaştırılan tedavilerin çoğu tanıdık. TFP'nin yapısı M26-D02'de, MBT'ninki M26-D04'te anlatıldı; GPM M26-D01'de, SCM M26-D05'te tanımlandı. Şema terapisinin denemeleri M11-D09'da ve M26-D03'te geçti. Masaya yeni gelen, psikodinamik gelenek dışından ve bu alanda en çok sınanmış yöntemlerden biridir.

Bu yöntemlerin el kitapları M26-D01'de anlatılan karşılaştırmada birçok noktada buluştu (Weinberg ve ark., 2011): açık bir çerçeve, etkin bir terapist, duyguya ve ilişkiye dikkat. Ekip, süpervizyon ve önceden yazılmış bir kriz planı da bu programların çoğunda yer alır. Ayrıldıkları yer değişimin hangi yoldan geleceğidir: DBT beceri öğretir ve davranışı zincir zincir çözümler, TFP aktarımda canlanan ikiliyi yorumlar, MBT kopan zihinselleştirmeyi yeniden başlatır, şema terapisi çocukluktan kalan şemaları hedefler.

Mekanizma

Bir karşılaştırmayı ne kurar?

İki tedaviyi karşılaştıran bir çalışmanın sonucu, kurulduğu düzenden ayrılamaz. Karşı kolun ne olduğu (Terapi, S11-P01-D01) belki en belirleyici ayardır: hiçbir şeye, bekleme listesine, olağan bakıma ya da başka bir etkin tedaviye karşı ölçülen yarar aynı sayı olmaz. Etkin bir rakibe karşı eşitlik bulmak, bir tedavinin olağan bakımdan üstün çıkmasından farklı bir bilgi verir; bunu sınamanın biçimsel yolu M25-D08'deki aşağı olmama düzenidir.

İkinci ayar sonuç ölçüsüdür. Bazı denemeler birincil sonucu kendine zarar olaylarının sıklığı (M26-D06) üzerine kurdu, bazıları sınırda belirti şiddetine, bazıları kişilik örgütlenmesine ya da yansıtıcı işleve. Her yöntem kendi kuramının öne çıkardığı ölçüde daha iyi görünebilir. Üçüncü ayar süredir: tedavi bir yılda biterken ölçüm de bitiyorsa, sonraki yıllarda kazanımın sürüp sürmediği bilinmez.

Yüz yüze denemeler

En öğretici çalışmalar iki etkin tedaviyi aynı hastalarla ölçenlerdir. Bir deneme DBT'yi, psikodinamik bilgiyle beslenen ve uzman psikiyatristlerin yürüttüğü GPM ile karşılaştırdı.

Aynı ekip danışanları tedavi bittikten sonra iki yıl daha izledi (McMain ve ark., 2012). Kazanımlar iki kolda da azalmadan sürdü; üçte ikisi tanı ölçütlerini artık karşılamıyordu. Ama otuz altıncı ayda yüzde 53'ü ne çalışıyor ne okuyordu, yüzde 39'u engellilik desteği alıyordu. Belirtilerin gerilemesi, gündelik hayatın geri gelmesiyle aynı hızda yürümüyor.

Linehan'ın ekibi DBT'yi daha zor bir rakiple sınadı: uzmanlığı, eğitimi, kendi yöntemine bağlılığı ve danışma imkânı denkleştirilmiş, davranışçı olmayan toplum terapistleri.

Psikodinamik tarafta bu tür karşılaşmaların üçü bu modülde okundu: üç kollu Cornell denemesinde üç tedavide de düzelme görüldü, TFP daha fazla sonuç alanında değişim gösterdi (Clarkin ve ark., 2007); Hollanda'da şema terapisi iyileşmede ve tedavide kalmada TFP'nin önüne geçti (M26-D03); ayaktan MBT'de düzelme SCM'dekinden hızlı ilerledi (Bateman ve Fonagy, 2009). Kartları M26-D03 ile M26-D05'te. İki etkin tedavi karşılaştığında farklar küçülüyor; bir kol öne çıktığında o çoğunlukla denemeyi yürütenlerin yakın durduğu koldur.

Meta-analizlerin söyledikleri

Birçok denemeyi birleştiren çalışmalar daha geniş bir resim verir, ama kendi seçimlerini de taşır.

Storebø ekibinin 2020 Cochrane derlemesi (M18-D06) ve Keefe ile McMain'in psikodinamik meta-analizi (M18-D04) aynı resmi çiziyor: yapılandırılmış tedaviler olağan bakımdan iyi, birbirleri karşısında ayrışmaları belirsiz.

Seçimi ne belirler?

Bugünkü kanıt tek bir yöntemi herkese önermeye yetmediği için seçim birkaç ölçütün birlikte tartılmasıyla yapılır. Danışanın tercihi ve neyi değiştirmek istediği başta gelir; ardından yerel erişim gelir, çünkü uygulayacak eğitimli bir terapistin olmadığı yerde el kitabı işe yaramaz. Tabloya kendine zarar hâkimse DBT'nin bu sonuçlardaki deneme tabanı ağır basar. Kimlik dağınıklığı, ilişki kopuşları ve aktarımda tekrarlanan sahneler öndeyse TFP ya da MBT düşünülebilir. Bunlar bir kılavuz kuralı sayılmaz; kanıtın bugünkü ağırlığından çıkarılan bir öneridir.

Maliyet ve yoğunluk da tartıya girer. Choi-Kain ve ark.'nın 2017 derlemesine göre alan genelci bakım modellerini uzman tedavilerden ayırmaya ve yoğun paketleri daha yalın biçimlere damıtmaya yöneldi; vaka yönetimine bir DBT beceri grubu eklemek bunun bir örneği. Bu çizgi basamaklı bakıma (Terapi, S00-P01-D10) yakındır: önce daha az yoğun ve daha kolay ulaşılan GPM ya da SCM, yetmediğinde uzmanlaşmış bir program. Basamaklı düzenin bu tanıda doğrudan sınanmış bir algoritması yok; bir hizmet tasarımı önerisi olarak okunmalı.

Usta katmanı

Denk sonuçların nasıl okunacağı eski bir tartışmadır. Dodo kuşu hükmü (M14-D08) ve onun erken dayanaklarından Luborsky ekibinin 1975 derlemesi (M25-D05'te kart) kişilik sorunlarındaki yüz yüze denemelerin çoğuyla uyuşur. Ortak etkenleri öne alan okumaya göre açık çerçeve, güçlü ittifak, etkin terapist ve süpervizyon taşıyan her yapılandırılmış tedavi olağan bakımdan iyi sonuç verir; özgül tekniğin payı küçüktür. Karşı okuma Linehan 2006'dan güç alır: uzmanlık ve bağlılık denkleştirilmiş bir rakibe karşı intihar girişimlerinde fark çıkması, en azından bazı sonuçlarda özgül bir etkiye işaret eder.

Bu tartışmayı karmaşıklaştıran bir değişken daha var. Karşılaştırmalı çalışmalarda araştırmacının kendi ekolüne bağlılığı sonuçla güçlü biçimde birlikte gider (M20-D09'da kart; tanımı S11-P01-D05, Terapi). Aynı eğilim klinikte de iş görür: bir terapist en iyi bildiği yöntemi her danışana uygun görmeye yatkındır.

Hangi danışana hangi programın önerileceği, birkaç yaklaşımı süpervizyon altında uygulamış ekiplerle çalışarak öğrenilir; bu sayfalar yalnız tartının kefelerini gösteriyor.

Kanıtın sınırı

Karşılaştırmalı kanıt birkaç yerden zayıflıyor. Denemelerin çoğu küçük ve yanlılık riski taşıyor; Cristea ekibinin bulgusuna göre yanlılık riski arttıkça etki büyüyor, yayın yanlılığı da özellikle izlemde sürüyor. Yöntemlerin çoğu kendi geliştiricilerinin merkezlerinde sınandı ve bağımsız tekrar az. İzlem çoğunlukla tedaviden bir iki yıl sonrasında duruyor. Birincil sonuçlar denemeden denemeye değiştiği için meta-analizler farklı şeyleri bir araya topluyor. Bu olaylar her kolda az sayıda görüldüğünden bu sonuçlarda tahminler geniş aralıklarla geliyor. Karşı kolların gücü de değişken: olağan bakımdan uzman bir rakibe uzanan bir yelpaze. Katılımcıların çoğu kadın ve denemeler Türkiye'dekinden farklı hizmet yapılarında kuruldu; erkeklere, ergenlere ve buradaki hizmetlere ne kadar genellenebileceği tartışmalı. Basamaklı bakım ve birleşik programlar ise büyük ölçüde klinik uzlaşıya dayanıyor ve doğrudan sınanmayı bekliyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

Bir karşılaştırmayı okurken önce ölçüye, rakibe ve izlemin uzunluğuna bak; sonuç bu ayarlarla birlikte anlam kazanır.

Yapılandırılmış tedaviler olağan bakımdan iyi sonuç veriyor; iki etkin tedavi karşılaştığında farklar küçülüyor ya da kayboluyor.

DBT'nin kendine zarar sonuçlarında güçlü bir deneme tabanı var; psikodinamik yaklaşımlar da meta-analizlerde kontrol koşullarını geride bıraktı, ama etkiler küçük ve yanlılığa açık.

Seçimi danışanın tercihi, erişim, baskın sorun ve yoğunluk birlikte belirler; genelci bakım çoğu kişi için ilk basamak olabilir.

Araştırmacının da klinisyenin de kendi yöntemine bağlılığı sonucu ve kararı etkiler; bunu konuşmanın yeri süpervizyondur.

Sonraki derse köprü

Bu dersin bütün tablolarında bir değişken hiç ölçülmedi: kriz gecelerini, idealleştirme ile öfke arasında gidip gelen haftaları yıllarca karşılayan insanın kendisi. Hangi program seçilirse seçilsin, terapistin yükü karşıaktarımda birikir ve yalnız taşındığında karar kalitesini aşındırır. Ekibin bu yükü nasıl paylaştığı ve terapistin onu nasıl düşünülebilir tuttuğu, M26-D08'in konusu.