Kendine zarar ve kriz

Açılış sahnesi

Eskişehir'in Alpu ilçesi, ova kenarındaki küçük tren istasyonu. Bölgesel tren on dört dakika sonra gelecek. Gülten istasyon şefi; masasındaki ekranda giriş sinyali kırmızıda kalmış, yeşile dönmüyor.

Gülten önce merkezi arıyor, treni sinyalin önünde durdurtuyor ve yazılı izinle istasyona yürüyüş hızında almayı kararlaştırıyor. Peronda bekleyen yolculara kısa bir anons yapıyor: gecikme olacak, kimse çizgiyi geçmesin. Sonra sinyal bakımından Erol'u çağırıyor.

Erol kutuyu açıyor. Bir bağlantıya nem girmiş; yarım saatte kuruluyor, sinyal yeşile dönüyor. Tren yirmi dakika geç kalkıyor.

Akşam, peron boşalınca ikisi istasyonun arka odasında oturuyor. Erol çayını karıştırırken söylüyor: "Sabah lamba bir kez titremişti. Defterine yazmadım."

Gülten'in yüzü geriliyor. Bir an susuyor. Sonra deftere değil Erol'a dönüyor. "Yazmamaya ne zaman karar verdin? Sabah aklından ne geçti?"

Erol düşünüyor. "Geçen ay iki kez yanlış alarm yazdım, ikisinde de dalga geçildi."

Gülten defteri açıyor, sabahki satırı birlikte dolduruyorlar.

Bu derste ne olacak

M26-D05'in tablolarında kendine zarar ile intihar girişimi, kolları ayıran sonuç ölçüleriydi. Bu derste aynı olaylar seansın içine, iki seans arasındaki mesaja ve terapistin kendi gecesine taşınıyor. Kriz anında hangi iş önce gelir, çerçevenin hangi kuralı esner, karar kimlerle birlikte verilir? Önce kendine zararın psikodinamik okumada nasıl anlam kazandığına, ardından krizde önceliklerin sırasına, seanslar arası iletişime ve terapistin karşıaktarımına bakacağız. Son durak krizden sonrası: olanın birlikte konuşulması ve kısa psikodinamik müdahalelerin denemeleri.

Sıfır noktası

Kendine zararın amaç bakımından intihardan ayrılması, işlevleri ve dinleyenin tepkisi Terapi Akademisi'nde S03-P02-D03'te işlendi. Krizin tanımı ile değerlendirme usulü için S03-P02-D06, planın kuruluşu için S03-P02-D07 okunabilir. Bu ders onları yeniden kurmuyor; psikodinamik bir tedavinin bu bilgiyi nasıl kullandığını soruyor.

Temel ilke yalındır: kriz anında önce güvenlik ve değerlendirme gelir, anlam sonra. Psikodinamik terapist olayın anlamını merak eder, ama bu merakı danışanın bedensel durumu, o anki tehlike ve bakımın sürekliliği konuşulmadan yorumlamaya çevirmez. Anlam ertelenir, unutulmaz.

Mekanizma

Bir eylemin anlamları: hipotez olarak okumak

Psikodinamik yazında kendine zarar birkaç anlam katmanıyla düşünülür. Taşınamayan bir duygulanım, söze dökülemediğinde bedene taşınabilir: öfke, utanç ya da boşluk bir eylemle anlık olarak dağılır. Bir ayrılık, terk edilme sezgisi ya da bir tatil eylemi tetikleyebilir. Bazı danışanlar eylemi dağılmakta olan bir kendilik duygusunu bir arada tutma girişimi gibi anlatır: hissizlikten çıkmak, gerçek olduğunu duymak. Kendini cezalandırma ve içteki acıyı görünür kılma da bu yelpazededir. Zihinselleştirme dilinde içsel bir durumun ancak somut bir eylemle gerçek sayılması teleolojik kip adını taşır (M26-D04).

Bu okumaların hiçbiri danışana yapıştırılacak bir hüküm sayılmaz. İşlevi anlamak eylemi onaylamak anlamına da gelmez. Terapist bunları kendi zihninde hipotez olarak tutar ve danışanın kendi anlatımıyla sınar. Aktarımla bağ kurulacaksa, örneğin eylem terapistin izninden hemen önce geldiyse, bu bağ kriz geçtikten sonra ve bir soru biçiminde önerilir.

Krizde sıra: güvenlik, değerlendirme, sonra anlam

Kernberg ekibinin aktarım odaklı yönteminde öncelik hiyerarşisinin en üst basamağı intihar ya da başkasına yönelik tehlikedir (M26-D02). TFP'de sözleşme, bu tehlike belirdiğinde danışanın ve terapistin ne yapacağını önceden yazar; bu koşul terapiye başlamanın bir parçasıdır (M21-D05). Zihinselleştirme temelli tedavide, MBT'de, bunun karşılığı programın baştan içerdiği kriz planıdır. Kriz anında hedef zihinselleştirmeyi yeniden başlatmaktır: uyarılmayı düşüren güvenli müdahaleler, kopmadan az önceki ana geri dönmek ve danışanın o anki zihin durumuna merak (M26-D04).

İki yöntem de krizde yorumu erteler. Teknik nötraliteden bilinçli bir sapma gerekebilir: terapist bir aileyi aramayı, acil bir değerlendirme istemeyi ya da seans sıklığını artırmayı önerebilir. TFP bu sapmayı sonradan konuşulacak ve nötraliteye dönülecek bir ara olarak görür (M26-D02).

Değerlendirmenin ilk adımı sormaktır. Terapistin çekincesi çoğu zaman sorunun düşünceyi uyandıracağı korkusudur; araştırma bu korkuyu desteklemiyor.

Sorular yapılandırılmış bir sırayla ilerler: şu anki düşünceler, niyet, plan olup olmadığı, son eylemin bedensel sonucu, önceki girişimler, koruyucu bağlar. Konuşulanlar ve verilen kararlar o gün kayda geçer; ne sorulduğu, ne cevap alındığı ve neden o kararın seçildiği yazılır. Gizlilik mutlak sayılmaz (Terapi, S02-P01-D06): ciddi ve yakın bir tehlikede aileyi ya da acil sağlık hizmetini dahil etmek gerekebilir. Bu sınır sözleşmede baştan söylenir; yasal ve etik çerçevesi M29-D03 ile M29-D04'te açılacak.

Hastaneye yatış acil bir tehlikede gereklidir. Yine de bir tedavinin yerine geçmez ve terapinin yürüdüğü ilişkiyi kesintiye uğratabilir; bu yüzden karar danışanla ve ekiple birlikte, gerekçesi söylenerek verilir ve dönüş baştan planlanır.

Seanslar arası temas ve kriz planı

Kuralın içeriği yöntemden yönteme ve danışandan danışana değişir; kimi sözleşmede mesajlar yalnız randevu işlerine ayrılır, kimisinde krizde kısa bir temas da tanımlanır. Değişmeyen şudur: kural baştan konuşulur, bozulduğunda cezaya çevrilmez, anlamı seansa getirilir.

Terapistin içi: korku, öfke, kurtarma isteği

Kendine zarar ve intihar riski, terapistte güçlü karşıaktarımlar uyandırır (Terapi, S02-P02-D07; M23-D04). Korku terapisti kurtarmaya, öfke ve bıkkınlık geri çekilmeye iter.

İki eğilim de canlandırmaya dönüşebilir: terapist danışanın iç dünyasındaki bir rolü, terk eden ya da her an yetişen ötekini, farkında olmadan oynar (M23-D06). Ekipte ise aynı danışan hakkında birbirine zıt duygular ekip bölünmesi olarak görünür (M26-D01). Ağır kişilik sorunlarıyla çalışmanın bu yükü M26-D08'de ayrıca konuşulacak.

Usta katmanı

Krizden sonra iş bitmez, yeni bir evreye girer. Olayın öncesindeki saatler ayrıntılı geri sarılır: ne olmuştu, ne hissedildi, hangi düşünce hangi eyleme geçti. Bu çalışma suç aramaz; danışanın bir sonraki benzer anda araya girebileceği bir an bulmasına yardım eder. Kriz çoğu zaman ittifakta da bir kopma bırakır: danışan utanır, terapist korkmuş ya da kızmış olabilir. Kopmanın adlandırılması ve onarımı (M23-D08) bu evrenin parçasıdır. Kriz yönetimi bir ders sayfasından değil, ekip içinde ve süpervizyon altında öğrenilen bir beceridir.

Kanıt bu alanda sınırlıdır, ama psikodinamik kısa müdahaleler sınanmıştır. M25-D09'da tanıtılan psikodinamik kişilerarası terapi kendine zarar girişiminden hemen sonra denendi.

Kanıtın sınırı

Kendine zararın psikodinamik anlamları büyük ölçüde klinik gözlemden gelir ve Uzman görüşü düzeyindedir; hangi danışanda hangi anlamın baskın olduğunu sınayan araştırma azdır. Kısa psikodinamik müdahalenin en güçlü verisi tek merkezli tek bir denemeden geliyor; Cochrane derlemesi psikodinamik psikoterapi için bir fark gösteremedi, ama deneme sayısı ve kalite bir hüküm kurmaya yetmiyor. MBT'nin kendine zarardaki sonucu yetişkinlerde tek bir denemeye, ergenlerde birbiriyle çelişen iki denemeye dayanıyor. Bu sonuçlar her denemede az sayıda kişide görülür; küçük örneklemlerde tahminler geniş aralıklarla gelir. Sormanın düşünceyi artırmadığı bulgusu ise daha sağlam. Kriz planlarının, temas kurallarının ve süpervizyonun sonuca katkısını ayrı ayrı ölçen araştırma neredeyse yok; bu sorular klinik uzlaşıyla cevaplanıyor. Ayrıntısıyla okunan iki deneme de Britanya'da yürüdü; Türkiye'deki hizmet yapısına aktarımı sınanmadı ve tartışmaya açık.

Güvenlik notu

Bu ders kendine zarar, intihar düşüncesi ve kriz üzerineydi; okurken sıkışmış, yorulmuş ya da kendi hayatından bir döneme dönmüş olabilirsin. Bu düşünceler konuşulabilir ve yardım istemek işe yarar. Şu sıralar aklından kendine zarar ya da hayatına son verme düşüncesi geçiyorsa, bunu yakın hissettiğin bir insana, aile hekimine ya da bir psikolog veya psikiyatriste anlat. Senin ya da bir başkasının hayatı şu anda tehlikedeyse beklemeden en yakın acil servise git ya da acil yardım çağır. Terapistsen: risk değerlendirmesi tek kişinin omzunda kalacak bir iş sayılmaz; süpervizörüne ve ekibine danışmak işin kendisidir.

Kendin dene

Aklında kalsın

Kriz anında sıra bellidir: beden, tehlike, plan; anlam ve aktarım ondan sonra konuşulur.

Kendine zararın anlamları terapistin elinde bir hipotezdir; danışanın kendi anlatımıyla sınanır ve onaylamakla karıştırılmaz.

İntihar düşüncesini doğrudan sormak onu doğurmaz; sorular, cevaplar ve kararın gerekçesi kayda geçer.

Seanslar arası mesaj kuralı baştan konuşulur, bozulduğunda cezaya dönmez, anlamı seansa taşınır.

Kurtarma isteği de öfke de terapistin içinde doğar; süpervizyon ve ekip bu duyguların düşünülebildiği yerdir.

Krizden sonra olanı saat saat geri sarmak ve ittifaktaki kopmayı onarmak tedavinin asıl işine dönmenin yoludur.

Sonraki derse köprü

Cochrane derlemesinde MBT'nin tek denemesi, bilişsel davranışçı temelli terapiler ve diyalektik davranış terapisinin çeşitleri aynı tabloda yan yana durdu; psikodinamik kol ise belirsiz kaldı. Ağır kişilik sorunlarında bu yapılandırılmış tedavileri birbirine karşı tartmak, tek tek denemeleri okumaktan farklı bir iş: hangi sonuç ölçüsü, hangi rakip, hangi süre? M26-D07 bu karşılaştırmayı psikodinamik yöntemlerle öteki yapılandırılmış tedaviler arasında kuruyor.