Zihinselleştirme temelli tedavinin kanıtı

Açılış sahnesi

Aydın'ın Didim ilçesi, Altınkum'a inen yokuşun yarısında, zincirin en eski oteli. Sezon kapanmış; çamaşırhanenin önünde nevresimler arabalara diziliyor.

Nilgün zincirin merkezinden geliyor; beş otelin misafir şikâyetlerini o topluyor. Tahsin bu otelin kat hizmetleri şefi. On bir yıl önce "sabit kat" düzenini burada o kurmuştu: her kat görevlisi bütün hafta aynı odalara bakıyor, misafire elle yazılmış kısa bir not bırakıyor.

Nilgün bir dosya açıyor. "İlk yıl burada temizlik şikâyetleri yarıya inmiş. Düzeni Çeşme'ye ve Kemer'e taşıdığımızda düşüş çok daha az."

"Orada ben yoktum," diyor Tahsin. "Burada her sabah katları kendim dolaşıyordum. Ekibe ilk ayı ben öğrettim."

"Bir şey daha var. Çeşme'nin zaten sıkı bir kontrol listesi vardı. Burada, sen gelmeden, düzen diye bir şey yoktu."

"Yani benim düzenim boş bir sahayla yarıştı, onlarınki dolu bir sahayla."

"Onu da yazdım. Asıl merak ettiğim başka." Nilgün son sayfayı çeviriyor. "İlk ekibinden üç kişi hâlâ burada. On bir yıl sonra bu otel yine zincirin en az şikâyet alanı. Kalan düzen mi, insanlar mı?"

Tahsin çamaşırhanenin kapısını açıyor ve bu yılın kat çizelgesini Nilgün'e uzatıyor: "Gel, kendin say."

Bu derste ne olacak

Kanıt, zihinselleştirme temelli tedavide (MBT) birkaç kuşak halinde birikti. Önce Londra'daki gündüz programının ilk denemesini ve aynı hastalarla tedaviden yıllar sonra yapılan görüşmeleri okuyacağız. Ardından ayaktan biçimin güçlü bir rakiple, yapılandırılmış klinik yönetimle sınandığı denemeye ve onun sekiz yıllık uzantısına geçeceğiz. Üçüncü durak Danimarka ve Hollanda: yöntem onu kuranların biriminden çıkınca sonuçlar nasıl değişti? Ergen denemeleri ve bulguları danışanla konuşmak dersi kapatıyor.

Sıfır noktası

Programın içi M26-D04'te anlatıldı. Bir denemenin hükmünü karşı kolda duran tedavi baştan biçimler (karşılaştırma koşulu, Terapi S11-P01-D01); TFP denemelerinde bu ilkenin nasıl işlediğini M26-D03 gösterdi. İkinci ayrım, seçilmiş koşullardaki etkililik ile olağan hizmetteki gerçek yaşam etkinliği arasındadır (Terapi, S11-P01-D04). MBT'nin ilk sınavları yöntemin doğduğu birimde yapıldı, sonrakiler başka ülkelerde.

Mekanizma

Halliwick'teki ilk deneme ve uzun izlem

Bateman ve Fonagy'nin ilk denemesi Londra'daki St Ann's Hastanesine bağlı Halliwick gündüz biriminde yürüdü. Özet o tarihte yöntemi psikanalitik yönelimli kısmi hastaneye yatış diye anar.

İki yıl sonra yayımlanan izlem, özgün denemeye katılan 44 hastayı tedavi evresinin ardından on sekiz ay boyunca üç ayda bir yeniden ölçtü. Kazanımlar korunmuş, birçok ölçüde düzelme sürmüştü (Bateman ve Fonagy, 2001). Asıl dikkat çeken rapor, girişten sekiz yıl sonra geldi.

Rakamlar büyük, ama karşı kol el kitabına bağlı bir tedavi taşımıyordu ve yazarlar sonuç cümlesini temkinle kurar. Tanı ölçütlerinden çıkmanın işlevsel iyileşmeyle aynı şey olmadığı ayrımı M18-D06'da görülmüştü.

Ayaktan programın sınavı

Halliwick denemesinin en zayıf yanı rakibiydi. İkinci büyük denemede ayaktan MBT, iyi örgütlenmiş ama MBT'ye özgü teknik içermeyen bir bakımla karşılaştırıldı.

Bu denemenin hastaları da yıllar sonra arandı. Girişten sekiz yıl sonra 134 kişiden 98'i (yüzde 73) yıllık görüşmelere katılmayı kabul etti; tedavi sonundaki kazanımlar iki kolda da korunmuştu. Birincil iyileşme ölçütünü sürdürenlerin oranı MBT kolunda daha yüksekti (yüzde 74'e karşı yüzde 51); MBT alanlar amaçlı bir uğraşla meşgul olmaya daha yatkındı, öteki hizmetlerin çoğunu iki kol benzer kullanmıştı (Bateman ve ark., 2021). Ekip yine aynıydı.

Geliştirici merkezin dışında

İlk bağımsız sınav Danimarka'dan geldi. Aarhus'taki ekip, haftada iki seanslık iki yıllık bireysel ve grup MBT'sini iki haftada bir yapılan destekleyici grup terapisiyle karşılaştırdı; 85 hastanın 58'i iki yılı tamamladı. İki kolda da birçok ölçü anlamlı düzeldi; kollar arasındaki tek anlamlı fark terapistin puanladığı genel işlev ölçeğindeydi ve MBT lehineydi. Yazarlar iki tedaviyi de, deneyimli psikodinamik bir kadroyla iyi örgütlenmiş bir klinikte uygulandığında çok etkili buldu (Jørgensen ve ark., 2013).

Hollanda'dan gelen deneme rakibi daha da güçlendirdi.

Aynı ülkeden bir başka deneme, MBT'nin iki biçimini birbiriyle karşılaştırdı. Üç merkezde 70 hasta gündüz MBT'sine, 44 hasta yoğun ayaktan MBT'ye ayrıldı. Daha yoğun olan gündüz biçimi birincil sonuç olan belirti şiddetinde üstün çıkmadı; ikincil sonuçlarda, özellikle ilişki işlevinde, onun lehine belirgin bir eğilim vardı (Smits ve ark., 2020). Heidelberg'den bir derleme 2015–2018 arasında çıkan, çoğu gerçek yaşam etkinliğini ölçen 14 yeni MBT çalışmasını topladı ve yeterli güçte, sağlam çalışmalara acil ihtiyaç olduğunu yazdı (Volkert ve ark., 2019).

Ergenler: bir başarı, bir tekrarlanamayan

Ergenlere uyarlanan MBT'nin (MBT-A) ilk denemesi Londra'da, Fonagy'nin ortak yazar olduğu bir çalışmayla geldi. Kendine zarar ve eşlik eden depresyonla ruh sağlığı hizmetlerine başvuran 80 ergen (yüzde 85'i kız) MBT-A'ya ya da olağan tedaviye ayrıldı. Bir yıllık tedavide MBT-A, kendine zarar davranışını ve depresyonu olağan tedaviden daha çok azalttı; yazarlar bu üstünlüğü zihinselleştirmedeki artışa ve bağlanmadaki kaçınmanın azalmasına bağladı (Rossouw ve Fonagy, 2012). Kriz anlarıyla çalışmanın ayrıntısı M26-D06'ya kalıyor.

Usta katmanı

Bulguları danışanla ve ekiple konuşmak, onları makalede okumaktan zordur: umut, bütçe ve terapistin kendi eğitimine yatırdığı yıllar aynı tablodan farklı satırları seçtirir. Denemeleri okumayı öğrenmek bir MBT birimi kurmaya yetmez; yöntemin kendisi ancak yapılandırılmış bir eğitim ve kayıtlı seanslar üzerinde yürüyen süpervizyonla öğrenilir. Terapi S11-P01-D04'te tanımlanan sadakat sorusu bu yüzden araştırmada olduğu kadar ekip odasında da sorulur.

Kanıtın sınırı

MBT'nin en çarpıcı sonuçları yöntemi geliştiren Londra ekibinin elinden çıktı ve karşı kolun en zayıf olduğu denemede en büyük fark görüldü. Rakip güçlendikçe, olağan bakımdan SCM'ye, oradan destekleyici gruba ve özel olağan tedaviye geçildikçe fark daraldı ya da kayboldu. Başka ekiplerin tekrarları kollar arası farkı çoğunlukla göstermedi; bu, MBT'nin işe yaramadığını söylemez, ama ek yararının boyutunu tartışmaya açar. Kendine zarar ve intihar girişimi gibi sonuçlar seyrek olaylardır; küçük örneklemlerde bunlara dayanan oranların güven aralıkları geniştir. Halliwick raporlarının özetlerinde hasta sayısı rapordan rapora değişiyor; uzun izlemlerde aradaki yıllarda alınan bakım kollar arasında denk değildi. Ergen bulguları birbiriyle çelişiyor. Bu derste okunan denemelerin hepsi İngiltere, Danimarka ve Hollanda'da yürüdü; farklı bir sağlık sistemine ve aile yapısına genellenmesi sınanmadı.

Kendin dene

Aklında kalsın

Halliwick denemesi olağan bakıma karşı büyük bir fark buldu; sekiz yıl sonra fark sürüyordu, sosyal hayat ise zordu.

SCM'ye karşı iki kol da düzeldi; MBT'de düzelme daha hızlıydı.

Başka ekiplerin tekrarlarında fark ya çok azdı ya hiç yoktu; Hollanda'da MBT'nin artısı hastaları tedavide tutmasıydı.

Ergenlerde kendine zarar için yapılan ilk deneme olumluydu, grup biçimindeki Danimarka denemesi olağan tedaviden ayrışmadı.

Bir bulguda ekibi, karşı kolun gücünü ve kaç yıl sonra kimin ölçtüğünü birlikte sorarsın.

Sonraki derse köprü

Bu derste kendine zarar ve intihar girişimi yalnız sayı olarak, kolları birbirinden ayıran sonuç ölçüleri olarak göründü. Terapist ise onlarla bir tablonun satırında değil, bir seansın ortasında, iki görüşme arasındaki bir telefonda ya da danışanın gelmediği bir günde karşılaşır. Psikodinamik bir çerçeve kriz anında neyi korur, neyi esnetir ve sorumluluk kiminle paylaşılır? M26-D06, kendine zararın ve krizin psikodinamik odada nasıl karşılandığını bu sorularla açıyor.