Zihinselleştirme temelli tedavi

Açılış sahnesi

Giresun'un Tirebolu ilçesi, kaleye tırmanan dar sokağın dibinde bir uydu anten dükkânı. Kapının önündeki rampa, Mustafa'nın merdivenli kamyonetine ancak yetiyor. Bu sabah yetmiyor: rampanın ağzına gri bir otomobil yanaşmış, iki tekeri kaldırımda.

Mustafa bir çanak anteni kucaklamış, arabanın camına eğiliyor. "Üçüncü salı," diyor. "Karşı apartmandaki adam. Geçen ay çatıdaki eski kablosunu söktük diye köpürmüştü. Bunu bana inat yapıyor, eminim."

Ebru dükkânın ortağı; kabloyu da faturayı da o çeviriyor. Kapının eşiğinden arabaya bakıyor. "Olabilir. Kimin bıraktığını ben bilmiyorum ama. Hep salı mı, gerçekten?"

"Üç haftadır salı."

"Salıları bu sokakta ne oluyor, onu merak ettim şimdi." Ebru arka cama yaklaşıyor. Koltukta katlanmış bir tekerlekli sandalye, üstünde bir hastane zarfı.

Mustafa anteni yere bırakıyor. Gözü sandalyede kalıyor. "Yine de söyleyebilirdi," diyor, sesi inmiş.

"Söyleyebilirdi. Sen de sorabilirsin."

Mustafa cebinden bir kâğıt çıkarıyor, ilk satırı yazıp karalıyor. İkinci satırda yalnız bir soru kalıyor: Salı sabahları rampayı nasıl paylaşalım? Kâğıdı silecek lastiğinin altına sıkıştırıp kamyoneti yokuşun yukarısına çekiyor.

Bu derste ne olacak

Bu ders, zihin durumlarına daveti tedavinin iskeleti yapan yöntemi, zihinselleştirme temelli tedaviyi (mentalization-based treatment, MBT) içeriden açıyor. Önce kısmi hastaneye yatış programından bugünkü ayaktan biçime uzanan yapıyı, sonra seansta beliren düşünme kiplerini, terapistin merak eden duruşunu ve müdahalelerin duygu yoğunluğuna göre basamaklanmasını göreceğiz. Grup, epistemik güven ve uyarlamalar dersi kapatıyor; sonuç denemeleri sonraki derse kalıyor.

Sıfır noktası

Zihinselleştirme kavramı burada yeniden kurulmayacak; S05-P01-D08 (Terapi) onu davranışı iç durumlarla anlama becerisi olarak verdi, ölçülen yüzü yansıtıcı işlev ve iki yöne bozulması M19-D05'te işlendi. Mustafa'nın "eminim"i bu kapasitenin anlık bir kesintisine, Ebru'nun sürdürdüğü merak da onun geri gelişine alan açan bir tutuma benzer.

Yöntem Anthony Bateman ile Peter Fonagy'nin adıyla anılır. İkilinin 1999'da yayımladıkları ilk deneme, psikanalitik yönelimli bir kısmi hastaneye yatış (partial hospitalization) programını sınıyordu; tedavi bireysel ve grup psikoterapisini birlikte içeriyor, en çok on sekiz ay sürüyordu.

Mekanizma

Gündüz programından haftalık iki seansa

Bateman ve Fonagy'nin 2013'te Psychoanalytic Inquiry'de yayımladıkları yöntem tanıtımı, ayaktan programı on sekiz aya yayar. Program değerlendirme ve tanıtım seanslarıyla açılır; ardından haftalık bireysel ve grup terapisi, bir kriz planı ve bütünleşik psikiyatrik bakım gelir. Yazıdaki vakada danışan önce on iki haftalık bir psikoeğitim grubunda kişilik sorunları, zihinselleştirme, bağlanma, duygular ve kendine zarar üzerine alıştırmalar yapar; krizle çalışma M26-D06'ya kalıyor.

İki kolun gerekçesi yazarların açıklamasında açıktır. Aşırı duygusal uyarılma zihinselleştirmeyi bozar ve eyleme dökmeye götürebilir; ilişkiye yeterince eğilmemek ise duygudan kaçınmaya izin verir. Bireysel seansın yanına grup eklemek, kapasitenin sınandığı kişilerarası bağlamları çoğaltır.

Zihinselleştirme koptuğunda: üç kip

Bateman ve Fonagy'nin modelinde bağlanma süreçleri aşırı duyarlı olan kişiler, kapasitelerini en çok yakın ilişki gerginliğinde yitirir. Kapasite kopunca yazarların ön-zihinselleştirme kipleri (prementalistic modes) dediği düşünme biçimleri devreye girer; bu kiplerde yaşantı ya fazlasıyla gerçek gelir ya da anlamını yitirir. Birincisi psişik eşdeğerliktir (İlişki M20-D08): iç durumla dış gerçek arasındaki mesafenin kaybolması. Öbür ikisi bu derste adlandırılıyor.

Terapistin duruşu

Bu kiplerin karşısında terapistin aldığı tutum, İlişki M20-D08'de bilmeme tutumu adıyla tanımlanan duruştur. Bateman ve Fonagy onu bilmemekten doğan bir alçakgönüllülük, bakış farklarını bulmaya zaman ayıran bir sabır, farklı bakışları meşru sayma ve yaşantıyı ayrıntısıyla soran etkin bir merakla anlatır. Danışana ne hissediyor olması gerektiğini söyleyen terapist doğru tahmin etmiş olabilir; ama danışan öneriyi kolayca benimseyip gibi yapma kipine geçebilir ve kendi duygusunu bulma fırsatı kapanır. Yazarlar soruyu açık bırakmayı önerir.

Duruşun öbür yüzü terapistin kendisidir. Zihinselleştirmede zorlanan biriyle çalışan terapist kendi kapasitesini de sürekli yitirebilir. Yazarlar ara sıra yaşanan eyleme dökmeleri ittifakın kaçınılmaz eşlikçisi sayar ve sahiplenilmesini ister; yanlış anlamayı açıkça kabul etmek dürüstlüğe model olur ve danışanın uyarılmasını da düşürür. Terapistin o anda zihninden geçeni işaretli biçimde söylemesi, ölçülü kendini açmanın (M21-D08) bu yöntemdeki karşılığıdır.

Basamaklar, uyarılma ve ilişki

Bateman ve Fonagy temel müdahaleleri basamaklarla düzenler: danışanın o anki öznel durumuna empati göstermek; keşfetmek, açıklığa kavuşturmak ve yeri geldiğinde itiraz etmek; duyguyu tanımlayıp bir duygu odağı kurmak; ve ilişkiyi zihinselleştirmek. Yazarlara göre her basamak zihinselleştirmeyi geri getirebildiği kadar zarar da verebilir. Seansta paylaşılan duyguya odaklanmak, zihinselleştirilmiş duygulanımsallığın (M24-D06) terapi odasındaki uygulamasına yakındır.

Terapist bu yüzden basamaklar arasında danışanın uyarılmasına ve kapasitesine göre gidip gelir: duygu yükseldikçe müdahale yalınlaşır, sakinleştikçe derinleşir. Bir kopuş yaşandığında başvurulan araç, İlişki M20-D08'de tanımlanan durup geri sarmadır: kopuştan hemen önceki ana birlikte dönmek.

Aktarım odaklı psikoterapi (TFP) ile karşılaştırıldığında fark, aktarımın yokluğunda aranmamalı; yazarlar MBT'nin aktarımı kullanmadığı iddiasına açıkça karşı çıkar. Fark sırada ve hedeftedir. M26-D02'de anlatılan TFP, etkin nesne ilişkisi ikilisini adlandırıp bölünmüş kesimleri yorumla bütünleştirmeye çalışır. MBT ise duyguyu önce geçerli kılar, terapistin gerçekten katkıda bulunduğu payı kabul eder ve geçmişe uzanan bağlantılara karşı temkinlidir; yazarların imgesiyle terapist danışanın karşısında değil yanında oturup iki zihne birlikte bakar.

Grup, epistemik güven ve uyarlamalar

Grup kolu, birden çok zihnin aynı olaya farklı baktığını canlı biçimde gösterir.

Epistemik güven (Terapi, S02-P02-D05) ekibin son on yıldaki genişlemesinin merkezindedir. Fonagy ve çalışma arkadaşları 2017'de ağır kişilik sorunlarındaki aşırı epistemik tetikte olmayı, güvensizliği ya da donmayı kişinin büyüdüğü sosyal öğrenme ortamına uyumsal bir yanıt diye okudu. Bateman ve arkadaşlarının 2018 derlemesine göre etkili tedaviler tutarlılık, bütünlük ve süreklilik taşır; bu nitelikler danışanın zihinselleştirilmiş olma deneyimini kullanmasına, başkalarını zihinselleştirmeyi öğrenmesine ve bunu gündelik hayatına taşımasına yol açan güven kanalını yeniden açar.

Bateman ve Fonagy 2013'te antisosyal kişilik bozukluğu, madde kullanımı, yeme bozuklukları ve risk altındaki anne-bebek ikilileri için geliştirilen uyarlamaları, ayrıca aile, ergen ve okul çalışmalarını sayar; ergenlerde kendine zarar için uyarlanmış biçimin denemesini Rossouw ve Fonagy 2012'de yayımladı.

Usta katmanı

Bir yöntemin seansta gerçekten uygulanıp uygulanmadığı, uygulama sadakati (Terapi, S11-P01-D04) sorusudur. MBT için bu soruyu ölçmeye çalışan bir ölçek Oslo'dan geldi.

Grup kolu için de on dokuz maddelik bir ölçek geliştirildi; Folmo ve arkadaşları 2017'de sekiz MBT ve sekiz psikodinamik grubun kayıtlarında genel puanların güvenirliğini çok yüksek buldu. Ölçekler, uygulamanın danışanda ne değiştirdiği sorusunu açık bırakır; İsveç'ten bir süreç çalışması bu soruya küçük bir adımla yaklaştı.

Bateman ve Fonagy 2009 denemesinin özetinde yöntemin eğitim açısından görece az talepkâr olduğunu ve genel ruh sağlığı hizmetlerine taşınabileceğini yazar; bu, yoğun süpervizyon isteyen TFP'ye kıyasla MBT'nin yayılışını kısmen açıklar ve iyi psikiyatrik yönetimin (M26-D01) genel klinisyen fikrine yaklaşır. Fonagy'nin ortak geliştirdiği dinamik kişilerarası terapi (M25-D06) de aynı kuramsal köke dayanır.

Kanıtın sınırı

Bu derste okunan süreç çalışmaları küçük: on sekiz seans, on beş danışan, on üç görüşme. Hepsi yöntemin yayılımında rol almış ekiplerden ya da onlarla bağlantılı yazarlardan geliyor; bağımsız grupların aynı ölçeklerle yaptığı tekrarlar bu kartlarda yok. Duygu yükseldikçe müdahalenin yalınlaşması gerektiği kuralı yazarların klinik modelinin parçasıdır ve doğrudan sınanmış bir mekanizma sayılmaz. Epistemik güven çerçevesi kuramsal bir öneri olarak kalıyor; neyin ölçüldüğü ve nasıl ölçüleceği hâlâ tartışılıyor. Bağlılık puanı ile seans içi zihinselleştirme arasındaki ilişki, tedavinin sonunda daha iyi bir hayatla aynı şey değildir; bu sorunun cevabı sonuç denemelerine kalıyor. Bulgular İngiltere, Norveç ve İsveç'teki hizmetlerden geliyor; bu süreçlerin Türkçe konuşan danışanlarda nasıl işlediği bilinmiyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

MBT bir kısmi hastaneye yatış programı olarak başladı; bugünkü ayaktan biçimi on sekiz ay süren, haftalık bireysel ve grup seanslarını bir tanıtım grubu ve kriz planıyla birleştiren bir programdır.

Zihinselleştirme koptuğunda psişik eşdeğerlik, gibi yapma ve teleolojik kip belirir; terapist hangisinin odada olduğunu tanıyarak müdahalesini seçer.

Terapistin merakı ve yanlışını sahiplenmesi tekniğin kendisi kadar yöntemin parçasıdır.

Duygu yükseldiğinde müdahale yalınlaşır; ilişki üzerine çalışma danışan yeniden düşünebildiğinde gelir.

Süreç ve sadakat çalışmaları umut verici ama küçük ve yöntemin kendi çevresinden; epistemik güven şimdilik bir kuramsal öneri.

Sonraki derse köprü

Seansta tutarlı uygulanabilen bir yöntem, danışanların hayatında kalıcı bir fark yaratmış olmayabilir. Gündüz programının ilk denemesinden ayaktan biçimin yapılandırılmış klinik yönetimle karşılaştırılmasına ve hastaların yıllar sonra yeniden görüldüğü izlemlere uzanan sonuçlar ne kadar sağlam, kimin elinden çıktı, başka ekiplerin tekrarlarında ne oldu? Zihinselleştirme temelli tedavinin kanıtı M26-D05'te bu sorularla tartılıyor.