Ağır kişilik sorunları ve psikodinamik terapi

Açılış sahnesi

Afyonkarahisar'ın Emirdağ ilçesi, tipinin üçüncü günü. Yol kapalı, elektrik dünden beri yok. Hülya'nın pide salonunun odun fırını mahallede hâlâ yanan tek ocak.

Bu fırının bir töresi var: kim isterse hamurunu tepsiyle getirir, sırasını kendi bilir, parasını ay sonunda öder ya da hiç ödemez.

Serdar su bayisi; damacanaları kızakla taşıyor. Kapıdan girip karını silkeliyor. "Dışarıda kırk kişi var. İçeride de iki tepsi yere düştü, kim önce geldi diye kavga çıktı."

Hülya fırının ağzını kapatıyor. "Bu hâliyle olmaz."

"Kapıyı mı kilitleyeceksin?"

"Hayır. Bugünden itibaren tepsiler numaralı, saat başı on iki tepsi. Sen akşamları yalnız oturan yaşlıları tek tek arayacaksın, gelemeyenin ekmeğini kapısına götüreceksin. Duvara da bir kâğıt asıyorum."

Serdar kâğıda bakıyor. "Para hanesi yok."

"Yok. Kimse neden geldiğini anlatmak zorunda kalmayacak. Fırın yine aynı fırın; yalnız bu hafta saatleri ben tutuyorum."

Bu derste ne olacak

Kısa terapinin dar yolu, kimliğin ve bağlılığın her hafta sarsıldığı danışanlarda çoğu zaman tükeniyordu. Bu ders oradan başlıyor: klasik çerçevenin bu danışanlarla nerede zorlandığını, çerçeveye ve terapistin duruşuna neler eklendiğini ve bütün eklemelere rağmen elden bırakılmayan ilkeleri izleyeceğiz. Sonda modülün iki büyük yöntemini birer paragrafla tanıyıp ayrıntıyı sonraki derslere bırakacağız.

Sıfır noktası

"Ağır kişilik sorunları" burada bir tanı listesinin adı olarak kullanılmıyor. Kimliğin dağınık, ilişkilerin yoğun ve hızla tersine dönen, duyguların kısa sürede taştığı, kişinin kendini çoğu gün boş hissettiği bir yaşantı alanını anlatıyor. Psikodinamik dilde karşılığı örgütlenme düzeyidir (M18-D03); betimsel dilde sınırda kişilik bozukluğu tanısı ve ICD-11'in sınırda örüntü belirteci (M18-D06). Terapi akademisi aynı alana örüntülerin gündelik seyri üzerinden bakar (S04-P01-D10).

Bu güçlüklerin öyküsünde erken ilişkisel travma ve ihmal sık bulunur; ama herkesin öyküsü böyle değildir, mizaç ve sonraki yaşantılar da işin içindedir. Seyir de umut verir: McLean izleminde belirtilerin çoğu kişide yıllar içinde azaldığı M18-D06'daki kartta okunuyor.

Mekanizma

Klasik çerçeve nerede zorlandı?

Klasik analitik çerçeve danışana geniş bir boşluk bırakır: az yapı, serbest çağrışım, bekleyen ve çoğunlukla sessiz bir terapist. Nevrotik düzeyde örgütlenmiş biri bu boşlukta iç çatışmasının izini sürebilir. Kimliği dağınık biri için aynı boşluk başka işler görür. Serbest çağrışım bir anlatı kurmak yerine parçalanabilir; yoğun bir aktarım birkaç haftada sözden davranışa, eyleme vurmaya (M07-D05) geçebilir; terapistin suskunluğu bir terk ediliş gibi yaşanabilir. Uzun ve az yapılı bir gerileme de kişiyi derinleştirmek yerine dağıtabilir.

Kurt Eissler 1953'te temel tekniğin dışına çıkmayı zorunlu kılan ego yapılarını tartıştı ve bu çıkışlara bir ad verdi.

Dördüncü koşul sonraki tartışmanın çekirdeğine yerleşti: yapı eklenebilir, yeter ki aktarımı konuşulamaz hâle getirmesin.

Topeka'daki Menninger projesi (M21-D01'de kart) 1972'de Kernberg ve çalışma arkadaşlarının imzasıyla kliniğin bülteninde bir sayıyı baştan sona kaplayan son rapora bağlandı. Kernberg sonradan bir söyleşide, kırk iki hastanın her iki kolunda da yaklaşık yarısının ağır sınırda tablolar taşıdığını anlatır. Aktarım odaklı psikoterapinin geliştiricileri 2008 genel bakışlarında (M21-D07'deki kart) bu rapora dönüp, belirgin ego zayıflığı olan hastaların aktarıma odaklanan bir psikoterapiden standart psikanalize ya da destekleyici psikoterapiye göre daha çok yarar gördüğünü aktarır. Bu okuma yöntemin kurucularına ait ve hastalar kurayla atanmamıştı.

Çerçevede ne değişti?

Bu danışanlara göre biçimlenen psikodinamik tedavilerin eklemeleri birkaç başlıkta toplanır. İlki açık bir tedavi sözleşmesidir: sıklık, iptal, seans dışı iletişim ve kriz anında ne yapılacağı ilk görüşmelerde konuşulur ve yazıya geçirilir; genel ilkeler M21-D05'te, bu gruba özgü biçimi M26-D02'de. Seanslar çoğunlukla haftada birden fazladır ve akışı terapist daha çok tutar. Terapist daha çok konuşur, sorar, adlandırır, gerektiğinde sınır koyar. Dikkat geçmişin yeniden kurulmasından çok burada ve şimdiye yönelir. Bir öncelik sırası vardır: önce güvenlik, sonra terapiyi tehdit eden davranışlar, sonra aktarım; ayrıntısı M26-D02'de. Terapi tek başına da yürümez: ilaç tedavisini yürüten hekimle, varsa ekiple ve aileyle eşgüdüm kurulur, bir kriz planı önceden yazılır.

Kendine zarar ya da intihar düşüncesi belirdiğinde ilk öncelik güvenliktir; bunun psikodinamik tedavinin içinde nasıl ele alındığı M26-D06'nın konusu.

Ne korundu?

Tedaviyi psikodinamik tutan, merkezdeki ilkelerdir. Aktarım temel malzemedir; yalnız geçmişin yeniden kurulmasından çok odada o an yaşanana bağlanır. Yorum sürer, önce bugünkü ilişkide görüleni adlandırır, çocukluğa uzanan bağlantıyı danışan onu taşıyabildiğinde kurar. Teknik nötralite (M21-D07) korunur; sınır koymak gerektiğinde bilinçli olarak askıya alınır, sonra yeniden kurulur. Karşıaktarım bilgi kaynağıdır (M23-D04) ve yönetilir (M23-D05). Hepsi bir formülasyona (M22-D01) bağlanır.

İki yol ve bir genel çerçeve

Bu ilkelerin üstünde iki psikodinamik yöntem yükseldi. Aktarım odaklı psikoterapi (TFP), Kernberg'in nesne ilişkileri kuramından ve örgütlenme haritasından (M18-D03) çıkar. Terapist seansta yaşanan ilişkiyi kendilik ve öteki imgelerinin, aralarındaki duygunun yer değiştirdiği sahneler olarak okur ve ayrık parçaları yorumla bir araya getirmeye çalışır; amaç kimlik dağınıklığının yerini daha bütün bir kendilik ve öteki algısının almasıdır. Sözleşmesi ve teknikleri M26-D02'de, kanıtı M26-D03'te.

Zihinselleştirme temelli tedavi (mentalization-based treatment, MBT), zihinselleştirme kavramından (M19-D05) çıkar. Sorun en çok, bağlanma ilişkisinde duygu yükseldiğinde kendinin ve ötekinin zihnini düşünme kapasitesinin çökmesi diye tarif edilir. Terapist yorumdan çok merakla ve "bilmeyen" bir duruşla danışanı o anki zihin durumunu birlikte keşfetmeye çağırır; duygu çok yükselince önce yavaşlar. Yapısı M26-D04'te, kanıtı M26-D05'te; klinik tanıtımı Terapi akademisinde de var (S05-P01-D08).

İkisi aynı zemine basar: açık çerçeve, etkin terapist, burada ve şimdi, ilişkinin kendisinin malzeme olması. Ayrıldıkları yer değişimin yoludur: TFP'de yorumla bütünleşen bir iç yapı, MBT'de odada yeniden canlanan bir düşünme kapasitesi.

İki yöntemi uzun bir eğitimle öğrenmek her hizmette mümkün olmadığı için daha hafif bir genel çerçeve de geliştirildi.

Umutsuzluk ve kaçınma, karşıaktarımın kurum düzeyindeki biçimleridir. Yapılandırılmış tedavilerin birbirleriyle karşılaştırılması M26-D07'nin konusu.

Usta katmanı

ICD-11 kişilik bozukluğunu hafif, orta ve ağır diye derecelendirir ve dereceyi kendilik işleyişindeki ve kişilerarası işleyişteki güçlüğe göre koyar (M18-D06). Örgütlenme düzeyi de bir şiddet ekseni kurar, ama ölçütü kimliğin bütünlüğü, savunmaların niteliği ve gerçeği sınama kapasitesidir; STIPO-R (M22-D04) bu ekseni görüşmeyle puanlar. İki dil aynı soruya yaklaşır: kişi kendini ve ötekini ne kadar tutarlı ve esnek yaşayabiliyor? Fark terapi kararında belirir: ICD-11 derecesi ne kadar yardım gerektiğini söyler, örgütlenme düzeyi çerçevenin nasıl kurulacağını ve aktarımın nasıl okunacağını da düşündürür. İki sistemin aynı kişileri aynı yere koyup koymadığı sınırlı biçimde çalışıldı.

İlerleme çoğu zaman yıllara yayılır ve krizlerle kesilir.

Hangi parametrenin ne zaman ekleneceğine seansın içinde karar vermek, kayıtlı seanslar ve düzenli süpervizyonla yıllar içinde olgunlaşan bir yargıdır; bu derste izlenen düşünme sırası o yargının provasıdır, kendisi olamaz.

Kanıtın sınırı

Klasik çerçevenin bu danışanlarla zorlandığı fikri büyük ölçüde klinik gözleme ve Menninger projesinin geriye dönük yorumuna dayanıyor; o projede hastalar kurayla atanmamıştı ve bulguyu en çok aktaranlar sonraki yöntemlerin kurucularıydı. Ortak ilkeleri çıkaran çalışma el kitaplarını karşılaştırıyor, seanslarda olanı ölçmüyor; hangi ilkenin sonuca ne kadar katkı yaptığı bilinmiyor. Aktarım yorumuna dair süreç bulgusu tek bir kurumdan geliyor ve tekrarlanması sınırlı. Cochrane derlemesi (M18-D06'da kart) terapi türleri arasında belirgin bir fark bulmuyor; bu da hangi değişikliğin işe yaradığını açık bırakıyor. Klinisyen eğitimine dair bulgu kontrolsüz ve öz bildirime dayalı. Bu yaklaşımlar ağırlıkla birkaç yüksek gelirli ülkenin hizmetlerinde geliştirildi; ailenin, kamu hizmetinin ve damganın başka biçimlerde örgütlendiği bağlamlara ne ölçüde aktarılabileceği tartışmalı.

Kendin dene

Aklında kalsın

Kimliğin dağınık, ilişkilerin hızla tersine döndüğü danışanlarla az yapılı, bekleyen bir çerçeve çoğu zaman dağılmaya, eyleme vurmaya ve terk edilme yaşantısına yol açar.

Eklenen yapı bir dizi parametredir: açık sözleşme, daha sık seans, etkin terapist, burada ve şimdi, bir öncelik sırası, hekimle ve ekiple eşgüdüm, önceden yazılmış kriz planı.

Aktarımın merkezi yeri, bugüne bağlanan yorum, teknik nötralite, bilgi kaynağı olarak karşıaktarım ve vakaya özgü formülasyon yerinde durur.

TFP değişimi yorumla bütünleşen iç yapıda, MBT yeniden kurulan düşünme kapasitesinde arar; iyi psikiyatrik yönetim her klinisyene açık daha hafif bir zemin sunar. Değişim yavaştır ama çoğu kişide gelir.

Sonraki derse köprü

Hayri'nin cebine koyup imzasını bir hafta ertelediği kâğıt bu dersin parametrelerinden yalnız biriydi. Aktarım odaklı psikoterapi o kâğıdı tedavinin başlangıcında merkeze alır: hangi koşulların yazıldığını, danışanın onlara verdiği tepkinin nasıl ilk aktarım malzemesine dönüştüğünü ve seansta nereye bakılacağını belirleyen önceliklerin nasıl sıralandığını M26-D02 açacak; yorumun, yüzleştirmenin ve açıklığa kavuşturmanın bu yöntemde aldığı biçim de orada.