Aktarım odaklı psikoterapi

Açılış sahnesi

Isparta'nın Yalvaç ilçesi, çarşının antik kente çıkan yolunda bir köfte salonu. Bayrama dört gün var; mutfaktaki soğuk dolabın kapısı sabahtan beri pek kapanmıyor.

Ahmet bu tezgâhın arkasında kırk yıl köfte yoğurdu. Sibel salona on altısında çırak olarak girmişti. Geçen kış Ahmet'in bileği ameliyat olunca ikisi ortak oldu; noterdeki sözleşmenin yanına Sibel kendi el yazısıyla bir kâğıt daha hazırlayıp terazinin üstüne astı. Üçüncü maddesi kısa: Siparişler akşam yedide kapanır, gece telefonu yalnız dolap arızası içindir.

Dün gece saat birde Sibel'in telefonu çaldı. Arayan Ahmet'ti. Sibel açmadı.

Sabah kepenk yarıya kadar kalkmışken Ahmet söylendi: "Bugünkü toplu siparişin hamurunu kim yoğuracak diye soracaktım. Kırk yıl gece aradım, her seferinde kalkıp geldin."

"Çırakken gelirdim."

"Şimdi ne değişti?"

Sibel terazinin üstündeki kâğıdı gösterdi. "Bunu ikimiz yazdık. Sen gece aradıkça ben yine on altı yaşındaki kız oluyorum, sen de bağıran usta."

Ahmet kefedeki suyu bezle sildi, bir şey demedi. Sonra telefonunu tezgâhın kenarına bıraktı. "O zaman hamuru şimdi konuşalım."

Bu derste ne olacak

Yöntemin kuramsal zemini, iç dünyayı oluşturan ilişki birimleri, ilk durağımız. Sonra yöntemin kendi ayrımını izleyeceğiz: uzun vadeli stratejiler, her seansı düzenleyen taktikler, yorumun teknikleri. Bir madde sınandığında ne yapıldığını ve seansta konuların hangi sırayla ele alındığını vakalarla göreceğiz; sonda daha yüksek işlevli danışanlara uyarlanmış biçime kısaca değineceğiz.

Sıfır noktası

Aktarım odaklı psikoterapi (transference-focused psychotherapy, TFP), Otto Kernberg'in çevresinde, Cornell'deki kişilik bozuklukları ekibinde geliştirilen, el kitabına bağlanmış bir psikodinamik tedavidir. Kuramı nesne ilişkileri geleneğinden (M16-D01) ve Kernberg'in örgütlenme haritasından (M18-D03) gelir. Güncel klinik rehberi Yeomans, Clarkin ve Kernberg 2015'te yayımladı. Seanslar yüz yüzedir, haftada en az iki, çoğunlukla en çok üç kez yapılır.

Kimlik dağınıklığı (M18-D03) bu dilde, olumlu ve olumsuz ikililerin birbirinden kopuk kalmasıdır. Kernberg ve çalışma arkadaşlarının 2008 genel bakışı (M21-D07'de kart) bunu saldırgan yüklü iç ilişkilerin idealize olanlara baskın gelmesine ve idealize kesimi korumak için sürdürülen bölmeye (M16-D03) bağlar.

Mekanizma

Strateji: ikiliyi tanımak, rol dönüşümünü izlemek

Aynı yazı tedavinin unsurlarını üç düzeyde ayırır. Strateji uzun vadeli hedefi ve onun aktarımda nasıl izleneceğini anlatır; taktik, somut bir seansta çalışmayı mümkün kılan koşulları; teknik, psikanalitik araçların tedavi boyunca tutarlı kullanımını. Ana strateji, danışanın kopuk iç ilişkilerinin terapide yeniden canlanmasına alan açmak ve onları aktarımda gözlemleyip yorumlamaktır.

Bir ikili canlandığında danışan yalnız bir rolde kalmaz.

Makalenin bir ayrıntısı önemlidir: asıl bölünme bir ikilinin iki kutbu arasında yer almaz; tümüyle idealize ikililer ile tümüyle zulmedici ikililer arasındadır. Danışan olumsuz bir ikilinin iki rolünü de tanıyıp iyiyi kötüden yine ayrı tutabilir. Yorum bu yüzden üç adımda ilerler. Önce o an etkin olan ilişki danışanın anlayabileceği bir benzetmeyle adlandırılır ve kimin hangi rolde olduğu açıklığa kavuşturulur; sonra rollerin yer değiştirmesi gözlenir; en son idealize ve zulmedici kesitler birbirine bağlanır ve neden ayrı tutuldukları sorulur.

Taktikler: sözleşmenin sınandığı yer ve öncelik sırası

Sözleşmenin genel ilkeleri M21-D05'te kuruldu. TFP'de sözleşme iki tarafın sorumluluklarını ve danışanın bedensel bütünlüğünü, başkalarının güvenliğini ya da tedavinin sürmesini tehlikeye atan durumlarda ne yapılacağını önceden yazar. 2008 yazısı iki şey ister: yapı hastalığın ikincil kazancını ortadan kaldırmalı ve konan her sınırın aktarımdaki anlamı hemen yorumlanmalı. Yazarlar sınır ile yorumun birleşimini yöntemin temel taktiklerinden sayar; sözleşmenin uygulanmasının ilk yazılara göre esnekleştiğini de not ederler.

Terapist seansta neye önce döneceğini seçer. 2008 yazısının genel kuralı, yorumun duygulanımın en yoğun olduğu yerde yapılmasıdır; bu yoğunluk sözlerde, sözsüz davranışta ya da donmuş görünen bir seansta yalnız karşıaktarımda belirebilir. Hersh'in 2019 tarihli yazısı bu üç iletişim kanalını eşzamanlı izlemeyi karar vermenin dayanağı sayar. Duygulanım dış dünyadaki bir olayda yoğunlaşıyorsa çalışma oradan başlar ve aktarıma, aktarım etkileşimin merkezine yerleşince geçilir (aktarım dışı yorum için M23-D02).

Bazı konular ise seansın duygusal ağırlığına bakılmadan öne alınır.

Listenin beşinci maddesi dışarıdan hafif görünür.

Teknikler: açıklığa kavuşturma, nötralite ve karşıaktarım

Teknik düzeyde TFP, Gill'in psikanalizin temel araçları saydığı yorumu, aktarım çözümlemesini ve teknik nötraliteyi (M21-D07) kullanır; karşıaktarımın çözümlenmesini dördüncü büyük araç olarak ekler. Açıklığa kavuşturma ve yüzleştirme M24-D02'de anlatıldı. TFP'de açıklığa kavuşturma danışanın o anki öznel yaşantısını netleştirmeye yönelir; yüzleştirme, iki ayrı anda söylenen, sözle beden ya da sözle terapistte uyanan arasındaki çelişkiye nazikçe dikkat çeker. Yorum (M24-D03) önce burada ve şimdideki bilinçdışı anlama dair bir varsayım olarak kurulur.

Danışanın ya da tedavinin güvenliği gerektirdiğinde terapist bilerek taraf tutar. 2008 yazısının tarif ettiği geri dönüş iki aşamalıdır: önce müdahalenin aktarımda doğurduğu tepki çözümlenir, sonra terapisti nötraliteden uzaklaştıran nedenlerin aktarımdaki anlamı. Karşıaktarım ise danışana doğrudan açılmaz, aktarımı aydınlatmak için kullanılır ve yoruma işlenir (M23-D04, M23-D05).

Usta katmanı

Burada-şimdi ve orada-o zaman (M23-D01) TFP'de bir sıraya dönüşür. Erken evrelerde yorum odada canlanan ikiliyle sınırlı kalır. Danışan iki kutbu ve iki kesiti bir arada tutmaya başladığında, onları geçmişteki ilişkilere bağlayan yorumlar anlam kazanır. 2008 yazısı geçmişe uzanan yorumları ileri evrelere bırakır; erken bir çocukluk yorumunun odadaki öfkeyi başka bir zamana gönderip bölmeyi koruyabileceği, bu tercihin klinik bir okumasıdır.

Karşıaktarım taşınması güç bir rol dağılımıyla gelebilir. Terapist kendini fark etmeden bir ikilinin bir kutbunda bulabilir; bu, canlandırmanın (M23-D06) TFP'deki biçimidir ve en iyi süpervizyonda görünür.

Bir ikiliyi seansın içinde, doğru anda ve danışanın duyabileceği sözcüklerle adlandırmak, kayıtlı seansların düzenli izlendiği uzun bir eğitim ve süpervizyonla öğrenilir; bu sayfalar yalnız o eğitimin haritasını çiziyor.

Ekip son yıllarda yöntemi sınırda düzeyin dışına taşıdı. Caligor, Kernberg, Clarkin ve Yeomans'ın 2018'de yayımlanan el kitabı, kişilik işlevindeki güçlüklerin bütün ağırlık düzeyleri için genişletilmiş bir biçim tarif eder; sonraki yazılarda TFP-E (TFP-Extended) adıyla anılır. Kimliği görece bütünleşmiş, savunmaları bastırma çevresinde toplanan (M18-D03) ama ilişkilerde ve işte tekrar eden katılıkları olan danışanlar da bu yelpazeye girer; çerçeve kişiye ve çevresine göre biçimlenir.

Kanıtın sınırı

Bu derste anlatılanların çoğu, yöntemi geliştiren ekibin klinik yazılarına dayanıyor. Strateji, taktik ve teknik ayrımı, yorumun üç adımı ve öncelik sırası bir kuramdan ve uzun bir klinik deneyimden türetilmiş öneriler; hiçbiri ayrıştırılıp tek tek sınanmadı. Süreç çalışmaları dar: Kivity ve ark.'nın iki makalesi aynı denemenin kayıtlarından geliyor ve kol başına otuzun altında hasta içeriyor; Meehan ve ark.'nın verisi bir kişiden geliyor. Uyum ile yansıtıcı işlev arasındaki ilişki yönsüzdür: iyi giden bir terapide ilkelere uymak kolaylaşıyor da olabilir. Araştırmacıların çoğu yöntemin ağıyla bağlantılı, bağımsız tekrarlama sınırlı; genişletilmiş biçimin bir denemesi bilinmiyor. Yöntem New York'ta geliştirildi, Viyana ve Münih gibi merkezlerde sınandı. Ailenin tedaviye katılımının ve seans dışı iletişim beklentisinin başka işlediği toplumlarda sözleşmenin nasıl uyarlanacağı açık bir soru olarak kalıyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

TFP, iç dünyayı bir kendilik imgesi, bir öteki imgesi ve onları bağlayan bir duygudan oluşan ikililer olarak düşünür. Danışan bir ikilinin iki rolünü sırayla oynar; asıl bölünme ise idealize ve zulmedici ikililer arasındadır.

Strateji ikilileri canlandırıp birleştirmeyi hedefler; taktikler sözleşmeyi, öncelik sırasını ve duygulanımın en yoğun noktasını gözetir; teknikler açıklığa kavuşturmadan yoruma uzanır.

Sözleşmenin sınanması bir son olmaktan çok aktarımın erken bir kapısıdır. Nötraliteden sapma gerektiğinde önce sapmanın aktarımdaki yankısı, sonra nedenleri yorumlanır; karşıaktarım yoruma işlenir.

Geçmişe uzanan yorum, danışan iki kesiti birlikte tutabildiğinde gelir. Süreç bulguları erken evrededir.

Sonraki derse köprü

Süreç çalışmaları terapistin odada ne yaptığına ve danışanın nasıl değiştiğine baktı. Bu yöntemi alanların, başka bir tedaviye kurayla atananlara göre ne kadar iyileştiği ise başka bir desen ister. Aktarım odaklı psikoterapinin kanıtını M26-D03 tartacak: hangi tedavilerle karşılaştırıldığı, hangi sonuçların ölçüldüğü ve denemeleri kimin yürüttüğü sorularıyla.