Somatik belirtiler ve psikodinamik terapi

Açılış sahnesi

Nevşehir'in Kozaklı ilçesi, kaplıca otellerine çıkan yolun dibinde bir turşucu. Raflarda lahana, biber, acur kavanozları; tezgâhın arkasında üç büyük fıçı. Ayten kepçeyi suya daldırırken Bilal sol omzunu ovuşturarak içeri giriyor. Her perşembe bir kavanoz alır; bugün kavanozu tutan eli hafifçe titriyor.

"Yine mi tuttu?" diyor Ayten.

"Sabahtan beri. Kolum karıncalanıyor."

Ayten kepçeyi bırakıyor. "Karıncalanıyorsa oyalanma. Doktor ne dedi?"

"Gösterdim. Boyun grafisine de baktılar, kalbe de. Temiz, dediler. Fizik tedaviye yazdılar."

"İyi. Ona devam." Ayten kavanozu sarıyor, sonra elini kâğıdın üstünde tutuyor. "Geçen ay da perşembeydi, değil mi? Ondan önceki de."

Bilal omuz silkiyor. "Perşembe eski ortağımla buluşuyoruz. Kapanan dükkânın borcunu bölüşüyoruz, ayda bir."

"Omuz ne zaman başladı?"

Bilal bir an kavanoza bakıyor. "Dükkân kapandığı hafta."

Ayten bir şey eklemiyor. Paranın üstünü verirken "Fizik tedaviyi aksatma," diyor, "bir de bir dahaki perşembe sabahı omzuna bak bakalım, ne zaman tutuyor."

Bu derste ne olacak

Depresyon dersinin sonunda kapıda bekleyen danışan derdini bedeniyle anlatıyordu. Bu ders onunla çalışmanın kuramını, tekniğini ve kanıtını sırayla ele alıyor: psikanalizin bedensel belirtiye bakışının histeriden psikosomatik tıbba, oradan Paris okuluna ve aleksitimiye uzanan çizgisi; bugünkü biyopsikososyal çerçeve; seansta belirtiyi ciddiye alıp duyguya köprü kuran klinik tutum; ve kısa süreli psikodinamik terapinin bedensel belirtilerde neye karşı, ne ölçüde sınandığı.

Sıfır noktası

Bedensel belirtilerle gelen danışan çoğu zaman uzun bir yoldan gelir. Birkaç uzmanlık dalı, tekrarlanan tetkikler, "bir şeyiniz yok" cümlesi. Belirti gerçektir ve acı verir; tetkiklerin onu açıklayacak bir doku hasarı bulmaması acıyı azaltmaz. Bugün bu tablolar için "tıbben açıklanamayan belirtiler" deyiminin yerine daha yansız adlar öneriliyor, çünkü eski ad hem bilinmezliği hastaya yükler hem de belirtinin "gerçek olmadığı" gibi bir izlenim bırakır.

Çerçeve biyopsikososyal modeldir (Temel Psikoloji, M01-D09): biyolojik yatkınlık, ruhsal süreçler ve ilişki ile çevre koşulları belirtiyi birlikte başlatır ve sürdürür. Psikodinamik terapist bu üçgenin bir köşesinde çalışır, öteki köşeleri dışarıda bırakmaz.

Mekanizma

Histeriden psikosomatiğe

Charcot'nun histeri gösterileri ve bugün işlevsel nörolojik bozukluk denen tablo M02-D02'de, Breuer ile Freud'un ortak kitabı M02-D04'te anlatıldı. Freud aynı kitapta Emmy von N.'nin öyküsünü değerlendirirken kısa bir ad önerir: "der Kürze halber die Bezeichnung ‚Conversion' für die Umsetzung psychischer Erregung in körperliche Dauersymptome" (kısalık uğruna, ruhsal uyarılmanın kalıcı bedensel belirtilere çevrilmesi için "dönüşüm" adını kullanırsak). Hemen ardından bu çevrilmenin bazı hastalarda tam, çoğunda kısmi olduğunu ekler.

Yarım yüzyıl sonra soru başka bir hastalık türüne kaydı. Chicago Psikanaliz Enstitüsü'nü yöneten Franz Alexander (M25-D01) 1950'de yayımlanan Psychosomatic Medicine kitabında, belli bedensel hastalıkların belli ruhsal çatışma örüntüleriyle ilişkili olduğunu öne sürdü. Kitabın öne çıkardığı yedi hastalık, aralarında astım, mide ülseri ve yüksek tansiyonun bulunduğu liste, sonraki literatürde "kutsal yedi" lakabıyla anıldı.

Paris okulu ve aleksitimi

1960'larda Paris'te Pierre Marty çevresinde toplanan psikosomatik okul (zihinselleştirme sözcüğünün bu okuldaki doğumu M19-D05'te anlatıldı) başka bir gözlemden yola çıktı. Bedensel hastalığı ağır seyreden bazı hastalar, duygu ve hayal yerine olayların ayrıntısıyla konuşuyordu.

Aynı yıllarda Boston'da Peter Sifneos (kısa terapideki seçim ölçütleri M25-D01'de) psikosomatik hastalarda duyguları söze dökme güçlüğünü sistematik biçimde not etti. 1973'te Psychotherapy and Psychosomatics dergisindeki yazısının başlığı bu hastalardaki özellikleri tırnak içinde "aleksitimik" diye niteler; sözcük bu yıllarda yerleşti. Kişilik özelliği olarak aleksitimiyi ve boyutlarını Farkındalık 3.8 ayrıntılı tanıttı. Psikanalitik yazında aleksitimi ile Marty'nin operatif düşüncesi akraba kavramlar sayılır, ama biri psikiyatri ve ölçüm geleneğinde, öteki aktarım ve karşıaktarım içindeki klinik gözlemde gelişti (Pirlot ve Corcos, 2012). Ölçek tarafında Bagby, Parker ve Taylor 1994'te yirmi maddelik Toronto Aleksitimi Ölçeği'ni (TAS-20) geliştirdi; ölçek üç boyutlu bir yapı gösterdi.

Joyce McDougall 1989'da Londra'da yayımlanan Theatres of the Body kitabında bu çizgiyi daha ilişkisel bir dille sürdürdü: ruhun taşıyamadığı sıkıntı bazen bedenin sahnesinde oynanır.

Seansta beden: belirtiyi ciddiye almak, kaygıyı izlemek

Klinik tutumun ilk adımı belirtiyi masaya koymaktır. Danışan çoğu zaman yargılanmayı bekleyerek gelir; tetkik dosyasını, raporlarını, hekimlerin söylediklerini anlatma isteği bir güven sınavıdır. Terapist tıbbi değerlendirmenin sürdüğünü bilmek ister, danışanın onayıyla hekimle haberleşir ve psikoterapiyi tıbbi bakımın yerine geçen bir yol olarak sunmaz.

Seansta kaygının bedendeki izlerini izlemek ISTDP'nin boşalım yolları sınıflamasından (M25-D04) bilinen bir beceridir. Çizgili kaslarda kalan kaygı, el sıkma ya da iç çekme, danışanın duyguya dayanabildiğini düşündürür; düz kaslara ya da algıya kayan kaygı, mide kramplaşması, baş dönmesi, bulanık görme, terapistin yavaşlaması gerektiğini söyler. Bedensel belirtilerle gelen danışanlarda bu ayrım tekniğin merkezine yerleşir.

Duygulanımı adlandırmaya yardım, duygulanım fobisi modelinde (M24-D06) ve anlık duygulanım deneyimini izleyen araştırmada (M24-D02) başka açılardan anlatıldı. Bedensel belirtide fark şudur: terapist duyguya ulaşmak için bedenden geçer ve bedenle ilgili her yeni bilgiyi tıbbi gözün de görmesini ister.

Psikodinamik kişilerarası terapi

Robert Hobson'un Manchester'da geliştirdiği konuşma modeli (conversational model), bedensel belirtilerde en çok sınanan psikodinamik yaklaşımın temelidir. Modelin ilk araştırmaları terapistlerin seansta gerçekte ne yaptığını ayrıştırmaya çalıştı (Goldberg, Hobson ve ark., 1984).

Guthrie ve ekibinin 1991 denemesi, altı ay standart tıbbi tedaviden yarar görmemiş 102 hassas bağırsak sendromu hastasında psikoterapi ve gevşeme eklemenin üç ayda karın ağrısı ve ishalde daha fazla düzelme sağladığını bildirdi; sürekli ağrısı olanlar az yarar gördü.

Almanya'daki çok merkezli PISO çalışması PIT'i çoklu bedensel belirtilerde daha geniş bir örneklemle sınadı.

Usta katmanı

Bedensel belirtiyle gelen danışanda psikodinamik çalışmanın ilk tuzağı erken yorumdur. Terapist bir bağ gördüğünde onu söylemek ister; danışan ise bunu hekimden duyduğu "her şey kafanda" cümlesinin yeni bir biçimi olarak duyabilir. Kanıt kartlarındaki terapilerin ortak noktası, bağı terapistin değil danışanın kurmasına zaman tanımalarıdır. Abbass, Kisely ve Kroenke'nin 2009 derlemesi, kısa psikodinamik terapide tedaviyi sürdürme oranının karşılaştırma gruplarından yüzde 54 daha yüksek olduğunu bildirmişti; terapiye kuşkuyla gelen bu danışanlarda kalma oranı, belirti puanları kadar dikkate değer bir sonuçtur.

Bedenden duyguya köprünün ne zaman ve hangi sözle kurulacağı, süpervizyonda tek tek vakalar üzerinden sınanarak oturan bir sezgidir; bu sayfalar o sezgiye yalnız bir başlangıç noktası verir.

Kanıtın sınırı

Kısa psikodinamik terapinin bedensel belirtilerdeki kanıtı umut verici, ama birkaç yerden dar. Kapsanan tablolar çok çeşitli: hassas bağırsak, kronik ağrı, çoklu bedensel belirtiler, işlevsel nörolojik tablolar aynı meta-analizlerde birleşiyor ve her biri için ayrı ayrı az deneme var. Karşılaştırma koşullarının çoğu olağan bakım, en az müdahale ya da bekleme listesi; eşit yoğunlukta başka bir terapiyle yüz yüze denemeler az ve Abbass ekibinin 2020 çözümlemesi onları ancak betimleyerek tartışabildi. Meta-analizlerin yazarları arasında yöntemi öğreten ve geliştiren merkezlerden araştırmacılar var; bağlılık etkisi tartışılmalı ve yayın yanlılığı olasılığını yazarlar kendileri not ediyor. İzlem süreleri çoğunlukla bir yılın altında. Aleksitimi ve operatif düşünce gibi kavramların terapide değişimin aracı olup olmadığı sınırlı biçimde sınandı. Denemeler İngiltere, Almanya ve Kanada'da yürütüldü; bedensel yakınmanın ailede, inanç çevresinde ve sağlık sisteminde nasıl dile geldiği kültürden kültüre değiştiği için bulguların genellenmesi açık bir sorudur.

Kendin dene

Aklında kalsın

Bedensel belirtiyle gelen danışanın acısı gerçektir; tıbbi değerlendirme çalışmadan önce gelir ve onunla birlikte sürer.

Psikanalizin bedene bakışı Freud'un 1895'teki dönüşüm adından Alexander'ın özgül çatışma hipotezine, Marty ile de M'Uzan'ın operatif düşüncesine ve Sifneos'un aleksitimisine uzanır; birebir eşleşmeler desteklenmedi, duyguyla beden arasındaki ilişki sorusu kaldı.

Seansta terapist belirtiyi masaya koyar, kaygının bedendeki yolunu izler, duyguya bedenden küçük köprülerle yaklaşır ve bağı danışanın kurmasına zaman tanır.

PIT ve kısa psikodinamik terapiler olağan bakıma ve bekleme listesine karşı bedensel yaşam kalitesinde ve belirtilerde orta düzeyde yarar gösterdi; başka terapilerle yüz yüze kanıt hâlâ ince.

Sonraki derse köprü

Vakalardaki terapistlerin çoğu bir noktada aynı kararı verdi: konuşulabilecek onca şeyin içinden hangisine dönülecek? Mide yakınmasıyla gelen atölye sahibinde ağabeyle sofradaki an, karıncalanan ellerde satılan ev. M25-D10 tek bir vakanın ilk görüşmelerine dönüyor: orada odak seçmek, hangi çatışmanın neden öne alındığını gerekçesiyle savunmak anlamına gelecek.