Depresyonda psikodinamik terapi

Açılış sahnesi

Sinop'un Ayancık ilçesi, çarşının içinde vitrini dantel perdelerle dolu bir çeyiz dükkânı. Nuri tezgâha katlanmış bir masa örtüsü bırakıyor, yanına da marketten aldığı turuncu kapaklı bir şişe. Örtünün kenarı iğne oyası; ortasında kenarları koyulaşmış, avuç içi büyüklüğünde kahverengi bir leke var. Emekli bir makine mühendisi olan Nuri, kızının nişanında örtüyü masaya sermek istiyor.

"Şişenin arkasında yazıyor," diyor. "Sür, yirmi dakika beklet, durula. Üç adım."

Sevgi etiketi okuyor. "Çoğu lekeyi alır bu. Belki bunu da alır." Örtünün köşesini ışığa tutuyor. "Ama önce söyleyin: ne döküldü, ne zaman?"

Nuri örtüye bakıyor. "Kahve. Annem dökmüştü, üç yıl önceki bayramda. Elleri titremeye başlamıştı o kış. Fincanı tutamadı, sonra da 'bu örtü artık benden sonra' dedi."

"Üç yıllık leke ilaçla çıkar, ama oyanın rengini de götürebilir," diyor Sevgi. "Öbür yol yavaş. Soğuk suda birkaç gün bekletirsiniz, her sabah suyunu değiştirir, ne kadar açıldığına bakarsınız."

"Nişana yetişir mi?"

"Bilmiyorum. Şişe yetişir." Sevgi şişeyi örtünün yanına koyuyor. "İkisi de temizler. Siz örtüyü mü kurtarmak istiyorsunuz, lekeyi mi silmek?"

Nuri örtüyü koltuğunun altına alıp kapıya yürüyor. Eşikte dönüp şişeyi alıyor.

Bu derste ne olacak

Kaygıda ortalamalar başa baş, tek tek denemeler ise kararsızdı. Çökkünlükte (depresyon) yüz yüze denemeler daha çok ve rakipler daha çeşitli; bu ders o tablonun burada da aynı kalıp kalmadığını tartıyor. Kısa cevap: kısa terapilerde başa baş sonuç büyük ölçüde sürüyor, ama iki yerde tablo değişiyor. Biri, uzun süren ve tedavilere yanıt vermemiş depresyonlar; öteki, aynı tanıyı taşıyan insanların birbirine hiç benzemeyen iç dünyaları. Sırayla kuramların haritasına, karşılaştırmalı denemelere ve kime hangi yolun önerileceğine bakacağız.

Sıfır noktası

Çökkün zihnin geçmişi de kendi rengine boyadığını S04-P01-D08 (Terapi) anlattı. Psikanalitik gelenek aynı tabloya başka bir soruyla yaklaştı: bu çökkünlüğün içinde kaybedilmiş ya da hiç ulaşılamamış ne var? Freud'un yasla melankoliyi karşılaştıran 1917 makalesi ilk büyük cevaptı (M07-D03). Klein'ın sevilen nesneye zarar verme korkusunu merkeze alan kuramı (M16-D03), Spitz'in bakım verenden ayrılan bebeklerdeki gözlemi (M15-D04) ve Kohut'un yanıtsız kalan kendilik ihtiyaçlarına bağladığı boşluk (M18-D01) aynı soruya başka kapılardan girer.

Psikodinamik terapist de belirtiyi azaltmayı hedefler, ama onu bir haber gibi okur.

Mekanizma

Kayıp, içe dönen sitem ve erişilmeyen ideal

Freud 1917'de melankolide iki şeyi öne çıkardı: kişinin neyi kaybettiğini tam bilmemesi ve öz saygısının çöküşü. Öz suçlamaların bir kısmını, kaybedilen kişiye söylenememiş sitemlerin bene dönmesi olarak okudu (M07-D03).

Edward Bibring 1953'te, Phyllis Greenacre'nin derlediği Affective Disorders kitabındaki "The mechanism of depression" bölümünde vurguyu başka yere taşıdı. Terapötik ilkelerini M24-D02'de gördüğümüz Bibring'e göre çekirdekte öfkenin yön değiştirmesinden çok benin kendi çaresizliğini fark etmesi vardır. Kişi değerli ya da sevilen biri olma isteğinden vazgeçmez, ona ulaşamayacağını da hisseder; öz saygı bu aralıkta düşer.

Bu izlerin her biri klinik gözlemden doğdu ve tek başına sınanmış sayılmaz; denemeler onları bir arada kullanan el kitaplarını ölçtü.

Blatt'ın iki depresyonu

Sidney Blatt 1974'te The Psychoanalytic Study of the Child'da depresif deneyimi iki eksene ayırdı. Bir kümede derdin merkezi bağdır: terk edilmek, sevgi kaybı, yalnız kalmak. Ötekinde öz değerdir: başarısızlık, suçluluk, acımasız öz yargı. İlkine anaklitik dedi ve sözcüğü Spitz'in bebeklerdeki tablosundan (M15-D04) yetişkinde bir kişilik eksenine taşıdı.

Öz eleştirisi sert danışan her yüzleştirmeyi yeni bir hüküm gibi duyabilir; bağ kaybından korkan danışanda ise terapistin izinleri ve bitiş tarihi çalışmanın merkezine yerleşir.

Blatt'ın ayrımı ilk büyük sınavını ABD'deki NIMH depresyon tedavisi işbirliği programının (TDCRP) verisinde verdi.

Blatt aynı yılki bir derlemesinde, öz eleştirisi yüksek hastaların uzun ve yoğun tedavide belirgin ilerlediğini gösteren başka bir veriyi aktardı.

Yüz yüze: BDT ve bilişsel terapi

Meta-analitik tabloyu iki çalışma çizdi: Driessen ekibinin 2015 derlemesi kısa terapiyi kontrol koşullarından üstün, öteki psikoterapilerden farksız buldu; Steinert ekibinin 2017 çözümlemesi farkı önceden konmuş sınırın içinde gördü (ikisi M20-D09'da). Tek tek denemelerde başa baş iddiası çoğu zaman özel bir desenle sınanır.

İlaçla doğrudan yarışan psikodinamik denemeler seyrek: Barber ekibinin Philadelphia çalışmasında SE (M25-D05), ilaç ve plasebo hap ayrışmamıştı (M24-D01).

Uzun süren ve yanıt vermeyen depresyon

Kısa denemelerde birçok hasta tedavi bitiminde hâlâ çökkün; psikodinamik araştırmanın en iddialı olduğu yer bu kronik uçtur.

TADS uyuyan etkiye (M20-D09) güçlü bir örnektir, ama tek kurumun tek denemesidir. Daha kısa ve yoğun bir yöntem de aynı uçta sınandı: ISTDP (M25-D04).

Almanya'daki LAC çalışması kronik depresyonda uzun süreli psikanalitik terapiyi uzun süreli BDT ile karşılaştırdı. En az iki yıldır çökkün olan 252 yetişkinin bir kısmı tercih ettiği tedaviye, bir kısmı kurayla atandı. Üç yılda iki kolda da büyük ve süren düzelme görüldü; tedaviler arasında da, tercihle ve kurayla atananlar arasında da anlamlı fark çıkmadı (Leuzinger-Bohleber, Hautzinger ve ark., 2019). Tedavisiz bir karşılaştırma kolu yoktu.

Usta katmanı

Steinert ekibi sıradaki sorunun kimin hangi tedaviden daha çok yarar gördüğü olduğunu yazmıştı. Depresyonda bu sorunun cevabı hâlâ zayıf. Blatt'ın bulgusu bütün kısa tedavileri zorlayan bir özellik gösterdi; LAC'te tercihle atananlar kurayla atananlardan iyi sonuç almadı. Danışanın tercihini dinlemek (tercih uyumu, M21-D04) bu yüzden kanıtlanmış bir eşleştirme kuralından çok bırakmayı önleyen ve ittifakı gözeten bir karardır.

İlaçla birlikte yürüyen tedavinin genel çerçevesi Terapi S10-P01-D05'te kuruldu. Cenevre'de 74 hastayla yapılan bir denemede on haftalık antidepresan tedavisine psikodinamik psikoterapi eklemek tedavi başarısızlığını azalttı, iş uyumunu ve genel işlevi iyileştirdi, hastaneye yatışı düşürdü (Burnand ve ark., 2002).

Öz eleştirisi sert bir danışanda yüzleştirmenin dozunu ya da dirençli bir depresyonda ilk yılın sabrını tartmak, el kitabının sayfasından çok kendi vakalarını bir süpervizöre açarak edinilen bir yargıdır.

Kanıtın sınırı

Depresyonda psikodinamik terapinin kanıtı kaygıdakinden geniş, ama benzer sınırlar taşıyor. Yüz yüze denemelerin çoğu aşağı olmama sorusu sordu; bu desende "fark yok" sonucu ancak önceden konan paya ve örneklemin gücüne göre okunabilir ve Driessen denemesinde iyileşme oranı ile izlem için bu hüküm verilemedi. İzlemler çoğunlukla bir yılı geçmiyor; oysa TADS'ın en büyük farkı üçüncü yılda göründü. Karşılaştırma koşulları birbirine benzemiyor: rakip kimi denemede el kitaplı BDT, kiminde olağan tedavi, kiminde ilaç. Uzun süreli ve dirençli depresyon çalışmalarının çoğu yöntemi uygulayan ya da öğreten kurumlardan çıktığı için araştırmacı bağlılığı hesaba katılmalı. Blatt'ın iki ekseni ve Bibring'in çaresizlik kavramı klinikte işe yarar haritalar sunuyor, ama psikodinamik terapinin bu eksenlere göre farklı işlediği doğrudan sınanmış sayılmaz. Denemeler ABD, Kanada ve Batı Avrupa'da yürütüldü; yasın ve öz eleştirinin aile ve inanç bağlamında başka biçimler aldığı yerlere bulguların ne kadar taşınabileceği tartışmalı.

Kendin dene

Aklında kalsın

Psikodinamik gelenek çökkünlüğü üç yerden okur: açılmamış bir kayıp, kişinin kendine çevirdiği sitem, ulaşamadığı bir ideal karşısındaki çaresizlik.

Blatt'ın ayrımı terapistin temposunu değiştirir: kendini sert yargılayan danışanda yüzleştirme yumuşar ve sıralanır, bağ kaybından korkan danışanda aralar ve bitiş çalışmanın malzemesi olur.

Kısa süreli denemelerde psikodinamik terapi BDT ve bilişsel terapiyle büyük ölçüde başa baş gidiyor; iki yolun iyileşme oranları da birçok hasta için yetersiz kalıyor.

Dirençli depresyonda uzun çalışma umut verici, ama kanıtı az ve yöntemin kendi kurumlarından. İlaç kararı hekimindir; intihar düşüncesinde risk değerlendirmesi yorumdan önce gelir.

Sonraki derse köprü

Depresyonda beden de konuşur: yorgunluk, uykusuzluk, iştahsızlık çoğu zaman ilk yakınmadır. Bazı danışanlar ise kapıya yalnız bedenleriyle gelir; ağrı, mide ya da baş yakınmaları için gereken muayeneler yapılmış, açıklayıcı bir neden bulunamamıştır. Somatik belirtilerle başvuranlarda psikodinamik terapinin kanıtı neye dayanıyor, onu hangi tedavilerle kıyaslamak gerekiyor? M25-D09 bu soruyu açıyor.