Kaygı bozukluklarında psikodinamik terapi

Açılış sahnesi

Bursa'nın Orhangazi ilçesi, cami avlusunun arkasındaki dar sokakta tek camlı bir mühür ve kaşe dükkânı. Mehmet tezgâhtaki küçük presin kolunu kaldırıyor, yeni kaşenin lastiğini ıstampaya bastırıp bir deneme kâğıdına vuruyor. Kâğıtta iki satır çıkıyor: dükkânın adı ve altında tek bir soyadı. Neslihan, göle inen yolun üstündeki zeytin dükkânını yirmi iki yıldır bir ortakla işletiyordu; geçen ay ortağı Bursa'ya taşınıp kendi dükkânını açtı.

Neslihan kâğıda bakarken elini tezgâhın kenarına dayıyor. "Bir dakika," diyor. Yüzü solmuş, nefesi kısa kısa.

Mehmet tabureyi tezgâhın önüne çekiyor. "Oturun. Göğsünüzde bir ağırlık var mı, kolunuza ya da çenenize vuran bir ağrı?"

"Ağrı yok. Kalbim yerinden çıkacak, parmaklarım karıncalanıyor. Öleceğim sanıyorum."

"Geçmezse ya da göğsünüz sıkışmaya başlarsa ambulansı ararım, bunu konuşmayız bile." Neslihan geçen ay da benzerini yaşadığını, doktorun kalbine bakıp temiz bulduğunu anlatıyor. "Bugünkünü de söyleyin ona," diyor Mehmet. "Bir kere temiz çıktı diye ikincisini saklamayın."

Birkaç dakika sonra Neslihan'ın nefesi yavaşlıyor. Mehmet deneme kâğıdını ters çeviriyor. "Kâğıda vurduğum anda başladı," diyor.

"O kaşede yirmi iki yıl iki ad vardı." Neslihan'ın sesi bir an sertleşiyor. "Bir sabah geldi, 'ben çıkıyorum' dedi. Bana danışmadı bile." Hemen arkasından ekliyor: "Kızmıyorum ama. Ona kızamam, nikâhımda şahidimdi."

Mehmet cevap vermiyor. Kaşeyi kâğıda sarıp çekmeceye koyuyor. "Bugün götürmeyin. Eskisini de atmadım, o da burada duruyor."

Bu derste ne olacak

Mehmet alarmı bir beden alarmı olarak ciddiye aldı, sonra alarmın hangi saniyede çaldığını aklında tuttu. Panik odaklı psikodinamik terapi bu ikinci merakı bir yönteme dönüştürür. Önce el kitabının panik nöbetine önerdiği anlama ve on iki haftalık çalışmanın evrelerine bakacağız. Sonra başkalarının önünde dili tutulan ve her belirsizliği bir felakete tamamlayan danışanlara, bu çerçeveleri sınayan denemelere ve meta-analize geçeceğiz. Son soru, bu terapinin ilaç tedavisiyle ve BDT ile aynı danışanda nasıl yan yana yürüdüğü.

Sıfır noktası

Kaygının tehdidi şimdiye değil belirsiz bir geleceğe yerleştirdiği ayrım Terapi'nin S04-P01-D05 dersinde kuruldu. Freud'un kaygıyı önce dönüşmüş libido, 1926'dan sonra benin bir tehlikeye karşı verdiği sinyal saydığı değişim M06-D03'te izlendi. Psikodinamik klinisyen bu kuramdan kaygıyı bir haber gibi okuma ve neyin yaklaştığını sorma alışkanlığını devralır.

Panik nöbeti bu alışkanlığı zorlar. Nöbet çoğu zaman durup dururken gelir; kişi onu bir kalp krizi gibi yaşar ve ilk kapıyı çaldığı yer genellikle acil servistir. "Bu bana ne anlatıyor" diye sormaya ancak beden güvenceye alındıktan sonra yer açılır.

Mekanizma

Nöbetin anlamı: ayrılık ve öfke

PFPP'nin kuramsal çekirdeğini Busch, Milrod ve Sandberg'in 2009 tarihli JAPA değerlendirmesi özetler. El kitabının formülasyonu panik bozukluğunun merkezine bir dizi dinamik yerleştirir: özerklik ile bağımlılık arasındaki ikircik, öfkenin ihtiyaç duyulan bağları koparacağı korkusu, nöbetler yüzünden yaşanan narsisistik aşağılanma, benin bazı işlevlerindeki zayıflıklar ve cinsel çatışmalar. Kişi bağımsız olmak ister ama yalnız kalmaktan dehşete düşer; dayandığı kişiye öfkelendiğinde öfke bağı tehdit eder ve sahneye çarpıntı çıkar.

Freud bu fikre 1926'da uzaktan dokunmuştu. Ketlenme, belirti ve kaygı kitabının sekizinci bölümünde annesini arayan bebeği anlatırken şöyle yazar: "Die Angst erscheint so als Reaktion auf das Vermissen des Objekts." Kaygı böylece nesnenin eksikliğinin duyulmasına bir tepki olarak görünür. Birkaç satır sonra asıl tehlikeyi karşılanmayan ihtiyacın birikmesinde arar. PFPP'nin yazarları bu kuramı olduğu gibi taşımaz; formülasyonu panik hastalarına dair klinik gözlemlerden ve çalışmalardan kurduklarını yazarlar.

El kitabı öfkeyi geri çeken hamleye özel bir yer verir: yapılmamış kılma (M06-D06), birçok panik hastasının çatışmalı öfkeyi düzenlerken başvurduğu bir savunma diye anılır. Söylenen kızgınlık ardından gelen bir sevgi cümlesiyle silinir.

Milrod'un ekibi sonra ayrılık temasını tek bir tanının dışına taşıdı. 2016'daki bir çalışmada önceki tedavilerden yarar görmemiş, belirgin kaygısı olan 46 yetişkinin 37'sinde klinik düzeyde ayrılık kaygısı bulundu; genişletilmiş el kitabı beş kişilik açık bir denemede sınandı.

Üç evre ve terapistin kendisi

Busch, Milrod ve Sandberg'e göre el kitabı tedaviyi yaklaşık üç evreye ayırır. İlk evre nöbetlerin çevresindeki koşulları ve duyguları keşfeder; yazarlar bunu Freud'un Studien über Hysterie'deki belirtiden yola çıkan sorgulamasına benzetir. İkinci evre paniğin altındaki özgül dinamikleri aktarımla (S02-P02-D06) birlikte belirler. Üçüncü evre bitişe verilen tepkilere odaklanır.

Uyum ölçeği bu odağı korur: serbest çağrışımı izleyip konuşmayı paniğe geri getirmeyen terapist düşük puan alır.

Keefe ve arkadaşları 2019'da iki merkezli bir denemenin PFPP kolundaki 65 hastanın ikinci ve onuncu seans kayıtlarını puanladı. Onuncu seansta daha çok panik odaklı yorum alanların belirtileri sonra daha çok azaldı; ikinci seansta böyle bir ilişki yoktu, paniğe bağlanmayan yorumlar da düzelmeyi öngörmedi.

Bakılmak, yargılanmak ve olası felaketler

Sosyal kaygıda en büyük psikodinamik deneme Almanya'daki SOPHO-NET'tir (M24-D01): psikodinamik kol bekleme listesini açıkça geride bıraktı, iyileşme oranında BDT'nin gerisinde kaldı. El kitabı destekleyici-ifade edici terapiden (M25-D05) uyarlandı ve yinelenen bir ilişki temasını odak alır. Sosyal kaygıda bu tema çoğu zaman görülme isteği, yargılanma beklentisi ve utançla geri çekilme biçimini alır; kişi üçgeni (M24-D03) onun terapistle, bugünkü ve erken ilişkilerle bağını izlemeye yarar.

Yaygın kaygıda sürekli bir "ya kötü bir şey olursa" akışı vardır. Psikodinamik terapist kaygının hangi ilişki olaylarının ardından yoğunlaştığını arar; bilinçdışı suçluluk duygusu (M06-D02) bu aramanın sık uğradığı yerlerden biridir.

Usta katmanı

Kaygıyla gelen birçok danışan aynı dönemde ilaç tedavisi alır. PFPP'nin ilk açık denemesinde hastaların etkisiz kalan ilaçları denemeden önce azaltılıp bırakılmıştı; iki merkezli büyük denemede ilaçlar sabit tutuldu. Klinik çoğu zaman ikincisine benzer ve iki tedavinin birbirinden habersiz yürümesi danışanın aleyhine işler.

İki merkezli denemede New York'ta PFPP ile BDT gevşemeden iyi sonuç verdi; Philadelphia'da gevşeme ve BDT tedavi sonunda PFPP'den çok düzelme gösterdi. Philadelphia hastaları daha ağırdı ve çok daha sık ilaç kullanıyordu, ama bu farklar ayrışmayı açıklamadı.

Panik odağını bir danışanla tutturmak, yöntemin kendi eğitiminde ve süpervizyon altında kazanılan bir beceridir; burada okunan evreler o eğitimin haritasıdır, yolun kendisi sayılmaz.

Kanıtın sınırı

Kaygıda psikodinamik terapinin kanıtı birkaç sağlam bulgu ve birçok açık soru taşıyor. Meta-analitik tablo yöntemi kontrol koşullarından üstün, öteki etkin tedavilere denk gösteriyor.

Deneme sayısı az ve PFPP denemelerinin çoğu yöntemi geliştiren ekipten geliyor; araştırmacı bağlılığının (S11-P01-D05, Terapi) payını iki merkezli denemenin ayrışması akla getiriyor. Ölçümler çoğunlukla panik şiddeti ve kaygı ölçekleri gibi belirti odaklı; psikodinamik yaklaşımın vaat ettiği kişilik ve ilişki değişimi bu ölçeklerle yakalanmıyor. Ayrılık ve öfke formülasyonunun kendisi de doğrudan sınanmış sayılmaz: panik odaklı yorumların düzelmeyi öngörmesi odağın işe yaradığını gösteriyor, hangi çatışmanın işe yaradığını göstermiyor. Denemeler ABD ve Avrupa'da yürütüldü; evden ayrılmanın çoğu zaman evlilikle geldiği bir hayatta ayrılık temasının nasıl görüneceği tartışmaya açık ve sınanmadı.

Kendin dene

Aklında kalsın

PFPP panik nöbetini anlamı olan bir olay gibi ele alır ve en çok iki temayı arar: yalnız kalma korkusuyla iç içe geçmiş bir bağımsızlık isteği ve bağı koparmasından korkulan bir öfke.

Ayrılığa duyarlı bir danışan için terapistin izni ve tedavinin sonu da çalışmanın malzemesidir; el kitabının son evresi tam olarak bu tepkiye ayrılır.

Göğüs ağrısı ya da başka kaygı verici bir beden belirtisi anlatıldığında önce bedensel nedenler dışlanır. İlaç tedavisi alan danışanda iki tedavi danışanın onayıyla haberleşir; BDT'yi seçen bir danışanı yönlendirmek terapistin yenilgisi sayılmaz.

Meta-analiz denklik gösteriyor; denemeler ise az, çoğu yöntemin kendi ekibinden ve bazı ölçülerde BDT önde.

Sonraki derse köprü

Kaygıda denemelerin vardığı yer bir denklikti, tek tek denemeler ise merkeze ve ölçüye göre oynadı. Çökkünlükte psikodinamik terapinin elinde daha çok deneme ve daha çeşitli rakipler var; bu tablonun örüntüleri Terapi'nin S04-P01-D08 dersindeydi. Depresyonda psikodinamik terapinin kanıtı başka yöntemlerle kıyaslandığında kaygıdaki denklik orada da sürüyor mu, yoksa tablo değişiyor mu: M25-D08 bu karşılaştırmayı okuyor.