M25-D04
Yoğun kısa süreli dinamik terapi
Davanloo'nun yaklaşımını, tekniklerini ve kanıt durumunu açıklar.
Psikanaliz Akademisi — M25, Kısa süreli psikodinamik terapiler · 3.004 kelime · 16 örnek durum · 3 kanıt kartı · ≈ 14 dk okuma · 20 dk dinleme
Önce özete göz atDersin sonundaki özet, okumaya başlamadan önce yol haritası olarak.
ISTDP ilk görüşmeyi bir deneme terapisine çevirir; terapist belirsiz yakınmayı somut bir sahneye indirir ve kaçışları ilk saatten görünür kılar.
Merkezi dinamik dizi sorgulamadan baskıya, meydan okumadan aktarım direncine ve oradan duygunun yaşandığı ana uzanan bir yoldur; kaynaklar evreleri farklı adlandırabilir.
Terapist kaygıyı bedende okur: kaslardaki gerginlik devam etmeye, mide ya da bulanık görüş durmaya işaret eder.
Kırılgan danışanla dereceli çalışılır; önce kaygıyı taşıma kapasitesi kurulur.
Kanıt umut verici ama büyük ölçüde yöntemin kendi çevresinden geliyor; üslubun ittifaka zarar verme riski yöntemin içinde ciddiye alınması gereken bir sınır.
Açılış sahnesi
Ankara'nın Beypazarı ilçesi, çayın kıyısında evlerin bittiği yerde tel çitle çevrilmiş bir çim alan. Melahat köpek eğitmeni; cumartesileri burada sırayla birer saat çalışıyor. Kenan'ın iki yaşındaki çoban köpeği üçüncü derse geldi ve yine aynısı oldu: yürüyüşün ortasında, ortada hiçbir şey yokken kayışı gerip havlamaya başladı.
"Evde de yapıyor mu bunu?" diye soruyor Melahat.
"Bazen. Huysuz bir hayvan, ne yapalım."
"En son ne zaman yaptı?"
"Bilmem. Geçen hafta bir ara."
"Nerede? Siz neredeydiniz, o neredeydi?"
Kenan kayışı öteki eline alıyor. "Sokakta işte. Önemli bir şey yok."
Melahat köpeğin başını okşuyor ama gözü Kenan'ın elinde. "Olabilir de. O an siz ne yaptınız? Eliniz ne yaptı?"
Kenan yere bakıyor. "Kayışı çektim. Karşı kaldırımda eski ortağımı gördüm. Dükkânı ben kurdum, o batırdı, şimdi selam bile vermiyor." Sesi yükseliyor; parmak boğumları kayışın üstünde beyazlamış. Köpek yine havlıyor.
"Bakın," diyor Melahat yavaşça. "Şimdi de çektiniz."
Kenan kayışı gevşetip avucunu açıyor, uzun uzun ona bakıyor. "Babam o dükkânın açılışına gelmişti," diyor, sesi düşmüş. "Hastaneden önce son çıktığı yer orasıydı."
Köpek oturup başını Kenan'ın dizine dayıyor. Melahat o günün yürüyüşünü bırakıyor; ikisi çitin dibindeki banka oturuyor.
Bu derste ne olacak
Melahat'ın her sorusu bir öncekinden somuttu ve Kenan'ın bir kaçışını kapattı. Habib Davanloo bu ısrarı bir tekniğe dönüştürüp ilk görüşmenin içine yerleştirdi. Önce ilk görüşmenin bir deneme terapisine dönüşmesine ve seansın evrelerine, sonra terapistin kaygıyı bedende okumasına ve kırılgan danışanla yavaş ilerleyişe bakacağız; Usta katmanı eleştirilere ve eğitime ayrıldı.
Sıfır noktası
Davanloo'nun Montreal'deki çalışması M25-D01'de kısaca anıldı; yöntemin klasik yüzleştirmeden ayrıldığı nokta, yani ısrarla duyguya çağırma ve kaçışlara itiraz, M24-D02'de baskı ve meydan okuma adıyla tanımlandı. Yaklaşımın erken biçimi 1978'de çıkan Basic Principles and Techniques in Short-Term Dynamic Psychotherapy'de, olgunlaşmış tekniği 1990'da Unlocking the Unconscious başlıklı seçme yazılarda yer aldı. Yöntemin bugünkü adı yoğun kısa süreli dinamik psikoterapi, kısaltmasıyla ISTDP.
Yöntemin öncülü yalın: insanlar acı veren duygulardan kaçmak için savunma kurar ve bu savunmalar yakınmaları da sürdürür. Terapist savunmayı ilk görüşmeden itibaren görünür kılar, danışanın duyguyu bedeninde yaşamasına yardım eder ve bunu yaparken danışanın kaygısını sürekli izler.
Yaygın yanlış"ISTDP danışana bağırarak ve onu köşeye sıkıştırarak çalışan bir yöntemdir."
Yöntemin ısrarı kişiye yönelmez; danışanın duyguyla buluşmasını engelleyen kaçınma biçimlerine yönelir ve kaygı danışanın taşıyabileceği düzeyi aştığında durur. Yine de üslubun sertleşebildiği ve bunun ittifaka zarar verebildiği gerçektir; bu risk Usta katmanında ele alınıyor.
Mekanizma
İlk görüşme bir deneme terapisidir
Pek çok psikodinamik yaklaşım ilk görüşmede öykü toplar ve uygunluğu değerlendirir (M21-D04). Davanloo ilk görüşmeyi tedavinin kendisi gibi kurar.
Deneme terapisinin ilk işi belirsizliği somutlaştırmaktır. Danışan "her şey üst üste geldi" ya da "biraz gerginim" dediğinde terapist belirli bir olay, belirli bir gün, belirli bir kişi ister. Bu ısrar bilgi toplamanın ötesine geçer; belirsiz konuşma çoğu kez duyguyu uzakta tutmanın bir yoludur ve somut sahneye inildikçe hem duygu hem de ona karşı kurulan savunma görünür olur.
Yöntem Davanloo'dan bu yana seans videolarıyla öğretiliyor. Kayıt terapistin kendi müdahalesinin dozunu sonradan görebildiği bir aynadır; onamı ve korunması ayrı bir sorumluluk getirir.
Merkezi dinamik dizi
Davanloo seansın izlediği yolu evreler hâlinde tarif etti ve 1999'da yayımladığı bir dizi makalede baskı, meydan okuma ve kafa kafaya çarpışma evrelerini ayrı ayrı ele aldı.
Kenny, Arthey ve Abbass'ın 2016'daki özetine göre dizi sorgulamayla başlar: terapist yakınmayı somut bir olaya bağlamaya çalışır. Danışan kaçmaya başlayınca baskı gelir, savunmalar artınca terapist onları gösterip bedellerini konuşur. Meydan okuma evresinde danışan savunmasını bırakmaya davet edilir; kafa kafaya çarpışma (head-on collision) burada, savunmanın o anda terapistle ilişkide nasıl işlediğini adlandırıp değişimin sorumluluğunu danışana bırakan yoğun bir müdahale olarak tarif edilir. Ardından aktarım direnci gelir: danışan terapistin duyguya ulaşma çabasına direnir. Freud'un kavramı M23-D09'da tanımlanmıştı; ISTDP onu terapistle canlanan bir evre olarak ele alır. Savunmalar tükenince bilinçdışına doğrudan erişim, ardından aktarımın sistematik çözümlemesi ve dinamik keşif gelir; dizi gözden geçirme ve tedavi planıyla kapanır. Rocco ve çalışma arkadaşlarının 2021'deki sıralaması bazı evreleri başka adlarla verir.
Bu süreçte danışan terapiste karşı aynı anda minnet ve öfke içeren yoğun duygular yaşayabilir; yöntem bunlara karmaşık aktarım duyguları (complex transference feelings) der. Bu duyguların yükseldiği ve geçmişteki kişilere ait duyguların, anıların bedensel bir yoğunlukla açığa çıktığı ana bilinçdışının kilidinin açılması (unlocking of the unconscious) adı verilir.
Yaygın yanlış"Kilit bir kez açıldı mı iş biter; güçlü bir duygu boşalımı tek başına iyileştirir."
Yöntemin kendi tarifinde bu an bir eşiktir: ardından aktarımın sistematik çözümlemesi ve danışanla birlikte savunmaların, duyguların ve geçmişle bağlantının gözden geçirilmesi gelir. Aşağıdaki kart da bu anla sonuç arasında bir ilişki gösteriyor; tek başına yeterli olduğunu göstermiyor.
Kilidin açılmasıyla sonuç arasındaki ilişki büyük bir klinik örneklemde sınandı.
Kaygının izlediği yollar
Baskıyı artırmak mı bırakmak mı, terapist bunu danışanın bedenine bakarak seçer. Sinyal kaygısı Freud'un yapısal kuramında savunmayı harekete geçiren uyarıydı (M06-D03); ISTDP bu kaygının bedende hangi kanaldan aktığını gözlemlenebilir işaretlere bağlar.
Sınıflamanın klinik işi bir yol ayrımı çizmektir. Kaygı çizgili kaslardaysa terapist baskıyı sürdürebilir. Düz kaslara ya da bilişsel-algısal alana kaydıysa danışan o an duyguyu taşıyamayacak kadar zorlanmıştır: terapist baskıyı bırakır, kaygının ne olduğunu ve bedende nasıl hissedildiğini danışanla birlikte gözlemler ve kaygıyı yeniden kaslara taşımaya çalışır. Bu sınıflama yöntemin kendi klinik gözlemlerine dayanır; bedensel belirtilerle başvuran hastalardaki kanıt M25-D09'da tartışılacak.
Kırılgan danışan ve dereceli biçim
Davanloo danışanları direncin derecesine ve türüne göre bir yelpazede düşündü. Savunmaları daha bütünlüklü, kaygıyı kaslarda taşıyabilen danışanlara psikonörotik, kaygı kolayca bilişsel-algısal bozulmaya kayan ve ilkel savunmalara (M22-D05) daha çok başvuran danışanlara kırılgan adını verdi. Kırılgan danışanda aynı baskı fayda yerine dağılma getirebilir.
Yaygın yanlış"Kaygı ne kadar yükselirse duygu o kadar çabuk açığa çıkar; terapist hiç durmamalıdır."
ISTDP'nin kendi ilkesi tersini söyler: kaygı düz kaslara ya da bilişsel-algısal alana geçtiğinde baskı bırakılır ve önce kaygı düzenlenir. Durmayan bir baskı kırılgan bir danışanı dağıtabilir ve terapiye dönmemesine yol açabilir.
Usta katmanı
Odak arayışını iki üçgenle kuran Malan (M25-D02) sonraki yıllarda Davanloo'nun yöntemine yakın durdu ve 2006'da Patricia Coughlin Della Selva ile birlikte bu yöntemle tedavi edilmiş danışanların öykülerini anlatan Lives Transformed'ı yayımladı. ISTDP de çatışma ve kişi üçgenlerini (M24-D03) seansın pusulası olarak kullanır.
En sert eleştiri üsluba yöneliyor. Yüzleştirici bir müdahale ittifakı kırabilir; kopmanın işaretleri ve onarımı M23-D08'in konusuydu. Kafa kafaya çarpışma ve meydan okuma gibi adlar dışarıdan bakana bir güç gösterisini çağrıştırır; savunucular bu dilin danışana değil, onu acı veren bir döngüde tutan savunmalara yöneldiğini söyler. Bir başka soru terapistin gücüdür: ısrar eden terapist, danışanın "hayır" deme hakkını görmezden gelme tehlikesi taşır. Büyüklerine itiraz etmenin ayıp sayıldığı bir ailede yetişmiş bir danışan, baskıya uyum göstererek savunmasını terapisti memnun etmeye kaydırabilir. Yöntemin farklı kültürlerde ne ölçüde aynı biçimde işlediği sınanmış bir soru sayılmaz.
Yöntemi öğrenen terapistler kendi kayıtlarını küçük gruplarda bir süpervizörle izler; danışanın yüzü, elleri ve terapistin ses tonu yazılı bir notun taşıyamadığı bilgiyi verir.
Kaydın kendisi de bir sorumluluktur: sağlık verisinin özel nitelikli sayıldığı yasal çerçeve M24-D10'da anlatıldı; onam her an geri alınabilir ve danışanın reddi tedaviyi engellemez.
Bu tekniği öğrenmek, terapistin kendi seans kayıtlarının bir süpervizörün gözüyle yeniden izlendiği uzun bir çıraklık ister; bu sayfalar o çıraklıkta neye bakılacağını ancak tarif edebilir.
Kanıtın sınırı
ISTDP'yi sınayan çalışmaların büyük bölümü yöntemi geliştiren ya da öğreten ekiplerden çıkıyor ve bu bağlılık etkisi (allegiance) sonuçları yukarı çekebilir. Denemelerin çoğu küçük, birçoğu bekleme listesiyle kıyaslanmış; aktif bir terapiyle doğrudan karşılaştırma azdır. Merkezi dinamik dizinin evreleri, kaygı kanallarının sınıflaması ve kilidin açılması klinik gözlemden doğdu ve bunları puanlayan araçların geçerliği henüz sınırlı. Hangi bileşenin değişimi taşıdığı, baskının hangi dozda yarar yerine zarar verdiği ve yöntemin farklı kültürlerde aynı sonucu verip vermediği de açık bir soru. Tedaviyi yarıda bırakanların çok olduğu açık desenlerde düzelme tahmini kalanlara dayanır; bu, bulguyu olduğundan iyimser gösterebilir. Kaygı, depresyon ve bedensel belirtilerdeki denemeler M25-D07, M25-D08 ve M25-D09'da ayrı ayrı değerlendirilecek.
Kendin dene
Aklında kalsın
ISTDP ilk görüşmeyi bir deneme terapisine çevirir; terapist belirsiz yakınmayı somut bir sahneye indirir ve kaçışları ilk saatten görünür kılar.
Merkezi dinamik dizi sorgulamadan baskıya, meydan okumadan aktarım direncine ve oradan duygunun yaşandığı ana uzanan bir yoldur; kaynaklar evreleri farklı adlandırabilir.
Terapist kaygıyı bedende okur: kaslardaki gerginlik devam etmeye, mide ya da bulanık görüş durmaya işaret eder.
Kırılgan danışanla dereceli çalışılır; önce kaygıyı taşıma kapasitesi kurulur.
Kanıt umut verici ama büyük ölçüde yöntemin kendi çevresinden geliyor; üslubun ittifaka zarar verme riski yöntemin içinde ciddiye alınması gereken bir sınır.
Sonraki derse köprü
Davanloo'da terapist savunmanın üstüne gider ve gerilimi kendisi yükseltir. Lester Luborsky aynı odaya başka bir ayarla girdi; onun destekleyici-ifade edici terapisi danışanın anlatılarında tekrar eden ilişki temasını (M22-D06) çıkarır, yorum ile destek arasındaki dengeyi bir el kitabına bağlar. Bu el kitabının nasıl doğduğunu ve araştırmaya nasıl yol açtığını M25-D05 izliyor.
Anlamadığın bir yer mi var?
Mentor yalnız bu dersin metnine dayanarak cevap verir. Metinde geçmeyen bir şey sorarsan uydurmaz, geçmediğini söyler.