Destekleyici-ifade edici terapi

Açılış sahnesi

Kayseri'nin Yahyalı ilçesi, çarşının aşağı ucunda kepengi yağ lekeli bir akü ve marş dinamosu dükkânı. Ümran tezgâhı babasından devraldı; Halil'in kamyonetinden sökülen aküyü ölçüm cihazına bağlamış, ibreyi bekliyor. Halil tezgâhın öbür yanında ayakta, elinde soğumuş bir çay.

"Üst kattaki balkondan halı silkeliyor," diyor. "Toz benim çamaşırın üstüne. Bir hafta sesimi çıkarmadım. Dün çıktım merdivene, bağırdım, kapısını yumrukladım. Şimdi selam vermiyor."

"Senin çamaşırın, hakkın var," diyor Ümran. "Kim olsa kızar."

"Değil mi?"

Ümran ibreden gözünü ayırmadan devam ediyor. "Geçen ay kayınbiraderini anlatmıştın. Kamyoneti sormadan alıp deposu boş getirmiş. Ondan önce de kuzenin, bahçe duvarını sana danışmadan yükseltmiş."

"Hepsi aynı. Kimse bana bir şey sormuyor."

"Ben de onu diyorum. Üçünde de sana sorulsun istemişsin. Üçünde de sormadılar. Sen de üçünde önce sustun, sonra bir gün patladın, sonra küstün."

Halil çay bardağını tezgâha bırakıyor. "Ne yapayım, susayım mı yine?"

"Yok. Patlamadan önce bir kere söyle. Kızdığını değil, ne istediğini."

İbre yeşilde duruyor. "Bu akü ölmemiş," diyor Ümran. "Boşalmış. Bir gece şarjda kalsın, yarın gel al."

Bu derste ne olacak

Ümran'ın yaptığı iki hareket aynı konuşmanın içindeydi: Halil'in yanında durdu ve üç ayrı öyküde dönen aynı sırayı ona gösterdi. Lester Luborsky bu iki hareketi bir terapinin iki bileşeni olarak yazıya geçirdi. Önce el kitabının yapısına, yani ittifakı kuran destekleyici bileşene ve temayı bulup söyleyen ifade edici bileşene bakacağız. Ardından el kitabının uyarlamalarını ve Pennsylvania'daki programın araştırmaya bıraktığı soruları izleyeceğiz: terapistler arasındaki fark ve araştırmacının ekolüne yakınlığı.

Sıfır noktası

Luborsky klinik araştırmaya Menninger Vakfı'nda başladı; vakfın psikoterapi araştırma projesinin 1956 ve 1958'de yayımlanan raporlarında yazarlar arasında yer aldı. 1959'da Pennsylvania Üniversitesi'ne geçti ve otuz bir yıl orada çalıştı. Menninger projesinin destekleyici mekanizmalara dair bulgusu M21-D01'deki kartta okunur.

Luborsky 1984'te Principles of Psychoanalytic Psychotherapy: A Manual for Supportive-Expressive Treatment adlı kitabını yayımladı. Yayıncının tanıtımına göre kitap ilkelerini Freud'un teknik yazılarından ve Menninger'in destekleyici-ifade edici geleneğinden alıyor, her teknik için bir ölçek veriyor ve hem kısa hem açık uçlu tedaviyi kapsıyor. Böylece psikodinamik terapi, el kitabına bağlı tedavi (M25-D01) biçimine giren ilk yaklaşımlardan biri oldu.

Mekanizma

Destekleyici bileşen: yardım edici ittifak

El kitabında destekleyici bileşenin işi danışanın terapistten yardım alabildiğini hissetmesini sağlamak ve bu duyguyu tedavi boyunca korumaktır. Luborsky bu duyguya kendi adını verdi ve onu danışanın sözlerinde aradı. Pennsylvania ekibinin 1982'de yayımlanan derecelendirme yöntemi seans dökümlerinde iki tür ifadeyi sayıyordu: terapistin kendisine yardım ettiği duygusu ve ikisinin bir ekip gibi birlikte çalıştığı duygusu.

Terapist bu ittifakı somut adımlarla besler: hedefleri danışanın sözcükleriyle koyar, ilerlemeyi ara ara birlikte gözden geçirir, gerçek bir adımı tanır. Olumlama (M24-D01) ve öteki destekleyici teknikler (M24-D05) burada iş görür. Leichsenring ekibinin sosyal kaygı için yazdığı ve Luborsky'nin modelini temel alan el kitabı da hedef koymayı, temaya odaklanmayı, yorumu ve yardım edici ittifakı besleyen müdahaleleri yöntemin ayırt edici öğeleri olarak sayar.

İttifakın anket biçimi de Pennsylvania'dan çıktı.

Gözden geçirilmiş 19 maddelik anket, Luborsky ve arkadaşlarının 1996'daki çalışmasında madde kullanım sorunuyla tedaviye gelen 246 hastada sınandı. İç tutarlılığı ve test-tekrar test güvenirliği yüksek çıktı, Kaliforniya Psikoterapi İttifakı Ölçeği ile uyumlu sonuç verdi; ilk seanslardaki ittifak düzeyi hastanın başlangıçtaki psikiyatrik ağırlığıyla ya da çökkünlük düzeyiyle ilişkili bulunmadı.

İfade edici bileşen: temayı bulmak ve söylemek

İfade edici bileşenin odağı çekirdek çatışmalı ilişki temasıdır; yöntemin işleyişi M22-D06'da adım adım anlatıldı. Odada bu işlem dökümsüz, seansın akışında yürür. Terapistin işini birbirini izleyen üç hareketin döngüsü olarak düşünmek mümkündür: danışanı açık bir dikkatle dinlemek, anlattığı yeni olaylarda temanın hangi parçasının döndüğünü anlamak ve bu anlayışı uygun anda, kısa bir cümleyle söylemek. Sonra yeniden dinlemeye döner; danışanın o cümleye verdiği tepki temadan bir parça daha taşır.

Yorumun temaya ne kadar değdiğini ölçen yorum isabeti (M22-D01) bu döngünün araştırmadaki karşılığıdır; değişimin izini sürmek için ise kişilerarası çatışmalara ustalık (M24-D08) kullanıldı.

Temanın en canlı göründüğü yer terapistle ilişkidir. Danışan aynı istek ve beklentiyi terapiste de taşır; aktarımın klinikteki görünümü M23-D01'de işlendi.

Yorum ile destek arasında

Luborsky'nin el kitabı iki bileşeni sırayla değil, aynı seansta birlikte kullanılacak biçimde kurar. Hangisinin ağır basacağına danışanın o anki durumuna bakılarak karar verilir; M21-D01'deki yelpaze böylece tek seansın içinde hareket eder. Ego gücü (M24-D01) zayıfladığında, bir kriz ya da yakın bir kayıp yaşandığında destek öne çıkar; danışan sağlam durduğunda terapist temayı daha açık söyler.

El kitabı farklı sorunlara uyarlandı. Uyarlamalar iki bileşeni korur, odağı ve desteğin dozunu soruna göre ayarlar. Sosyal kaygı için yazılan el kitabı ve onunla yürütülen büyük deneme M24-D01'de kart oldu; kaygıdaki kanıtın bütünü M25-D07'de toplanacak. Pennsylvania'da ise yöntem erken bir tarihte madde kullanım sorunlarına taşındı; burada destekleyici bileşen ağır basar, çünkü tedaviyi sürdürmek başlı başına bir hedeftir. Howard Book'un 1998'de Amerikan Psikoloji Derneği'nin yayını olarak çıkan How to Practice Brief Psychodynamic Psychotherapy: The Core Conflictual Relationship Theme Method kitabı da yöntemi uygulayıcılar için kısa terapi biçiminde anlattı.

Bu uyarlamanın en geniş sınanması iyimser beklentiyi doğrulamadı.

Bir araştırma programı

Pennsylvania ekibinin ilk büyük sorusu, kimin psikoterapiden yararlanacağını önceden kestirmekti. Penn Psikoterapi Projesi'nde psikanalitik yönelimli psikoterapi gören, psikotik olmayan 73 hasta ortalama 44 seans tedavi aldı; terapistlerin üçte ikisi psikiyatri asistanıydı. Luborsky ve arkadaşlarının 1980'de yayımladığı sonuçlara göre hastaların çoğu düzeldi, ama hastalardan, terapistlerden ve gözlemcilerden alınan öngörüler sonuçtaki değişkenliğin ancak yüzde 5 ile 10'unu açıklayabildi. Ekip bu birikimi 1988'de Who Will Benefit from Psychotherapy? adlı kitapta topladı; ittifakı ve temayı ölçmeye yönelişi bu zayıf öngörünün ardından geldi.

Luborsky'nin adı karşılaştırmalı araştırmanın en çok anılan sonuçlarından birine de bağlı.

Makalenin başlığındaki Alice göndermesi Dodo kuşu hükmüne (M14-D08) adını verdi. Ekip sonra farkı terapistlerin kendisinde aradı; bu soruyu Terapi'nin S02-P02-D10 dersi uygulayıcı etkisi adıyla işler.

Ekip karşılaştırmalı çalışmalardaki bir bozucu etkeni daha sınadı: araştırmacının kendi yaklaşımına yakınlığı. Araştırmacı bağlılığı (Terapi, S11-P01-D05) adı verilen bu etkenin denetim yolları M28-D04'ün konusu.

Usta katmanı

El kitabının bir vaadi, terapistin el kitabına ne kadar uyduğunun ölçülebilmesiydi. Uygulama sadakati kavramı Terapi Akademisi'nin S11-P01-D04 dersinden, bağlılık ile yeterliğin ayrımı da S02-P01-D02'den hatırlanabilir. Luborsky ve arkadaşlarının 1985'te dokuz terapistle yaptığı çalışmada tekniğin el kitabına uygunluğu, yani saflığı, sonuçla anlamlı biçimde ilişkiliydi; aynı çalışmada erken ittifak ölçümü de sonucu öngördü.

Sadakatin bir sınırı var: el kitabına uyan terapist yetkin olmayabilir, aşırı uyum ilişkiyi bozabilir (M25-D03). Luborsky'nin 1986 ve 1999 makaleleri de sonucun, el kitabı kadar onu kimin ve hangi bağlılıkla uyguladığına bağlı olduğunu düşündürür. Bir temayı danışana hangi anda ve hangi sözcüklerle söyleyeceğini terapist, kendi seanslarını açtığı bir süpervizyon ilişkisinde zamanla öğrenir; bu sayfa ona yalnız neye bakacağını gösterebilir.

Kanıtın sınırı

Bu yönteme dair çalışmaların büyük kısmı Pennsylvania'daki ekipten ve onunla çalışan araştırmacılardan geldi; Luborsky'nin kendi bulduğu bağlılık etkisi bu kanıtı okurken de akılda tutulmalı. Erken çalışmaların terapist sayıları küçüktü ve sonuçlar çoğunlukla tek merkezden geldi. 1975 ve 1986 kartlarının özetleri örneklem ayrıntısı vermiyor. Madde kullanım sorununda en büyük deneme yöntemin üstünlüğü beklentisini tekrarlamadı ve tek bir madde türüyle sınırlıydı, bu yüzden bulgunun öteki sorunlara genellenmesi tartışmalı. Ayrıca yardım edici ittifak ile düzelmenin birlikte görülmesi, ittifakın düzelmeye yol açtığını kanıtlamaz; düzelen danışan terapistine daha olumlu da bakabilir. Depresyon ve kaygıdaki randomize denemeler M25-D07 ile M25-D08'de ayrıca okunacak.

Kendin dene

Aklında kalsın

Luborsky Menninger geleneğini 1984'te bir el kitabına bağladı ve her tekniği ölçülebilir kıldı.

Destekleyici bileşen yardım edici ittifakı kurar ve korur; hedefler danışanın sözcükleriyle konur, ilişki bir anketle izlenebilir.

İfade edici bileşen danışanın ilişki öykülerinden tekrar eden temayı çıkarır, uygun anda kısa bir cümleyle söyler ve temanın terapistle yaşanışına da bakar.

Pennsylvania programı psikoterapi araştırmasına üç kalıcı soru bıraktı: terapiler neden çoğu zaman berabere kalıyor, terapistler neden bu kadar farklı sonuç alıyor ve araştırmacının ekolü sonucu ne kadar etkiliyor.

Sonraki derse köprü

Luborsky'nin terapisi odağı danışanın anlattığı ilişki olaylarından kurar ve temanın hangi sorunda nasıl kullanılacağını büyük ölçüde terapiste bırakır. Dinamik kişilerarası terapi ise kısa bir seans takvimi içinde, depresyon belirtilerini danışanın bugünkü ilişkilerinde tekrar eden tek bir kişilerarası örüntüye bağlar. M25-D06, bu yapının ne kadar sıkı kurulduğunu ve depresyonla başvuran danışanlarda nasıl işlediğini soruyor.