Zaman sınırlı terapi

Açılış sahnesi

Kırklareli'nin Demirköy ilçesine bağlı İğneada'da, kumsala inen tahta iskelenin başında bir dondurma tezgâhı. Belediyenin kıyı izni her yıl haziranın ilk günü başlıyor, eylülün on beşinde bitiyor; tarih, tezgâhın camına bantlanmış izin belgesinde yazılı. Dört gün kaldı.

Fatma altı yazdır Edirne'den geliyor, haziranda gelip eylülde dönüyor. Külahları o dolduruyor, kasaya o bakıyor, akşamüstü rüzgâr çıkınca şemsiyelerin altına kaçışan çocuklara bir top fazladan koyuyor. Şenol bunu altı yazdır görüyor ve hiçbir şey demiyor.

Bu sabah dedi. "Bu yaz kaç top fazladan verdin, hiç hesapladın mı?"

Fatma kepçeyi su kabına bırakıyor. "Altı yıldır görüyorsunuz. Şimdi mi aklınıza geldi?"

Şenol cevap vermiyor, bir şişe ayran alıp iskelenin ucuna oturuyor. Biraz sonra Fatma da geliyor.

"Her yaz sonu böyle oluyor," diyor Fatma. "Son hafta bir şeye takılıyorsunuz. Geçen yıl kepçeleri yıkayışıma takılmıştınız."

"Sen de her yaz son hafta sakızlının tarifini soruyorsun."

"Siz de her yaz seneye diyorsunuz."

Şenol izin belgesine doğru bakıyor. Cebinden dörde katlanmış bir kâğıt çıkarıp aralarına koyuyor: dövülmüş sakız, salep, keçi sütü, hepsi gramıyla. "Dün gece yazdım. Seneye gelip gelmeyeceğini de bugüne kadar sormadım."

Fatma kâğıdı önlüğünün cebine koyuyor. "Sormadınız, ben de söylemedim. Kızım ekimde doğuruyor. Haziranda belki gelemem."

Şenol denize bakıyor. Kalkıp sakızlı kabın kenarını kepçeyle sıyırıyor. "O zaman bu dört günde birine öğretelim," diyor. "Sen nasıl dolduruyorsan öyle."

Bu derste ne olacak

Mann'ın on iki görüşmeye bağlanan modelinde takvimin nasıl konduğuna, merkezi soruna ve terapinin bitişe doğru nasıl renk değiştirdiğine bakıyoruz. Ardından Vanderbilt'teki zaman sınırlı dinamik psikoterapiye ve onunla yapılan bir eğitim deneyinin şaşırtıcı sonucuna geçiyoruz. Usta katmanı sınırın kime uymadığını ve eleştirileri ele alıyor.

Sıfır noktası

Görüşme sayısının ya da bitişin baştan belirlendiği çalışma biçimini Terapi akademisi S02-P01-D08'de tanıttı; bitişi önceden bir tarihe bağlama hamlesi ve sonlandırma evresi M24-D09'da, bu hamlenin Rank'taki ilk biçimi M14-D02'de işlendi. Kısa terapinin tarihini M25-D01, odak seçimini M25-D02 kurdu.

Bu dersin ayrımı süre ile sınır arasında. Açık uçlu başlayıp on beş seansta biten bir terapi kısadır ama sınırlı sayılmaz; sonunu kimse baştan bilmiyordu. Zaman sınırlı terapide son seans ilk haftalarda bellidir ve bu bilgi her seansın içinde durur.

Mekanizma

Takvimdeki tarih

James Mann zaman sınırlı psikoterapiyi (time-limited psychotherapy) 1973'te Harvard University Press'ten çıkan kitabında tarif etti. Modelin sayısı sabittir: on iki seans. Sayı kadar önemli olan, danışan merkezi sorunu kabul eder etmez seans takviminin ve on ikinci seansın tarihinin ona açıkça söylenmesidir; tarih bir kez konduktan sonra değişmez.

Mann'ın gerekçesi, insanın zamanla ilişkisinin iki katmanlı olduğu fikrine dayanır.

Danışanın tarihi unutması, ondan önce kaçması ya da onu yokmuş gibi yaşaması merkezi soruna dair bilgi taşır. Freud tarihi tıkanmış bir tedavide çare olarak koymuştu (M24-D09); Mann onu en başa, henüz tıkanma yokken koyar.

Merkezi sorun

Mann'a göre terapist ilk görüşmelerde danışanın şikâyetini dinlerken onun altında yıllardır taşınan bir acıyı arar ve bunu danışana söylenebilecek tek bir ifadeye dönüştürür.

Malan'ın odağı (M25-D02) bir çatışmayı üçgendeki köşeleriyle adlandırır ve terapistin çalışma şemasıdır. Mann'ın merkezi sorunu ise danışanın kendi deneyimine yakın durur; kuram dili taşımaz ve danışana yüksek sesle söylenir. Mann 1984'te merkezi sorunun karşıaktarımı yönetmedeki rolüne ayrı bir yazı ayırdı.

Mann 1973 kitabının bir bölümünü temel ve evrensel çatışma durumlarına ayırır. Sonraki yazında bu durumlar çoğunlukla dört başlıkta özetlenir: bağımsızlık ile bağımlılık, etkinlik ile edilgenlik, yeterli ile azalmış benlik saygısı ve çözülmemiş ya da gecikmiş yas (M07-D04). Ortak paydayı Mann'ın 1991 tarihli el kitabı bölümü açıkça adlandırır: her önemli hayat değişikliği bir kayıp gibi yaşanır ve kısa çalışmaya uygunluk büyük ölçüde kayba katlanabilme kapasitesiyle tartılır. Sınırlı bir terapinin sonu bu kapasiteyi doğrudan sınar.

Bitişe doğru: üç dönem

Mann 1991'deki el kitabı bölümünde on iki seansın çoğu vakada öngörülebilir bir seyir izlediğini yazar. İlk üç dört seansta merkezi sorunu doğrulayan anılar akar ve olumlu aktarım belirginleşir; sonraki yazında bu döneme sık sık balayı denir. Altıncı seans dolaylarında, danışan kalan süreden hiç söz etmese de, umudun yerini ikirciklik alır; belirtinin kötüleştiği ya da hiçbir şeyin değişmediği yakınması gelir ve Mann bunu yaklaşan ayrılığın gölgesine bağlar. Danışan dokuzuncu ya da onuncu seansa kadar bitişe değinmezse terapist konuyu kendisi açar; son üç seansta ayrılığın kendisi konuşulur, öfke, üzüntü ve eski kayıpların yası açılabilir. Terapistin işi bu dönemlerin her birini merkezi soruna bağlamak ve tarihi korumaktır.

Mann'ın modeli tek merkezli küçük bir denemede sınandı.

Vanderbilt: döngü olarak örüntü

Vanderbilt'teki ekibin, Strupp ve Binder'in önderliğinde geliştirdiği zaman sınırlı dinamik psikoterapi (time-limited dynamic psychotherapy, TLDP) sorunu, danışanın ilişkilerinde dönüp duran ve terapistle de canlanan bir kişilerarası örüntü olarak düşünür. Terapist bir katılımcı gözlemci (M14-D07) olarak örüntüye kendisinin de çekildiğini fark eder ve bunu konuşmaya açar. Yaklaşım Wachtel'in döngüsel psikodinamiğine (M24-D04) ve Luborsky'nin ilişki teması yöntemine (CCRT, M07-D05) akrabadır.

Hanna Levenson 1995'te yayımlanan Time-Limited Dynamic Psychotherapy: A Guide to Clinical Practice kitabıyla modeli güncelledi. Levenson'un okumasında danışanın terapistle beklediğinden farklı bir ilişki yaşaması, yani deneyimsel öğrenme öne çıkar; yeni anlayış bu deneyimin üstüne kurulur.

Vanderbilt ekibi modeli bir eğitim deneyiyle de sınadı; sonuç el kitabıyla öğretmeye dair yaygın bir varsayımı sarstı.

Eşlik eden makaleye göre kendine düşmanca ve denetleyici davrandığını bildiren terapistler el kitabına teknik olarak en çok bağlı kalanlardı; ekibin bu tutumu kötü süreçle ilişkilendiren önceki çalışması M23-D06'da.

Usta katmanı

İki yaklaşımda da zaman sınırı bir müdahale gibi çalışır; sona yaklaştıkça yükselen ayrılık kaygısı çalışılacak malzemedir. Sınırın değeri kısalığında aranmaz, belli olmasındadır: on iki seans da yirmi seans da, son tarih baştan bilindikçe aynı mantıkla işler. De Geest ve Meganck 2019'da 28 çalışmayı gözden geçirip zaman sınırının sürece baskı bindirdiğini, iki yönlü sonuç doğurabilen bir beklenti etkisi yarattığını ve terapistleri daha yönlendirici kıldığını yazdı; onlara göre sınır nötr bir uygulama sayılamaz.

Kimin bu çerçeveye uygun olduğu sorusunda M25-D01'deki ölçütler yine işe yarar; ayrılığı yıkıcı bir terk ediliş olarak yaşayan, ağır kişilik örgütlenmesi taşıyan ya da süren bir kriz içindeki danışan için baştan konmuş bir bitiş riskli olabilir. Bu durumlar M26'nın konusudur.

Eleştirmenler on iki sayısını keyfî bulur; neden on ya da on altı olmadığını gösteren bir çalışma yoktur. Model seans sayısını kısmak isteyen sağlık sistemlerine ve sigortalara kolayca uyduğu için klinik bir tercih kurumsal bir tasarrufa dönüşebilir. Süreğen ve çok katmanlı sorunlarda tek bir merkezi sorun ve on iki seans yetersiz kalabilir.

Bir takvimi ilk seansta masaya koymanın cesareti de son seansı korumanın dayanıklılığı da kayıtlı seansların süpervizörle birlikte okunduğu bir eğitimde kazanılır; bu sayfa o eğitimin yalnız haritasını çizer.

Kanıtın sınırı

Mann'ın modelini sınayan randomize çalışma azdır ve Shefler'in denemesi onu yalnız beklemeyle kıyasladı; aynı terapinin tarihli ve tarihsiz biçimleri karşılaştırılmadıkça zaman sınırının kendi etkisi bilinmiyor. Balayı, hayal kırıklığı ve ayrılık dönemleri klinik gözlemden gelir ve sistemli biçimde ölçülmedi. Vanderbilt verileri terapist davranışında ve eğitimde bilgi verir; modelin etkililiği hakkında söyledikleri sınırlıdır. Pobuda'nın kontrolsüz çalışması belirli bir topluluğa ve tek bir kliniğe aittir, genellemesi zayıftır. Zaman algısı ve ayrılık deneyimi kültürle, aile yapısıyla ve sağlık sisteminin işleyişiyle değişir; ayrılığın geniş aile içinde farklı yaşandığı toplumlarda kesin bir bitiş tarihinin aynı işi görüp görmediği tartışmaya açık ve sınanmamış bir sorudur.

Kendin dene

Aklında kalsın

Zaman sınırlı terapinin ayırt edici yanı süresinin kısalığından çok sonunun baştan bilinmesidir; Mann'da son tarih ilk görüşmelerde takvime yazılır ve değişmez.

Mann sonsuzmuş gibi yaşanan istek zamanını takvimin zamanıyla karşılaştırır.

Merkezi sorun yıllardır taşınan acıyı, kökünü ve onunla baş etme yolunu danışanın duyabileceği bir dille adlandırır.

Vanderbilt modeli sorunu dört bileşenli bir döngü olarak formüle eder; Levenson yeni bir ilişki deneyimini öne aldı.

El kitabıyla eğitim terapistlerin tekniğini değiştirdi ama bazı ilişkisel nitelikleri bozdu; bağlılık ile yetkinlik aynı şey çıkmadı.

Sonraki derse köprü

Mann'da gerilimi takvim taşır: tarih bir kez konur ve terapist onu korur. Habib Davanloo gerilimin kaynağını takvimden seansın içine çekti; danışanın savunmalarına ısrarla yüklenerek (M24-D02) duyguyu daha ilk görüşmede yüzeye çıkarmayı amaçladı. Bu yöntemin adımlarını, savunmalara nasıl yaklaştığını ve denemelerde ne ölçüde sınandığını M25-D04, «Yoğun kısa süreli dinamik terapi», ele alıyor.