Destekleyici teknikler

Açılış sahnesi

Samsun'un Terme ilçesi, çarşının çaya yakın ucunda bir perde dükkânı. Su çekileli dört gün olmuş; duvarlarda diz hizasında kahverengi bir çizgi, kaldırımda ıslak tül topları, kapının önünde çamurlu bir dikiş makinesi.

Taner yirmi iki yıldır burada perde dikip satıyor. Gönül ilçenin esnaf odasında üye kayıtlarına bakıyor; sabahtan beri çarşıda zarar tespit formu dağıtıyor. Taner formu almıyor. "Hepsini çöpe atacağım," diyor, "kepengi de indiririm, olur biter."

Gönül ona hiçbir şeyin eskisi gibi olacağını söylemiyor. Formu tezgâhın kuru köşesine bırakıyor. "Tespit ekibi perşembe geliyor. Islak malı fotoğraflamadan atarsan zararını kanıtlayamazsın. Perşembeye kadar bir şey atma."

Taner üst raftaki naylona sarılı defterleri gösteriyor; su gelirken önce onları yukarı kaldırmış. Gönül defterlere bakıyor: "Veresiye defterin kuru. Çarşının yarısı bunu yapamadı."

Çıkarken kapıda duruyor. "Pazartesi kumaşçın arayıp eski borcu sorarsa ne diyeceksin?" Taner omuz silkiyor. Birlikte iki cümle kuruyorlar, Gönül onları formun arkasına yazıyor.

Akşamüstü Taner dükkânın önündeki tül topunu sıyırıp ipe asıyor.

Bu derste ne olacak

Gönül'ün yaptıklarını bir terapist de yapar; psikodinamik çerçevede onları ayıran, kime ve hangi anlayışla yapıldıklarıdır. Ders Freud'un 1918 Budapeşte konuşmasındaki alaşım benzetmesinden başlayıp destekleyici terapinin amaçlarına ve tekniklerine geçiyor: dürüst kalan güvence, gerçek bir başarıya bağlanan övgü, öğüt ve önceden prova, sınır koymak, terapistin geçici olarak üstlendiği ego işlevleri. Sonra bu çalışmanın kimde ilk tercih olduğu ve denemelerin ne gösterdiği geliyor.

Sıfır noktası

İfade edici-destekleyici yelpaze, ego gücü ve olumlama M24-D01'de tanımlandı; umut verme ilk görüşmenin bir öğesi olarak S02-P01-D04'te (Terapi), onaylama S02-P02-D03'te, psikoeğitim S02-P03-D09'da işlendi.

Freud, psikanalizin bir gün geniş halk kesimlerine de ulaşacağını öngördüğü 1918 konuşmasında bunun bedelini de yazar: o kitlesel uygulamada "das reine Gold der Analyse reichlich mit dem Kupfer der direkten Suggestion zu legieren" gerekecek, yani analizin saf altını doğrudan telkinin bakırıyla bolca karıştırılacaktır.

Mekanizma

Amaçlar: benlik saygısı, ego işlevleri, uyum

Winston ve arkadaşlarının, aşağıdaki kılavuzda da aktarılan tanımına göre destekleyici psikoterapi belirtileri doğrudan yollarla hafifletmeye ve benlik saygısını, ego işlevlerini, uyumsal becerileri korumaya, onarmaya ya da geliştirmeye çalışan bir ikili tedavidir. Bu çizginin temel kitapları Rockland'ın 1989 tarihli Supportive Therapy'si, Pinsker'in 1997 tarihli A Primer of Supportive Psychotherapy'si ve Winston, Rosenthal ve Pinsker'in 2004 tarihli Introduction to Supportive Psychotherapy'sidir. Ego işlevleri (M06-D01) burada somuttur: gerçeklik sınaması, dürtüyü erteleyebilmek, yargıda bulunmak, kaygıyı taşıyabilmek.

Destekleyici çalışmanın merkezindeki fikir, bir işlevin danışanda zayıfladığı dönemde terapistin onu geçici olarak taşıyabilmesidir.

Psikozun psikanalitik açıklama denemeleri M17-D06'da ve M08-D06'da; Nail'in odasında yapılan iş, o açıklamaları danışana yüklemeden gününü taşınabilir kılmaktır.

Güvence ve övgü: dürüst kalabildiği ölçüde

Güvence kaygıyı düşürmenin en eski ve en kolay bozulan yoludur. Boş güvence danışana korkusunun dinlenmeye değmediğini söyler; terapist geri alamayacağı bir söz verir.

Öğüt, önceden prova ve sınır

Destekleyici uçta terapist daha konuşkan ve etkindir. Dürüst bir öğüt, bir yeniden çerçeveleme (İlişki M17-D04) ya da yaklaşan bir zorluğun önceden yürünmesi danışana zemin verir; öğüdü ise terapist verir, sonucunu danışan yaşar.

Bulgular: destek ne kadar iş görüyor?

Destekleyici terapi araştırmada uzun yıllar kontrol koşulu olarak kullanıldı; asıl tedavinin onu geçmesi beklendi. Bu beklenti sık sık boşa çıktı. Bir örnek, Markowitz ve ekibinin 2005 tarihli distimi denemesi: 94 kişi on altı hafta boyunca kişilerarası terapi, kısa destekleyici psikoterapi, ilaç tedavisi ya da ilaç ile kişilerarası terapinin birleşimine atandı. Yanıt oranları ilaç içeren kollarda yüzde 58 ve 57, kişilerarası terapide yüzde 35, destekleyici terapide yüzde 31 oldu; yazarlar sınırlılıklar arasında kontrol koşulunun fazla "etkin" seçilmiş olabileceğini yazdı.

Usta katmanı

Destekleyici çalışma psikodinamik anlayışı söze dökmeden kullanır. Terapist hangi savunmanın danışanı ayakta tuttuğunu, hangisinin onu tükettiğini tartar; uyumlu olanı destekler, uyumsuz olanın etrafını nazikçe daraltır. Formülasyon (M22-D01, M22-D09) burada da yazılır; değişen, ne kadarının danışana söylendiğidir. Sakıncasız olumlu aktarım (M23-D01) yorumlanmaz, korunur: danışanın terapiste duyduğu güven bir süre çalışmanın taşıyıcı kirişidir. Bedeli de olabilir: terapistin her sözünü buyruk gibi alan danışanda bağımlılık büyür, olumsuz duygular görünmez kalır. Ağır kişilik sorunlarında destekleyici bir psikodinamik tedavinin aktarım odaklı yaklaşımla karşılaştırıldığı deneme M26-D03'e kaldı.

Yazında sık karışan bir ayrım var: Cuijpers ve ekibinin meta-analizi öğüt ve övgü vermeyen, dinleyip yansıtan yönlendirici olmayan desteğe bakar.

Güvencenin nerede dürüst kaldığını, bir öğüdün nerede dırdıra döndüğünü ve destekten keşfe ne zaman geçileceğini sezmek, kendi seanslarını bir süpervizörle düzenli olarak konuşan klinisyende zamanla gelişir; bu dersin verdiği, o konuşmada kullanılacak bir sözlüktür.

Kanıtın sınırı

Güvence, övgü, öğüt, öngörücü rehberlik ve sınır koyma ayrı ayrı sınanmadı; bilinen, onları paket olarak kullanan el kitaplı terapilerin sonuçlarıdır. Denemelerin büyük kısmı depresyon ve duygudurum sorunlarında yapıldı; ağır bedensel hastalık, yaşlılık ve psikoz sonrası dönem için öneriler büyük ölçüde klinik yazına dayanır. Destekleyici terapinin rakiplerine sık sık yetişmesi tartışmalıdır: ortak etkenlerin gücü mü, farkı yakalayamayan küçük örneklemler mi, ayrılamıyor. Kontrol koşulu olarak kullanılan sürümler çoğunlukla yönlendirici değil ve "destek" sözcüğü çalışmadan çalışmaya başka bir tedaviyi anlatıyor; bulguları birbirine genellemek bu yüzden sınırlı. Bu derste anılan denemelerin çoğu New York kliniklerinden geliyor; öğüdün, övgünün ve terapistin otoritesinin başka karşılandığı kültürlerde aynı tekniklerin nasıl çalıştığı bilinmiyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

Freud 1918'de kitlesel tedavide analizin telkinle alaşımlanacağını öngördü ve yine de katı analizi işin özü saydı.

Destekleyici psikodinamik terapi benlik saygısını, ego işlevlerini ve uyumu korumayı ya da onarmayı hedefler; bunu formülasyondan vazgeçmeden yapar.

Güvence yalnızca bilinene dayandığında, övgü danışanın kendi ölçüsüne bağlandığında, öğüt ise uyulup uyulmaması da konuşulabildiğinde destek olur.

Sınır koymak ve ego ödünç vermek, zayıflamış bir işlevi danışana geri verilmek üzere geçici olarak taşımaktır.

Denemelerde destekleyici terapi sık sık rakiplerine yetişti; ama tekniklerin tek tek katkısı bilinmiyor.

Sonraki derse köprü

Bu dersin vakalarında terapistler çoğu zaman danışanın duygusunu yatıştırmaya ya da taşınabilir kılmaya çalıştı; Asım'ın korkusu ancak kriz geçtikten sonra konuşulabildi. Psikodinamik geleneğin bir kolu ise tersini savunur: değişim, danışanın kaçındığı duyguyu seansın içinde tam olarak yaşamasıyla gelir. Duyguyu yatıştırmakla onu odaya çağırmak arasındaki bu gerilim, Duygulanımla çalışmak başlığını taşıyan M24-D06'nın çıkış noktası: duygunun seansta nasıl derinleştirildiği ve bunun sonuçla ilişkisine dair kayıtların ne söylediği.