Açıklığa kavuşturma ve yüzleştirme

Açılış sahnesi

Denizli'nin Bozkurt ilçesi, belediye binasının zemin katı. Kapının yanındaki camlı bölmenin üstünde "Beyaz Masa" yazıyor; içeride bir bilgisayar, bir dilekçe tepsisi, duvarda mahallelerin su kesinti çizelgesi.

Nurten bu masada dört yıldır vatandaşın şikâyetini dinliyor. Volkan elinde katlanmış bir faturayla giriyor ve oturmadan anlatmaya başlıyor: annesinin üst mahalledeki evinin su faturası on katı gelmiş, sayacı kimse okumamış, belki komşu bahçeyi sulamak için vanayı açmış, belki belediyenin hatası, zaten annesi de hep şikâyet ederdi bu sayaçtan.

Nurten faturayı alıyor ama hemen sisteme bakmıyor. "Sırayla gidelim," diyor. "Bu evde şu an kim oturuyor?"

"Kimse. Annem şubatta vefat etti."

"Başınız sağ olsun. Eve en son ne zaman girildi?"

Volkan bir an faturaya bakıyor. "Ben her hafta uğruyorum. Kontrol ediyorum yani."

Nurten tüketim dökümünü açıyor. Mart başından beri günde yüzlerce litre. "Şubattan bu yana çeşmeden ya da bir borudan sürekli akan bir su var gibi görünüyor," diyor. "Bunu iki ay boyunca görmemek zor. Her hafta uğradığınızı söylediniz; içeri girdiğinizde bir ses, bir ıslaklık fark etmediniz mi?"

Volkan gülüyor. Kısa, kuru bir gülüş. "Kapıya kadar gidiyorum," diyor. "Kilide bakıyorum, dönüyorum. İçeri girmedim. Cenazeden beri."

Nurten kalemi bırakıyor. Sonra bir ekip yönlendirme formu açıyor ve tesisat kontrolüne kimin eşlik edeceğini soruyor. Volkan "ben gelirim" diyor, sonra ekliyor: "Siz de olursanız."

Bu derste ne olacak

Açılıştaki konuşmada iki ayrı hamle var: önce dağınık bir anlatıyı sırayla toparlamak, sonra toparlanan anlatının içindeki çatlağı göstermek. Bibring'in 1954 listesinden başlayıp ikisinin psikodinamik terapideki yerini kuracağız: toparlarken neyin yüzeye çıktığını, gösterilen çatlağın danışanda neden bazen merak, bazen öfke uyandırdığını, kısa dinamik terapinin baskıya dayalı biçimini ve süreç araştırmasının bu anlık tepkiler hakkında ölçtüklerini.

Sıfır noktası

İki hamlenin genel tanımı Terapi akademisinde yapıldı: açıklığa kavuşturma S02-P03-D06'da, yüzleştirme ve onun sert biçimi S02-P03-D08'de. Kişiliği değerlendiren yapısal görüşmede yüzleştirmenin bir tanı aracı olarak nasıl kullanıldığı M22-D04'te gösterildi. Bu derste soru başka: dinamik bir terapinin içinde, aktarım ve direnç düşünülerek yapıldığında bu iki hamle ne iş görür ve ne zaman zarar verir?

Kabaca söylersek açıklığa kavuşturma danışanın söylediğinin içini doldurur; yüzleştirme ise danışanın söylediği iki şeyin ya da söylediği ile yaptığının yan yana durmadığını gösterir. İkisi de anlam önermez. Nurten "annenizin ölümüyle yüzleşmekten kaçınıyorsunuz" deseydi, bir neden önermiş ve yorumun alanına geçmiş olurdu.

Mekanizma

Bibring'in listesinde iki ayrı ilke

Edward Bibring 1954'te, psikanalizin dinamik psikoterapilerle ilişkisini tartıştığı makalesinde, bütün bu terapilerde iş gören beş temel ilkeyi ayırdı: telkin, boşaltım (abreaksiyon, M02-D04), manipülasyon, açıklığa kavuşturma ve yorum. Robert Knight beş yıl önce teknikleri destek ve ifade diye iki kümeye bölmüştü; Bibring'in listesi bu ikiliği daha ince bir sıraya çevirdi. Listede açıklığa kavuşturma ile yorumun ayrı ayrı yer alması bugün de kullanılan bir ayrımı başlattı: danışanın zaten bildiği ama dağınık tuttuğu şeyi netleştirmek, danışanın bilmediği bir anlamı önermekten ayrı bir iştir.

Açıklığa kavuşturmanın dinamik terapideki ek işi şudur: dağınıklık çoğu zaman rastgele değildir. Bir anlatının hangi noktasında bulanıklaştığı, hangi zamirin kimi örttüğü, hangi sahnenin "falan filan" diye geçiştirildiği, savunmanın nerede çalıştığını gösterir. Terapist toparlarken yalnızca bilgi toplamaz, direncin (M23-D09) yüzeyde bıraktığı izleri de görür.

Uyuşmazlığı göstermek

Yüzleştirmenin hedef aldığı çatlak birkaç yerde açılır: aynı anlatının iki parçası arasında, iki seansta söylenenler arasında, söz ile davranış arasında, söz ile bedenin ya da sesin gösterdiği arasında. Bu çatlakların genel sınıflaması iç uyuşmazlık adıyla Terapi'de yapıldı. Psikodinamik terapist bu çatlakları bir savunmanın görünür yüzü olarak okur; yüzleştirme, savunmayı danışanın gözü önüne getirmenin en yalın yoludur.

Doz, zamanlama ve saldırı gibi duyulan söz

Aynı yüzleştirme iki ayrı anda iki ayrı etki yaratır. Güvenin bu işin ön koşulu olduğu, ilişki kredisi kavramıyla Terapi'de söylendi; psikodinamik bakış buna bir şey ekler. Danışan yüzleştirmeyi bir saldırı gibi yaşadığında bu yalnızca bir teknik hata sayılmaz, aynı zamanda aktarım verisidir: terapistin cümlesi danışanın içindeki eleştirel bir figürün sesiyle duyulmuştur. Böyle bir anda ittifakta bir kopma (M23-D08) oluşur ve onarım, danışanın neyi duyduğunu birlikte incelemekten geçer.

Doz üç şeye göre ayarlanır: danışanın ego gücü (M24-D01), ittifakın o anki sağlamlığı ve uyuşmazlığın danışanın kendilik algısına ne kadar yakın durduğu. Bir alışkanlığa dair yüzleştirme hafif gelir; danışanın kendini dayandırdığı bir imgeyi sarsan yüzleştirme ağır.

Süreç araştırması bu hamlelerin anlık etkisini ölçmeye çalıştı. Joel Town ve arkadaşları kısa dinamik terapi kayıtlarında her terapist müdahalesinin hemen ardından danışanın duyguyu ne kadar yaşadığını kodladılar.

Baskı ve meydan okuma

Kısa dinamik terapilerin bir kolu yüzleştirmeyi çok daha ileri taşıdı. Habib Davanloo'nun geliştirdiği yoğun kısa dinamik terapide (Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy, ISTDP) terapist duygudan kaçan danışanı ısrarla duyguya geri çağırır ve kaçışın biçimlerini, belirsiz konuşmayı, konuyu değiştirmeyi, gülümsemeyi, edilgen uyumu tek tek adlandırıp onlara itiraz eder. Varsayım şu: direnç böyle zorlandığında terapiste yönelen karmaşık aktarım duyguları yükselir ve değişimi bu yükseliş taşır. Davanloo ve yöntemin ayrıntısı M25-D04'ün konusu; burada yalnızca klasik yüzleştirmeden farkına bakıyoruz.

Fark yalnızca şiddette yatmaz. Klasik yüzleştirmede terapist danışanın uyuşmazlıkla ne yapacağını bekler; ISTDP'de terapist bir yön seçmiştir ve danışanı o yönde tutar. Sert yüzleştirme üslubuyla karıştırılmaması için yöntemin savunucuları sürekli bir ittifak izlemi ve danışanın kaygı düzeyine göre ayar üzerinde durur; kaygısı bedeni dağıtacak ölçüye çıkan danışanda baskı bırakılır, önce kaygıyı düzenlemeye dönülür.

Usta katmanı

Kernberg'in çevresinde gelişen aktarım odaklı psikoterapide (Transference-Focused Psychotherapy, TFP) üç hamle bir dizi olarak düşünülür: önce açıklığa kavuşturma, ardından yüzleştirme, en son yorum. Yüzleştirmenin bu yöntemdeki özgül işi, danışanın aynı kişiye ya da terapiste yönelik birbirine zıt iki imgesini, bölünmüş tutulan iki benlik ve nesne temsilini aynı anda görünür kılmaktır. Yöntemin bütünü M26-D02'nin, denemeleri M26-D03'ün konusu.

İkinci tartışma, yüzleştirmenin bir yorum içerip içermediği üzerine. Bazı klinisyenler hangi uyuşmazlığın seçileceğine karar vermenin zaten örtük bir anlam önermek olduğunu söyler: Volkan'ın "her hafta uğruyorum" cümlesini gösterip başka bir cümlesini göstermemek bir seçimdir. Bu görüşe göre iki hamle arasındaki sınır terapistin aklında taşıdığına bağlıdır.

Bir uyuşmazlığın hangi sözcükle ve hangi saniyede söyleneceği bir metinden öğrenilmiyor; o ayar, süpervizörün dökümün başında durup "burada ne duydun" diye sorduğu saatlerde oturuyor.

Kanıtın sınırı

Bu iki hamle hakkında bilinenlerin çoğu klinik metinlerden geliyor. Town ve arkadaşlarının çalışması gibi her müdahaleyi tek tek eşleyen süreç araştırmaları seyrek, örneklemleri küçük ve büyük kısmı kısa dinamik terapi ekiplerinden çıkıyor; anlık duygu yaşantısının sonuca nasıl bağlandığını gösteren veri de dar. Aynı ekibin dört vakalık bir izleminde duygu yaşantısı yüksek seansların ittifakı güçlendirdiği görüldü, ama bu bulgu bir genellemeye taşınacak kadar tekrarlanmadı. ISTDP meta-analizi bir bütün olarak terapiyi sınadı; baskının mı yoksa ittifak izleminin mi işe yaradığını ayıramadı. Bibring'in listesi ve TFP'nin dizisi kuramsal düzenlemelerdir; hangi danışana hangi dozda yüzleştirme yapılacağını kurayla sınayan bir çalışmaya rastlanmıyor. Kültürel boyut da tartışmalı kalıyor: dolaylı konuşmanın nezaket sayıldığı bir ortamda bir çelişkiyi açıkça adlandırmanın nasıl duyulduğu, bu çalışmaların çoğunun yapıldığı ülkelerdeki gibi olmayabilir.

Kendin dene

Aklında kalsın

Açıklığa kavuşturma danışanın söylediğini sırayla ve somut olarak toparlar; çoğu zaman yeni bir ayrıntıyı tam da bu sırada yüzeye çıkarır.

Yüzleştirme danışanın kendi parçalarından iki tanesini yan yana koyar: iki cümle, söz ile davranış, söz ile beden. Anlamı terapist değil danışan kurar.

Bibring'in 1954 listesi netleştirmeyi yorumdan ayrı bir ilke olarak saydı; bu ayrım bugün de müdahale yelpazesinin temelinde duruyor.

Yüzleştirmenin dozu danışanın dayanıklılığına, ittifakın sağlamlığına ve uyuşmazlığın kendilik algısına yakınlığına göre ayarlanır. Saldırı gibi duyulan bir yüzleştirme aynı zamanda aktarım hakkında bilgi taşır.

ISTDP'nin baskıya dayalı biçimi süreç ve sonuç çalışmalarında umut verici görünüyor, ama bu verileri toplayanlar çoğunlukla yöntemin kendi eğiticileri.

Sonraki derse köprü

Nurten, Volkan'a annesinin ölümüyle ilgili hiçbir şey söylemedi; yalnızca iki cümlesini yan yana koydu. Kapıya kadar gidip içeri girmemenin ne anlama geldiğini söylemek başka bir hamle olurdu: anlam önermek. Yorum (M24-D03) bu adımı ele alıyor ve üç soruya bakacak: bir yorum neyi hedefler, ne zaman söylenirse duyulur ve ne kadarı bir seferde verilebilir?