İfade edici ve destekleyici yelpaze

Açılış sahnesi

Ezine'de, hükümet konağının arka sokağındaki bir binanın giriş katı. Kamu istihdam ofisinin ilçe masası burada; duvarda il genelindeki açık pozisyonların çıktısı, köşede bir sebil.

Hakan bu masada iş ve meslek danışmanı. Sevim, ilçedeki market şubesi kapanınca on dokuz yıllık reyon sorumluluğundan açıkta kaldı. Mart başında ilk kez geldiğinde formu kendisi dolduramadı; kalemi iki kez eline alıp bıraktı.

O gün Hakan formu kendisi doldurdu. İşsizlik ödeneğinin nasıl hesaplandığını anlattı, bir bardak su koydu ve yalnızca bir cümle söyledi: "On dokuz yıl kısa değil, sarsılmanız çok anlaşılır." Sevim'in eli titrerken başka bir şey sormadı.

Mayısın son haftası. Sevim karşısında oturuyor, sesi toparlanmış, saçını yaptırmış. Çanakkale'deki bir depodan çağırmışlar, gitmemiş.

"Yol uzun," diyor. "Sabah altıda servis."

Hakan dosyaya bakıyor. Nisanda Biga'daki bir zincir mağaza, mayıs başında Lapseki'deki bir toptancı. "Bu üçüncü," diyor. "Üçünde de yolu söylediniz. Yol mu uzun, yoksa başka bir şey mi var?"

Sevim'in yüzü kızarıyor. "Siz de mi beni tembel sanıyorsunuz?"

"Hayır. Üç kez aynı yerde durduğunuzu görüyorum, nedenini bilmiyorum."

Uzun bir sessizlik. Sonra Sevim annesinin geceleri yalnız kalamadığını, kardeşlerinin hiçbirinin bunu bilmediğini anlatıyor. Hakan bunu ilk kez duyuyor. Martta aynı cümleyi kursaydı Sevim'in o kapıdan bir daha girmeyeceğini düşünüyor.

Bu derste ne olacak

Terapistin sözlerini en keskininden en yumuşağına bir sıraya dizecek, her basamağı kısaca tanıtıp ayrıntısını modülün sonraki derslerine bırakacağız. Ardından terapistin hangi basamağı neye bakarak seçtiğini, aynı seansın içinde basamaklar arasında nasıl gidip geldiğini ve destekleyici ucun neden uzun süre küçümsendiğini işleyeceğiz. Kanıt bölümü destekleyici-ifade edici terapiyi sınayan denemelere bakacak.

Sıfır noktası

İki uçlu eksen klinik katmanın ilk dersinde (M21-D01) adını aldı: bir ucunda örtük olanı açığa çıkaran müdahaleler, öteki ucunda kişinin işlevini ve uyumlu savunmalarını güçlendirenler. Eksenin kendisi bir tedavi türü sayılmaz. Terapistin her cümlesi bu eksende bir yere düşer ve psikodinamik terapilerin çoğu tek bir uçta durmaz.

Açılıştaki iki an bu eksenin iki ayrı noktası. Martta Hakan bir duyguyu anlaşılır bulduğunu söyledi; mayısta bir örüntüyü gösterdi. İkincisi daha "derin" görünüyor, ama martta söylenseydi bir işe yaramayacaktı.

Mekanizma

Yedi basamak

Glen Gabbard, Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice adlı ders kitabının 2000 tarihli üçüncü baskısında müdahaleleri bu eksen üzerinde sıralar. İfade edici uçtan başlayarak sıra şöyle ilerler: yorum, yüzleştirme, açıklığa kavuşturma, ayrıntılandırmaya davet, empatik onaylama, öğüt ve övgü, olumlama. Kitabın sonraki baskıları araya iki basamak daha koyar: yorumla yüzleştirme arasına gözlem (observation), empatik onaylamayla öğüt ve övgü arasına psikoeğitim. Bu şemada ifade edici uçtakiler keşfetmeye ve örtük olanı açmaya, destekleyici uçtakiler ise daha kırılgan danışanların uyumlu savunmalarını güçlendirmeye hizmet eder.

Yorum, danışanın farkında olmadığı bir anlamı, bir nedeni ya da bir bağlantıyı söze döker; Strachey'nin aktarım yorumu M23-D02'de, yorumun genel tekniği M24-D03'te. Yüzleştirme danışanın görmezden geldiği bir şeyi önüne koyar: Hakan'ın "bu üçüncü" demesi buna yakındır. Açıklığa kavuşturma dağınık bir anlatıyı toparlar, belirsizi netleştirir. İkisinin genel tanımı için S02-P03-D06 ve S02-P03-D08 (Terapi); psikodinamik kullanımları M24-D02'de açılacak.

Empatik onaylama, danışanın duygusunun koşulları içinde anlaşılır olduğunu ona gösterir; genel bir müdahale olarak onaylama Terapi'de (S02-P02-D03) tanımlandı. Öğüt ve övgü terapistin doğrudan yön göstermesi ya da danışanın bir adımını takdir etmesidir; bunların ve psikoeğitimin (Terapi, S02-P03-D09) psikodinamik çerçevedeki yeri M24-D05'te işlenecek.

Seçim neye bakarak yapılır

Şemayı kullanan klinik metinlerde genel ilke şöyle konur: psikolojik zihinliliği yüksek ve kendini anlamaya istekli danışanla ifade edici vurgu, bu kapasiteleri daha sınırlı olan, ego gücü ve ruhsal yapısının bütünlüğü daha zayıf danışanla destekleyici vurgu. Psikolojik zihinlilik ve uygunluk ölçütlerinin genel tartışması M21-D04'te yapıldı.

Ego gücünün yanında başka ölçütler de teraziye girer. Nesne ilişkilerinin niteliği (M08-D02) yüksek olan danışanın yorumdan daha çok yararlandığını gösteren kanıt M21-D04'te; Høglend'in ekibinin denemelerinde ise aktarım çalışmasının yararının ilişki örüntüsüne ve ittifaka göre değiştiği görüldü (M23-D02). Kriz bu tartıyı geçici olarak değiştirir: dağılmış bir kişinin önce zemine ihtiyacı vardır. Kişinin değişmek için ne kadar istekli olduğu ve terapistle kurduğu çalışma ittifakı (M23-D07) da yelpazede ne kadar ileri gidilebileceğini belirler. Kriz kendine zarar düşüncesi taşıyorsa çerçeve bütünüyle değişir (M26-D06).

Aynı seansta gidip gelmek

Terapist yelpazede bir yere yerleşmez; danışanın o andaki durumuna göre seans içinde bile yer değiştirir. Aynı metinler, Wallerstein'ın Menninger izlemine dayanarak, dinamik terapilerin çoğunun uygulamada iki ucu birlikte kullandığını yazar. Bu yüzden yaklaşımın bir adı da destekleyici-ifade edici terapidir.

Destek neden "ikinci sınıf" sayıldı

Yirminci yüzyılın ortasında Amerikan psikanalizinde "gerçek" değişimin yorumla çözülen çatışmadan geldiği, desteğin ise yalnızca belirtileri örttüğü yaygın bir kanaatti. Destekleyici terapi, analize uygun görülmeyen hastalara verilen bir yedek sayılıyordu.

Menninger Vakfı'nın Psikoterapi Araştırma Projesi bu kanaati içeriden sarstı; projenin 1989 genel değerlendirmesi M21-D01'de kart oldu. Wallerstein'ın 1986'da yayımlanan Forty-Two Lives in Treatment adlı kitabı kırk iki hastanın tam klinik dökümünü verdi. Bu kitaba dayanan klinik özetler, destekleyici yaklaşımların da ifade edici olanlar kadar kalıcı ve kapsamlı iç değişimler üretebildiğini aktarır.

Luborsky'nin 1984 tarihli el kitabı yaklaşıma adını verdi ve onu çekirdek çatışmalı ilişki temasına bağladı (M22-D06). Bu el kitabı, iki ucu bilerek birleştiren bir terapinin kurayla sınanabilmesinin yolunu açtı.

Usta katmanı

Destekleyici ucun itibarı geri gelse de tartışma bitmedi. Bir görüşe göre destek aktarımı örter: terapist övdükçe ve yön gösterdikçe danışanın ona yönelttiği olumsuz duygular görünmez kalır. Kernberg'in çevresindeki ekip ağır kişilik sorunları için aktarımı merkeze alan yapılandırılmış bir yöntem geliştirdi (M26-D02) ve onu destekleyici bir psikodinamik tedaviyle karşılaştırdı; o denemelerin bulguları M26-D03'te tartışılacak.

İkinci tartışma terapistin kendisiyle ilgili. Destekleyici uca kaymak bazen danışanın ihtiyacından değil terapistin rahatsızlığından gelir: öfkeli bir danışanla yüzleşmek yerine övmek daha kolaydır. Karşıaktarımın genel tanımı Terapi'dedir (S02-P02-D07); burada önemli olan, yelpazedeki her kaymanın "kimin için?" sorusuyla sınanmasıdır.

Yelpazede nerede durulacağını adlandırmayı bir ders öğretebilir; o yeri seansın içinde, karşıdaki yüzün değiştiği anda seçmek ise süpervizyon altında biriken pratikle oturur.

Kanıtın sınırı

Destekleyici-ifade edici terapinin denemeleri bir bütün olarak terapiyi sınıyor; yelpazedeki tek tek basamakların hangisinin ne kadar katkı yaptığını söylemiyor. Bir seansta onaylamanın mı yoksa yorumun mu iyileştirdiğini ayırmak için müdahale düzeyinde kodlama gerekir ve bu tür süreç çalışmaları az sayıda ekipten geliyor. Seçim ölçütlerinin çoğu, ego gücü ve psikolojik zihinlilik dahil, klinik değerlendirmeye dayanıyor; Høglend'in denemeleri dışında hangi danışana hangi uçla başlanacağını kurayla sınayan çalışma çok az. Menninger bulgusu kırk iki hastaya, tek kuruma ve kurasız bir desene dayanıyor. Leichsenring ve Barber denemeleri Almanya ve ABD'de yapıldı; Barber'ın denemesinde sonucun cinsiyete ve azınlık durumuna göre değişmesi, yelpazede doğru yerin kültürden ve sınıftan bağımsız seçilemeyeceğini düşündürüyor, ama bu bulgu tekrarlanmadı.

Kendin dene

Aklında kalsın

Terapistin her sözü, bir anlam öneren yorumdan yalnızca orada olduğunu bildiren olumlamaya kadar uzanan sıranın bir yerine düşer.

Seçimde danışanın dayanıklılığı, ilişki geçmişi, içinde bulunduğu kriz, isteği ve terapistle bağı birlikte tartılır; tartı seans içinde bile değişebilir.

Destekleyici uç uzun süre bir yedek sayıldı. Menninger projesi ve sonraki denemeler destekle gelen değişimin de kalıcı ve ölçülebilir olabildiğini gösterdi; ama hangi basamağın ne kadar iş gördüğü hâlâ bilinmiyor.

Destekleyici uca her kayışın danışan için mi, terapistin kendi rahatı için mi yapıldığını sormak yelpazenin bir parçasıdır.

Sonraki derse köprü

Hakan'ın mayıstaki cümlesi, "Üçünde de yolu söylediniz", yelpazenin ifade edici yarısından bir örnekti. Yine de bu söz bir yorum sayılmaz: bir neden önermiyor, yalnızca görmezden gelineni önüne koyuyor. Dağınık bir anlatıyı toparlamak ile görülmeyeni göstermek birbirine yakın ama ayrı iki işlem; M24-D02, açıklığa kavuşturma ile yüzleştirmeyi örnekler üzerinden yan yana koyacak ve ikisinin danışanda nasıl farklı yankılandığını soracak.