Odadaki ilişkinin kanıtı

Açılış sahnesi

Sakarya'nın Akyazı ilçesinde, Adapazarı yoluna çıkan caddenin üstünde bir düğün salonu. Sezonun son düğünü geçen cumartesi yapıldı; sandalyeler istiflenmiş, avizelerin tozu alınıyor. Melek salonu on iki yıldır işletiyor; Kadir üç yıldır rezervasyonlara bakıyor ve her düğünden bir hafta sonra aileyi arayıp tek bir soru soruyor: bir ile beş arasında, gece nasıl geçti?

Melek defteri ilk kez açıyor. "Bunlara ne gerek var," diyor. "Herkes kapıda sarılıp gidiyor."

Kadir parmağını sayfanın kenarına koyuyor. Gelin ve damadın verdiği puanlar neredeyse hep beş. Gelinin annesinin verdiği puanlar mayıstan beri dörde, son iki düğünde üçe inmiş. Aynı mayıs ayında mutfak yeni bir aşçıyla çalışmaya başlamıştı.

"Nedenini sordun mu?"

"Sordum. 'İyiydi, iyiydi' diyorlar. Sonra kapatıyorlar."

Melek sayfayı çeviriyor. Tavsiyeyle gelen rezervasyonlar da azalmış; geçen yıl on dokuz, bu yıl on bir. Ama o yıl ilçede yeni bir salon açılmıştı.

"Sayı bana nereye bakacağımı söylüyor," diyor Melek. "Ne olduğunu söylemiyor." Defteri kapatıp telefonu alıyor ve son düğünün annesini arıyor. Bu kez puan sormuyor.

Bu derste ne olacak

Modülün dokuz dersi aktarımı, karşıaktarımı ve ittifakı odanın içinden, terapistin gözünden anlattı. Bu ders aynı üç kavrama araştırmacının defterinden bakıyor. Her biri için sırayla şunu soracağız: ne ölçüldü, kim puanladı, sonuçla bağ nasıl kuruldu ve ölçüm kavramın neresinde kısa kaldı? Sonunda parçaları tek bir haritada birleştireceğiz.

Sıfır noktası

Seansların içinde ne olduğunu inceleyen araştırmanın adı M20-D02'de konmuştu. Buradaki çalışmaların çoğu seansta olan bir şeyi (bir yorum, bir duygu, bir puan) tedavinin sonundaki değişimle ilişkilendirir. Bir değişkenin etkiyi kimde değiştirdiği ile etkinin hangi yoldan geçtiği arasındaki fark Terapi Akademisi'nin süreç araştırmaları dersinde (S11-P01-D06) kuruldu; burada o iki soruyu psikanalizin kavramlarına uygulayacağız.

Bu türün temel zorluğu şudur: aktarım, karşıaktarım ve ittifak doğrudan görülmez. Araştırmacı her birinin yerine görünür bir iz koyar ve izi ölçer. Ölçülen iz ile kavram arasındaki mesafe, bu dersin bütün bulgularının ortak sınırıdır.

Mekanizma

Aktarımın vekilleri

Aktarımı ölçmenin ilk ciddi denemesi Philadelphia'dan geldi. Lester Luborsky ve ekibi seans dökümlerinde danışanın başka insanlarla ve terapistle ilgili anlattığı kısa ilişki öykülerini topladı; tekrar eden istek, ötekinin tepkisi ve kişinin kendi tepkisi örüntüsüne Çekirdek Çatışmalı İlişki Teması (CCRT) dendi. Terim M07-D05'te tanımlandı, yöntemin kendisi M22-D06'da anlatıldı. CCRT aktarımın bir vekilidir. Aktarımın kendisi bir duygudur, bir beklentidir, çoğu kez danışanın farkında olmadığı bir sahnelemedir; döküme yansıyan ise onun anlatılmış hâlidir.

Yorum isabeti kavramı (M22-D01) bu programdan çıktı. Crits-Christoph, Cooper ve Luborsky 1988'de terapistin yorumları hastanın teması ile ne kadar örtüşürse sonucun o kadar iyi olduğunu bildirdi. Aktarım yorumunun dozu ise başka bir hikâye anlatır. Kanada'da Piper ekibi ile Philadelphia'da Connolly ve arkadaşları terapistlerin kendi seçtiği yorum oranlarını ölçtü ve yüksek oranın bazı hastalarda kötü sonuçla birlikte gittiğini buldu (iki kart M23-D02'de). Oslo'daki Høglend ekibi soruyu deneye taşıdı: aynı terapistler hastaları rastgele, aktarım yorumu olan ve olmayan bir yıllık terapiye aldı (M08-D02). Ortalama fark çıkmadı; yarar uzun süredir zayıf nesne ilişkileri olan hastalarda yoğunlaştı.

Aynı denemenin sonraki bir çözümlemesi, ilişkiye yönelik kuramın en eski iddiasını sınadı: aktarım yorumu içgörüyü artırır, içgörü de değişimi taşır.

Karşıaktarımın ölçüsü

Karşıaktarım aktarımdan da zor ölçülür, çünkü onu en iyi bilen kişi, terapist, onu görmemeye en yatkın kişidir. Van Wagoner ve arkadaşları 1991'de deneyimli terapistlere, seçkin saydıkları bir meslektaşlarını iyi yönetime yaradığı varsayılan beş nitelikte puanlattı; Hayes ve Gelso çizgisi bu nitelikleri Karşıaktarım Etkenleri Envanteri'ne dönüştürdü (ikisi de M23-D05'te). Hayes'in ekibinin 2018'de yayımlanan meta-analizi tepkilerin sonuçla küçük ve ters, başarılı yönetimin ise daha güçlü ve olumlu ilişkili olduğunu topladı (M23-D04). Westra ekibi terapistin erken duygularını sonraki dirençle ilişkilendirdi (M23-D09). Henry, Schacht ve Strupp'un 1990 çalışması ise terapistin örtük düşmanlığını kayıttan kodladı ve danışanın kendini suçlayan sözleriyle birlikte arttığını gördü (M23-D06).

Tabloya bakınca bir boşluk göze çarpar: karşıaktarımı danışanın gözünden ölçen çalışma çok az. Danışanın terapistin bir duygusunu sezip sezmediği çoğunlukla sorulmamış. Delgadillo, Saxon ve Barkham'ın tükenmişlik bulgusu (M23-D05) bu yüzden önemlidir: terapistin kendi bildirimini danışanın sonucuna bağlayan nadir bir köprüdür.

İttifakın ölçüsü

Üç kavram içinde en çok ölçülen ittifaktır, çünkü danışana doğrudan sorulabilir. M14-D03'te kart olan Flückiger meta-analizi, yaklaşım ve ölçüm aracından bağımsız orta büyüklükte bir bağ topladı; aynı ekibin 2020 çözümlemesi ilk seanslarda ittifak ile belirtilerin birbirini karşılıklı olarak beslediğini gösterdi (M23-D07). Zilcha-Mano ve arkadaşları ittifakın bir kısmının danışanın terapiye getirdiği eğilim, bir kısmının terapi içinde değişen durum olduğunu ayırdı. Kopma ve onarım çalışmaları ise ittifakın ortalamasından çok iniş çıkışlarına baktı; kopma terapistin gözünden kaçmadığında, sonraki seansta belirtilere yansıyan olumsuz etkisi kayboluyordu (M23-D08).

Bu tür bulgular bir görev gücünde bir araya getirildi.

Teknik ne kadar açıklıyor?

İlişki öğeleri sonuçla bağ kurarken teknik yetkinliğin bulguları beklenenden zayıf çıktı. Terapistin yönteme bağlılığı ile yetkinliğinin sonuçla ilişkisini toplayan bir meta-analiz, ikisinde de ortalama bir bağ bulamadı.

Bu sonuç tekniğin önemsiz olduğu anlamına gelmez. M21-D06'da Stiles'ın adını verdiği yanıtlayıcılık bunun bir açıklamasını verir: iyi bir terapist bir müdahaleyi danışanın ihtiyaç duyduğu kadar kullanır. Zorlanan danışanla daha çok yorum yapılırsa yorumun sıklığı kötü sonuçla birlikte görünür. Piper'ın verisinde zayıf ittifak karşısında yoruma yüklenen terapistler bunun klinik bir örneğiydi.

Usta katmanı

Parçalar bir araya geldiğinde sade bir kural çıkmaz; birbirine bağlı üç değişkenden oluşan bir harita çıkar. Høglend ekibinin üçlü etkileşimi (M23-D02) bunun en net örneğidir: aktarım yorumunun yararı danışanın nesne ilişkilerine ve ittifakın gücüne birlikte bağlıydı. Johansson'ın çözümlemesi bu yararın içgörü üzerinden geldiğini ekledi. Karşıaktarım yönetimi bu haritada terapistin dozu ayarlama becerisinin bir parçası gibi durur; kopmayı fark eden terapist, ittifakın düşüşünü sonuca yansımadan karşılayabiliyor.

Bu harita bir kullanım kılavuzu gibi okunmamalı. Bulgular grup ortalamalarıdır; karşıdaki danışan hangi gruba düştüğünü bildirmez. Klinisyenin işi, bulguyu bir olasılık olarak aklında tutup kendi danışanında sınamaktır. Seans çıkışında doldurulan kısa ölçekler bu sınamanın bir aracıdır; rutin izlemenin sonuca katkısı M22-D10'da kart oldu. Bir ölçeği seansa sokmanın zamanlaması ve dili, kayıtları birlikte okuyan bir süpervizörün yanında öğrenilir; bu sayfa yalnız haritayı çizer.

Kanıtın sınırı

Bu derste toplanan ilişkilerin neredeyse hepsi bağıntısaldır. İttifak ile sonucun birlikte yükselmesi ittifakın iyileştirdiğini gösterebileceği gibi, iyileşen danışanın terapistine daha sıcak bakmasını da gösterebilir; ters nedensellik (Terapi, S00-P02-D03) her kartın yanında durur. Flückiger ekibinin karşılıklı etki bulgusu bu iki yönün aynı anda işlediğini düşündürüyor. Puanlayıcı farkı da bir sınırdır: aynı seans için danışan, terapist ve gözlemci farklı puan verir ve hangisinin sonuçla bağ kurduğu çalışmadan çalışmaya değişir. Terapist etkisi de öyle: aynı terapistin danışanları birbirine benzer ve bu, bulguları tek tek danışan düzeyinde okuyan çözümlemeleri yanıltabilir.

Aktarım doğrudan ölçülemiyor; CCRT ve yorum oranı gibi vekillerle yaklaşılıyor ve vekil ile kavram arasındaki mesafe tartışmalı kalıyor. Aktarım yorumuna dair deneysel kanıtın büyük kısmı Oslo'daki bir denemeye ve onun ikincil çözümlemelerine dayanıyor; Philadelphia ve Kanada'daki ekiplerle birlikte bu alan bir avuç araştırma grubunun ürünü ve yöntemleri geliştirenler aynı zamanda sınayanlar. Karşıaktarım ölçümleri büyük ölçüde terapistin ya da meslektaşın bildirimine dayanıyor; danışanın sesi zayıf. Örneklemlerin çoğu birkaç zengin ülkenin üniversite kliniklerinden; ilişki öğelerinin başka kültürlerde, kamu kurumlarında ya da ücretsiz hizmetlerde aynı biçimde işleyip işlemediği bilinmiyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

Aktarım, karşıaktarım ve ittifak doğrudan görülmez; araştırma her birine bir vekil koyar ve bulgular ancak bu vekil kadar sağlamdır.

Aktarım yorumunun yararı danışana göre değişir: zayıf nesne ilişkileri olan danışanlarda ılımlı yorum yarar sağlamış, Johansson'ın çözümlemesinde bu yarar içgörü üzerinden gelmiştir; olgun ilişkili danışanlarda yoğun yorum işi ağırlaştırabilir.

Karşıaktarımı iyi yönetmek sonuçla bağıntılıdır, ancak ölçümler çoğunlukla terapistin kendi gözünden ya da meslektaşından gelir.

İttifak en çok ölçülen ve sonuçla en tutarlı bağ kuran ilişki öğesidir; puan, değişim ölçüsüyle ve seanstaki gözlemle birlikte okunduğunda anlam kazanır.

Bulgular bağıntısal, puanlayıcıya duyarlı ve birkaç ekibin ürünüdür; klinisyen onları kural olarak taşımaz, kendi danışanında sınanacak bir olasılık olarak taşır.

Sonraki derse köprü

Bu dersin en sağlam bulgusu, aynı müdahalenin bir danışana yarayıp ötekini zorlayabildiğiydi. Öyleyse terapistin çantasında yorumdan başka, kimi daha yumuşak kimi daha keskin araçlar da bulunmalı. M24-D01 bu araçları ifade edici uçtan destekleyici uca bir yelpazede sıralıyor ve seçimin neye göre yapılacağını soruyor.