Direnç

Açılış sahnesi

Kütahya'nın Gediz ilçesinde, eski belediye binasının karşısında bir taksi durağı. Camlı kulübede bir soba, masada telsiz. Bülent durağı otuz sekiz yıl önce iki arabayla kurdu; bugün yedi araba çalışıyor. Şükran on beş yıldır telsizin başında; hangi şoförün hangi köy yolunu bildiğini Bülent'ten iyi biliyor.

Bülent iki yıldır emekli olacağını söylüyor. Durağı şoförlerin kuracağı bir ortaklığa devretmek için kâğıtlar hazırlandı. Avukat geçen bahar ve bu yaz imzaya çağırdı. İlk seferinde Bülent'in gözlükleri evde kaldı. İkincisinde şoförlerden birinin sigortası eksik çıktı, "o düzelsin, sonra" dedi. Sigorta bir haftada düzeldi; imza gene atılmadı.

Bugün avukatın kâtibi dosyayı kulübeye bırakıp gitti. Bülent dosyayı masanın köşesine itiyor. "Kış gelmeden olmaz bu iş," diyor. "Kar yağınca köy yollarını bunlar bilmez."

Şükran telsizin sesini kısıyor. "Kâğıtları imzalayınca sabah yedide nereye gideceksin, Bülent Abi?"

Bülent cevap vermiyor. Sobanın kapağını açıp içine bakıyor. Sonra kendi kendine konuşur gibi, "Evde oturan adam olmayacağım," diyor. "Babam emekli olduğu kış öldü."

Şükran dosyaya dokunmuyor. Kendi çayını koyarken Bülent'e de koyuyor.

Bu derste ne olacak

Önceki ders uzaklaşmayı iki kişinin arasında okudu. Burada aynı geri çekilişin öteki kaynağına, kişinin kendi iç dengesine bakıyoruz: Freud'un dirence verdiği ad, 1926'da yaptığı beşli sınıflama ve bu sınıflamadan çıkan teknik. Sonra direnci önce yüzeyde arayan ego psikolojisi çizgisini, onu iki kişinin ürünü sayan ilişkisel okumayı ve terapistin kendi direncini ele alacağız. Son durak, aynı olguya başka bir ad veren motivasyonel görüşme.

Sıfır noktası

Direncin ekoller üstü tanımı psikanalitik yaklaşımları tanıtan Terapi dersinde (S05-P01-D01) hazır. Psikanalizde kavramın tarihi daha eskidir. Freud 1890'larda hastalarını hipnozsuz hatırlamaya zorladığında, bir anıya yaklaştıkça karşı koyuşun arttığını gördü ve onu aranan malzemenin yakınlığına dair bir işaret saydı (M02-D05). Temel kural da direnci görünür kılar: aklına geleni söylemeye çalışan hasta, nerede söyleyemediğini de gösterir.

Klinik soru buradan doğar: danışan bir şeyi kaçırıyorsa terapist kaçırılanın peşine mi düşer, kaçırma işinin kendisine mi bakar?

Mekanizma

Freud'un beş direnci

Freud direnci önce benin bastırmayı sürdürme çabası olarak düşündü. 1926'da kaygı üzerine kitabına eklediği notlarda bunun yetmediğini yazdı: hasta direncini bırakmaya karar verdikten sonra bile bastırılmış olan geri gelmiyordu. Dirençleri kaynaklarına göre ayırdı. Benden üçü doğuyordu: bastırma direnci, aktarım direnci ve hastalık kazancından gelen direnç. Dördüncüsü it'ten gelen yineleme zorlantısının çekimiydi; çalışıp işleme (M07-D05) bu yüzden gerekiyordu. Beşincisi üstbenliğinkiydi; suçluluktan ya da cezalandırılma ihtiyacından doğuyor, her başarıya ve iyileşmeye karşı çıkıyordu. Freud bu sonuncuyu "der zuletzt erkannte, dunkelste, aber nicht immer schwächste" diye niteler: en son tanınan, en karanlık, ama her zaman en zayıf olmayan. Olumsuz terapötik tepki (M06-D02) bu beşinci direncin klinikteki görünüşüdür.

Önce yüzey: ego psikolojisinin tekniği

1926 notlarının teknikteki sonuçlarını ego psikolojisi çıkardı. Reich 1933'te direncin hastanın konuşma ve ilişki kurma biçimine yerleşebildiğini savunmuştu; karakter direnci (M14-D04) ona göre en bilince yakın katmandan yorumlanmalıydı. Ralph Greenson 1967'de yayımladığı teknik kitabının direnç bölümünde bu ilkeyi bir sıraya bağladı: terapist içeriği yorumlamadan önce direnci, derindeki dürtüyü yorumlamadan önce danışanın o an gözleyebildiği savunmayı ele alır. Yüzeyden derine ilkesi (M22-D05) bu çizgiyi özetler.

Paul Gray 1982'de, egonun savunma işleyişine dair bilginin tekniğe tutarlı biçimde yansımadığını savundu ve bu gecikmeyi analistlerin kendi direncine bağlayarak «gelişimsel gecikme» diye adlandırdı; sonraki yazılarında dikkati danışanın sözlerinin bir duyguya yaklaşınca yön değiştirdiği noktalara çevirdi. Fred Busch 1995 tarihli kitabında benin işleyişini tekniğin merkezine aldı ve yorumun danışanın o an kendi zihninde görebileceği bir şeye dayanması gerektiğini savundu.

Direncin iki ortağı

İlişkisel dönüş (M19-D01) direnci tek kişilik bir olgu olmaktan çıkardı: danışanın karşı koyuşu terapistin o anki tutumuna da bir yanıt olabilir. "Danışan dirençli" cümlesi bu okumada eksiktir; terapistin neyi zorladığı, hangi konuya kendisinin de yaklaşmadığı sorulur. Karşıaktarımın yönetimi (M23-D05) direncin bu ikinci yarısını görmenin yoludur.

Kaygı için bilişsel davranışçı terapi gören 40 terapist-danışan çiftinde terapistlerin seans sonrası direnç puanları gözlemcilerinkiyle makul ölçüde örtüştü, ama yalnız gözlemci puanları ittifak, ev ödevi ve tedavi sonu kaygıyla tutarlı biçimde ilişkiliydi (Hara ve ark., 2015). Terapist odadaki direnci sandığından az görüyor olabilir.

Motivasyonel görüşmenin dili

Motivasyonel görüşmenin kurucuları kitaplarının 2013'te yayımlanan üçüncü baskısında direnç kavramını iki parçaya ayırdı. Biri danışanın kendi ağzından gelen, değişmemek yönündeki sözlerdir; adı sürdürme konuşmasıdır (Terapi, S10-P01-D02). Öteki konuşmanın içeriğinde değil, ilişkide yaşanır.

Psikodinamik teknik bu ayrımla direnci danışanın kusuru saymamakta ve terapistin onu artırabildiğini kabul etmekte buluşur. Ayrılık direncin anlamına dair beklentidedir: motivasyonel görüşme kararsızlığı yansıtır, özerkliği vurgular ve değişim konuşmasını güçlendirmeyi hedefler; psikodinamik terapist direncin neyi koruduğunu anlamak ister. Uyumsuzluk kopmaya (M23-D08) çok yakındır; aktarım direnci ikisinin altındaki eski örüntüyü adlandırabilir.

Yönlendiriciliği danışanın direnç düzeyine uydurmanın sonuca etkisini toplayan meta-analiz İlişki M22-D04'te kart oldu ve aynı yöne bakıyor.

Usta katmanı

Direnç kolay bir açıklama olmaya yatkındır. Tedavi ilerlemediğinde "danışan dirençli" demek, formülasyonu sınamaktan ve yöntemin danışana uymadığını kabul etmekten daha az zahmetlidir. Yanlışlanabilirlik tartışmasında (M20-D01) anılan itiraz da buraya değer: danışan yorumu kabul ederse yorum doğrulanmış, reddederse direnç kanıtlanmış sayılabilir. Klinik yanıt, yorumun ardından gelen malzemeye bakmaktır; kabul ya da ret tek başına bir şey söylemez.

Kültürel bağlam da direncin görünüşünü değiştirir. Büyüğe karşı çıkmanın ayıp sayıldığı bir terbiyeyle yetişen biri direncini gülümseyen kabullerle ve sessiz iptallerle gösterebilir. Terapistin kültürü de neyi direnç sayacağını belirler: dakikliğe büyük değer veren biri için beş dakikalık gecikme bir işaret, başka bir ritimle yaşayan danışan için olağan bir geliştir.

Hangi direncin o hafta adlandırılacağına, hangisinin bekleyeceğine dair yargı bir kitaptan çıkarılamaz; süpervizörün, terapistin kaçırdığı anı kendisine geri gösterdiği haftalarda yavaş yavaş oluşur.

Kanıtın sınırı

Direnç üzerine ölçümlü araştırmanın büyük kısmı bilişsel davranışçı terapiden ve motivasyonel görüşme çevresinden geliyor. Bu çalışmalarda direnç gözlenebilir bir davranış olarak tanımlanıyor: terapistin önerdiği yöne karşı çıkmak, söz kesmek, konuyu değiştirmek. Psikanalizin anlattığı direncin bir kısmı ise kişinin farkında olmadığı bir iç işleyiştir ve bu iki tanımın aynı olguyu ölçtüğü tartışmalıdır. Freud'un beşli sınıflaması klinik bir düzenlemedir; türlerin birbirinden ayırt edilebildiğini ya da her birinin farklı bir müdahale gerektirdiğini gösteren sistemli bir çalışma yoktur. Greenson, Gray ve Busch'un önerileri vaka anlatılarına ve uzman deneyimine dayanır; yüzeyden derine sırasının sonucu iyileştirdiğini doğrudan sınayan çalışma azdır. Örneklemler küçüktür, çoğu Kuzey Amerika'da tek bir tanı grubunda toplandı ve bulguların başka kültürlere ya da uzun süreli psikanalitik tedaviye ne ölçüde taşınabileceği bilinmiyor. Terapist duygusu ile direnç arasındaki ilişkide nedenin yönü de belirsiz kalıyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

Freud 1926'da dirençleri beş türe ayırdı ve onları benden, it'ten ve üstbenlikten gelen kaynaklara bağladı; olumsuz terapötik tepki bu türlerin en geç tanınanıyla ilişkilidir.

Ego psikolojisi çizgisi direnci önce yüzeyde, danışanın o an görebildiği yerde ele almayı önerdi; Gray'in yakın süreç izlemesi dikkati akışın yön değiştirdiği ana çevirir.

İlişkisel okumada direnç iki kişinin ürünüdür; "dirençli danışan" etiketi çoğu zaman terapistin kendi payını gizler.

Motivasyonel görüşme direnci sürdürme konuşmasına ve uyumsuzluğa ayırdı; karşı çıkma anında destekleyici yanıt daha iyi sonuçla ilişkili bulundu.

Sonraki derse köprü

Bu modülde aktarım, karşıaktarım, ittifak, kopma ve direnç çoğunlukla klinik gözlem üzerinden anlatıldı; aralardaki kartlar her kavramın arkasındaki ölçüme dair dağınık bir resim verdi. M23-D10 bu dağınık resmi toplayacak: odadaki ilişkinin kanıtı ne söylüyor, aktarım yorumlarının, karşıaktarımın yönetiminin ve ittifakın sonuçla bağı süreç araştırmalarında nasıl ölçüldü ve ölçüm nerede kavramın gerisinde kaldı?